Il paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato

Alfonso Bellia

UNIVERSITA’ DI ROMA“TOR VERGATA”

Dipartimento di Medicina dei Sistemi

POLICLINICO TOR VERGATAUOC di Endocrinologia e

Diabetologia

* Alfonso Bellia, secondo il regolamento sul Conflitto di Interessi approvato dal CdA AIFA in data 26.01.2012 epubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 20.03.2012 in accordo con la policy 0044 EMA/513078/2010 sulla gestionedel conflitto di interessi dei membri dei Comitati Scientifici e degli esperti.

Dichiarazione di trasparenza/interessi*

Interessi nell’industria farmaceutica NO AttualmentePrecedenti 2

anni

Da oltre 2 a 5 anni

precedenti

Oltre 5 anni precedenti

(facoltativo)

Interessi diretti:

Impiego in una società x

Consulenza per una società x

Interessi finanziari x

Titolarità di un brevetto x

Interessi indiretti:

Sperimentatore principale x

Sperimentatore x

Sovvenzioni o altri fondi finanziari x

Corsi ECMx

N.B. Per questo intervento non ricevo alcun compenso

Quanto è frequente l’iperglicemiadurante il ricovero ospedaliero?

2030 pazienti consecutivamente ricoverati presso il Baptist Medical Center (Atlanta, Georgia-US) nel 1998

Prima causa

di cecità

Causa maggiore

di insufficienza

renale & dialisi

Prima causa

di amputazione

non traumatica

Concausa

nel 40-50% di

infarti e ictus

Diabete

Diabete: complicanze gravissime e disabilitanti

Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID 2014

Rischio maggiore di ricovero per i pazientidiabetici vs non diabetici

Più rilevante il diabete per se o il riscontrodi iperglicemia?

Perchè si sviluppal’iperglicemia nel

pazientericoverato per

acuzie?

Derde S et al. Horm Res 2009

Stress e iperglicemia

Adapted from Intern Emerg Med. 2016;11:649-56.

Adapted from J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:77-81

Glicemia peri-operatoria e infezioninosocomiali

105 pazienti diabeticisottoposti a chirurgiaelettiva

Associazione tra glicemia1° giornata post-operatoria

e infezioni

DISEGNO osservazionale

325 pazienti giovani (età mediana 42 anni)

Ricoverati in Stroke Unit per emorragia

cerebrale non traumatica

Iperglicemia 51% dei casi

Ipoglicemia 5% dei casi

Outcome:Mortalità a 90 giorni

Stroke Research and Treatment 2015;2015:357696.

Kosiborod M et al. Circulation 2008

Relazione tra livelliglicemici al ricovero emortalità a 30 giorni e 1anno in pazienti con IMA

Valore prognostico dell’iperglicemiadurante il ricovero in UTIC

Relazione tra rischio di mortalità intraospedaliera e livelli glicemici medi del ricovero, in pazienti con IMA e con diabete noto o non noto

Kosiborod M et al. Circulation 2005

Come mai il cattivo controllo glicemico è tanto frequente tra i

pazienti ospedalizzati?

Principali cause di controllo glicemico insoddisfacente durante il ricovero

•Tolleranza dell’iperglicemia

misura di sicurezza vs l’ipoglicemia inerzia clinica

•Nessuna conoscenza del precedente trattamento

•Insufficiente utilizzo delle pompe di infusione ev

•Eccessiva utilizzazione del regime sliding scale o basato su sola insulina rapida

Pérez A, Ciardullo AV. Gestione dell’iperglicemia in ambiente ospedaliero. Europa Press 2010

Studio retrospettivo

2285 pazienti ricoverati in ICU post-

chirurgia cardiaca

AOR = 8.29 (IC95% 1.83-37.5)

AOR = 14.3 (IC95% 6.50-31.4)

Il trattamento dell’iperglicemia,

nei diversi contesti ospedalieri,

è efficace e sicuro?

Con quali obiettivi glicemici?

DISEGNO

6104 pazienti

Entro 24 ore da ingresso in terapia intensiva

(ICU) assegnazione random a controllo

glicemico intensivo (target 81-108 mg/dl) o

convenzionale ≤ 180 mg/dl

End point primario: morte per ogni causa

entro 90 giorni dalla randomizzazione

obiettivo glicemico 81-108 mg/dlVs ≤ 180 mg/dl

Studio NICE-SUGAR

115 mg/dl Vs 144 mg/dlp<0.001

Mortalità maggiore nel

gruppo intensivo rispetto al

gruppo convenzionale

27.5% Vs 24.9%

RR 1.14

P=0.02

Non differenze sostanziali tra

pazienti chirurgici e medici e con

diverse comorbilità.

Ipoglicemia severa (≤40 mg/dl)

più frequente nel gruppo

intensivo

6.8% Vs 0.5% p<0.001

Conclusioni

Non vi è evidenza

consistente che la terapia

insulinica intensiva con

stretti obiettivi glicemici,

rispetto al controllo

glicemico meno stretto,

migliori gli esiti in

pazienti ospedalizzati, a

fronte di un rischio

aumentato di gravi

ipoglicemie.

12 studi in ICU

9 studi in non ICU

Esito: mortalità a breve

termine

Take Home Message:

•L’iperglicemia è un riscontro molto comune nel paziente

ospedalizzato, non soltanto nel paziente con diagnosi nota di

diabete

•L’iperglicemia è sempre un indicatore prognostico sfavorevole,

nei pazienti critