UniversitUniversitàà degli Studi di Roma degli Studi di Roma ““SapienzaSapienza””I FacoltI Facoltàà di Medicina e Chirurgia di Medicina e Chirurgia

Scienze Infermieristiche Scienze Infermieristiche

AA 2009-2010

Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare: cardiovascolare: ruolo dei lipidi ruolo dei lipidi

nellnell’’aterosclerosiaterosclerosi

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Un parametro può essere considerato Un parametro può essere considerato ““ fattore di rischiofattore di rischio”” quando quando risponde ai seguenti criteri :risponde ai seguenti criteri :

Rischio biologico (attivitRischio biologico (attivitàà biologica)biologica)

Associazione fattore di rischio Associazione fattore di rischio ↔↔ malattiamalattia

Idonea sequenza cronologica : preesistenza rischio Idonea sequenza cronologica : preesistenza rischio →→eventoevento

Rischio proporzionato alla grandezza del parametroRischio proporzionato alla grandezza del parametro

Riduzione degli eventi clinici con la riduzione del fattore di Riduzione degli eventi clinici con la riduzione del fattore di rischiorischio

Qualunque elemento che possa favorire lo sviluppo e il progredire di una malattia,

FATTORI DI RISCHIO CV: MAGGIORIFATTORI DI RISCHIO CV: MAGGIORI

EtEtàà processo lento con inizio intorno ai 40 a.,(acceleratprocesso lento con inizio intorno ai 40 a.,(accelerato o dalla presenza di altri fattori di rischiodalla presenza di altri fattori di rischio))

Sesso prevalenza sesso maschileSesso prevalenza sesso maschile

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa

IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

HDLHDL--colesterolocolesterolo

Livelli elevati di fibrinogenoLivelli elevati di fibrinogeno

Diabete mellitoDiabete mellito

Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

FATTORI DI RISCHIO CV : MINORIFATTORI DI RISCHIO CV : MINORI

SovrappesoSovrappeso ed obesited obesitààInattivitInattivitàà fisicafisicaTrigliceridemiaTrigliceridemiaStoria familiare di CHD prematura e geni di suscettibilitStoria familiare di CHD prematura e geni di suscettibilitààFattori Fattori psicosocialipsicosociali e comportamentalie comportamentaliCaratteristiche etniche (trascurabili)Caratteristiche etniche (trascurabili)

FATTORI DI RISCHIO CV : EMERGENTIFATTORI DI RISCHIO CV : EMERGENTI

LipoproteinaLipoproteina (a)(a)InsulinemiaInsulinemiaLDL piccole e denseLDL piccole e denseIDL e IDL e RemnantsRemnantsLDL ossidateLDL ossidateFattori Fattori protromboticiprotrombotici e coagulativie coagulativiFattori infiammatoriFattori infiammatoriFattori infettiviFattori infettiviOmocisteinaOmocisteinaMicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Richiamo di fisiopatologia: ATEROSCLEROSI

CORONARICA e LIPIDI

Anatomicamente, la lesione caratteristica Anatomicamente, la lesione caratteristica dell'dell'aterosclerosiaterosclerosi èè l'l'ateromaateroma o placca o placca ateroscleroticaaterosclerotica, , ossia un ispessimento dell'intima (lo strato piossia un ispessimento dell'intima (lo strato piùù interno interno delle arterie, che delle arterie, che èè rivestito dall'endotelio ed rivestito dall'endotelio ed èè in in diretto contatto con il sangue) delle arterie dovuto diretto contatto con il sangue) delle arterie dovuto principalmente principalmente all'accumulo di materiale lipidico all'accumulo di materiale lipidico (grasso) e a proliferazione del (grasso) e a proliferazione del tessuto connettivotessuto connettivoPlacca modifica la struttura dellPlacca modifica la struttura dell’’ intima della parete intima della parete arteriosa rendendola arteriosa rendendola degeneratadegenerata ed ispessitaed ispessita

Fisiopatologia della Placca AteromasicaAteroma: la genesi e lo sviluppo

Fisiopatologia della Placca AteromasicaAteroma: la genesi e lo sviluppo

In particolari condizioni In particolari condizioni (ipertensione, fumo, (ipertensione, fumo, stress, diabete) si assiste stress, diabete) si assiste allall’’ossidazione delle ossidazione delle LDLLDL che penetrano che penetrano attraverso lattraverso l’’endotelioendotelio

MonocitaMonocita, , macrofagomacrofago, , cellula schiumosacellula schiumosa

le LDL ossidate mediano le LDL ossidate mediano una una risposta di tipo risposta di tipo infiammatorioinfiammatorio da parte da parte delldell’’endotelioendotelio

stria lipidicastria lipidicamigrazione delle migrazione delle cellule muscolari cellule muscolari

lesione fibroadiposa lesione fibroadiposa (fibroateroma)(fibroateroma)

migrazione delle cellule migrazione delle cellule muscolari liscemuscolari lisceaumento del collageneaumento del collagene

aggregazione e adesione aggregazione e adesione piastrinicapiastrinica

migrazione delle cellule migrazione delle cellule muscolari liscemuscolari lisceaumento del collageneaumento del collagene

Fisiopatologia della Placca AteromasicaAteroma: la genesi e lo sviluppo

Elevati livelli plasmatici di colesterolo

Formazione di placche ateromatose

Aterosclerosi, coronaropatie, infarto

Di che lipidi stiamo parlando?

Steroide con 27C disposti in una strutturadi ciclopentano peridrofenantrene.

ColesteroloColesterolo

Il colesterolo Il colesterolo èè un grasso puramente animaleun grasso puramente animaleComponente delle membrane cellulariComponente delle membrane cellulariPrecursore perPrecursore per

Acidi biliariAcidi biliariVitamina DVitamina DOrmoni steroideiOrmoni steroidei

LipoproteineComplessi lipoproteici circolanti, formati da trigliceridi, colesterolo,

fosfolipidi e proteine

Problema: I lipidi non sono solubili in ambiente acquoso……Soluzione:…LIPOPROTEINE solubili in H2O

Densità è in funzione del contenuto proteico

chilomicroni 500-80 nmTG 85% Col 4%

VLDL 80-30 nmTG 50% Col 20%

LDL 28-18 nmTG 10% Col 45%

HDL 5-12 nmTG 5% Col 18%

Ricorda che ci sono 2 vie metabolichedi trasporto dei grassi :

1 - Una esogena, dall'intestino al fegato(chilomicroni)

2 - Una endogena, dal fegato alle cellule (LDL) e viceversa (HDL)

1

2a

2bVIA ESOGENA

VIA ENDOGENA

Appena assorbiti dall'intestino i lipidi “si attaccano” a una apoproteina secreta dalla parete stessa dell'intestino, l'Apo-B-48, e sotto forma di minuscole goccioline di grasso, i CHILOMICRONI prendono la via dei vasi sanguigni. Sono ricche di trigliceridi, e hanno un pò di colesterolo.

I chilomicroni, arrivati nei capillari sanguigni, trovano un enzima, la lipoprotein-lipasi, che è attaccata alle pareti degli stessi capillari. Questo enzima stacca i trigliceridi, e i CHILOMICRONI RESIDUI rimangono ricchi di solo colesterolo. Questi residui continuano il loro viaggio, e vengono “catturati” dal fegato da appositi recettori.

1

DigestioneDigestione e e metabolismometabolismo deidei grassigrassialimentarialimentari –– la via la via esogenaesogena

Apo A

Apo C-IIHDL

1

1

2a

2b

• Il FEGATO è capace sia di formare esso stesso molecole di lipidi sotto forma di LDL (che contengono colesterolo e trigliceridi) che di scindere a sua volta queste LDL separando i trigliceridi dal colesterolo.

• Invia i trigliceridi nei depositi e utilizza il colesterolo per due scopi: 1 – SINTESI SALI BILIARI, che aiuteranno la digestione come componenti della bile 2 - Invia nel sangue le LDL per portare il colesterolo a tutti i tessuti, che ne hanno bisogno per formare le membrane cellulari e per formare gli ormoni maschili, femminili, e il cortisone.

Le cellule, che aspettano il colesterolo, sono pronte a riceverlo con dei recettori appositi, i recettori LDL, e ogni cellula fabbrica questi recettori nella quantità che le è necessaria.

2a

Il colesterolo viene immagazzinato nelle cellule: ma, perchè non ce ne sia troppo,le HDL lo

prelevano continuamente e lo riportano via, in parte riciclandolo nelle LDL nel sangue e in parte riportandolo direttamente al fegato

(trasporto inverso del colesterolo)

2a

MetabolismoMetabolismo HDL e HDL e trasportatoretrasportatore inversoinverso del del colesterolocolesterolo –– la via la via endogenaendogena

CholesterolTriglycerides

Apo B-100

Apo E

Apo C-II IDL

Pinocitosi con recettore scavenger

2

ESAMI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIOESAMI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

COLESTEROLO TOTALECOLESTEROLO TOTALE

COLESTEROLO HDLCOLESTEROLO HDL

COLESTEROLO LDLCOLESTEROLO LDL

TRIGLICERIDITRIGLICERIDI

APOPROTEINA AI (HDL)APOPROTEINA AI (HDL)

APOPROTEINE B100 (LDL)APOPROTEINE B100 (LDL)

LpLp(a(a))

Routinari

Metodi di dosaggioColesterolo esterif (60% del tot) e col. libero : metodo enzimatico (col. ossidasi)Trigliceridi: idrolisi enzimatica (lipasi) → ac. grassi e glicerolo e dosaggio glicerolo con metodo enzimaticoApolipoproteine: immunoassay (ELISA/RIA)HDL/LDL: ultracentrifugazione, precipitaz e dosaggio colesterolo

VariabilitVariabilitàà biologicabiologica

Dal 6 % del Dal 6 % del TT--colesterolocolesteroloal 20% dei al 20% dei TrigliceridiTrigliceridi

Eseguire in stato metabolico stabile Eseguire in stato metabolico stabile Non eseguire in gravidanzaNon eseguire in gravidanzaEvitare intenso esercizio fisico nelle 24 ore precedentiEvitare intenso esercizio fisico nelle 24 ore precedentiNon assumere caffNon assumere caffèè ed alcool nelle ore precedentied alcool nelle ore precedentiNon eseguire prima di 3 mesi da IMA o entro le prime 24 hNon eseguire prima di 3 mesi da IMA o entro le prime 24 hNon eseguire in corso di patologia infiammatoriaNon eseguire in corso di patologia infiammatoria

SignificatoSignificato clinicoclinico

Relazione tra i livelli di

colesterolemia e la mortalità

cardiovascolare in 361.622 uomini dietà compresa tra

35 e 57 anniseguiti per un

periodo di 6 anni(studio MRFIT)

SignificatoSignificato clinicoclinico

LDLLDL--ColesteroloColesterolo e rischio CADe rischio CAD

< 100 mg/< 100 mg/dLdL ottimaleottimale100100--129 mg/129 mg/dLdL quasi ottimalequasi ottimale130130--159 mg/159 mg/dLdL borderlineborderline160160-- 189 mg/189 mg/dLdL aumentatoaumentato> 190 mg/> 190 mg/dLdL molto aumentatomolto aumentato

LDLLDL--C livelli target (la normalitC livelli target (la normalitàà da raggiungere da raggiungere dipende dal singolo paziente)dipende dal singolo paziente)

Categoria ad alto rischio <100 mg/dlCategoria ad alto rischio <100 mg/dlRischio moderato ( Rischio moderato ( ≥≥ 2 fattori rischio) < 1302 fattori rischio) < 130Basso rischio ( Basso rischio ( ≤≤ 1 fattore di rischio) < 160 mg/1 fattore di rischio) < 160 mg/dLdL

TRIGLICERIDEMIA: rischio minore perchTRIGLICERIDEMIA: rischio minore perchéédipendentedipendente……

Classificazione secondo la NCEPClassificazione secondo la NCEP( ( NationalNational CholesterolCholesterol EducationEducation Program)Program)

Normali < 150 mNormali < 150 mg / g / dLdL

BorderlineBorderline 150 150 –– 199 mg / 199 mg / dLdL

Elevati 200 Elevati 200 –– 499 mg / 499 mg / dLdL

Molto elevati Molto elevati ≥≥ 500 mg / 500 mg / dLdL

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia si associa al rischio di malattia si associa al rischio di malattia coronaricacoronarica con con effetto effetto nonnon indipendenteindipendente ma legato al metabolismo di HDL e VLDL.ma legato al metabolismo di HDL e VLDL.HDL e VLDL sono strettamente legate dal punto di vista HDL e VLDL sono strettamente legate dal punto di vista metabolico e le loro concentrazioni metabolico e le loro concentrazioni plasmaticheplasmatiche sono inversamente sono inversamente correlate.correlate.Il Il CC--HDL può essere considerato un indicatore inverso del HDL può essere considerato un indicatore inverso del metabolismo delle VLDLmetabolismo delle VLDL (molto veloce T 1/2 <1h) e quindi dei (molto veloce T 1/2 <1h) e quindi dei trigliceriditrigliceridi che costituiscono ca. il 70 % della che costituiscono ca. il 70 % della lipoproteinalipoproteina

Iperlipoproteinemie

primitive secondarie ad altra patologia: diabete,

ipotiroidismo, obesità, alcolismo, contraccettivi orali, malattie epatiche

FenotipoFenotipo IncidenzaIncidenza Col. Col. tottot

TriglTrigl.. HDLHDL LDLLDL VLDLVLDL CommentiCommenti

IIIpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

Familiare Familiare (deficit LPL o (deficit LPL o apoC2) apoC2)

Sec.Sec. a IDDMa IDDM

RaraRara N N ↑↑↑↑↑↑(>1000 (>1000 mg/dl)mg/dl)

↓↓ ↓↓ ↓↓ No rischio No rischio coronario; coronario; rischio rischio pancreatitepancreatiteXantomiXantomieruttivieruttivi

IIaIIaIpercolesterolemiaIpercolesterolemia

Familiare Familiare (deficit (deficit recettrecett. x . x apoBapoB/E)/E)

Sec.Sec. a dieta a dieta ((poligenicapoligenica))

Omozigote Omozigote RaraRaraComuneComune

↑↑↑↑300300--600 600 mg/dlmg/dl

NN NN ↑↑↑↑ NN Rischio Rischio coronario coronario 2020--50aa.50aa.XantomiXantomicutaneicutanei

IIbIIbIperlipidemIperlipidem..CombinataCombinata((trigl+coltrigl+col))Familiare oFamiliare osec. a dietasec. a dieta

comunecomune ↑↑↑↑ ↑↑ NN ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ElevatoElevatoRischioRischiocoronaricocoronarico

IIIIIIDisDis--ββLipoproteinLipoprotein..(omozigosi(omozigosiapoE2apoE2 ooDeficitDeficitapoEapoE))

RaraRara ↑↑200200--300300

↑↑↑↑300300--600600mg/dlmg/dl

NN ↑↑ ↑↑ Lipoprot.Lipoprot.AnomalaAnomala((ββ--VLDL,VLDL,LargaLargabanda banda ββ))xantomixantomi

FenotipoFenotipo IncidenzaIncidenza Col tot.Col tot. Trigl.Trigl. HDLHDL LDLLDL VLDLVLDL CommentiCommenti

Xantomi eruttiviPapule giallastre che aumentano e diminuiscono di diam. col variare della conc. plasm. di trigliceridi e col. nelle dislipidemie familiari.Formati da macrofagi pieni di lipidi (“foam cells”).

Xantomi piani palpebrali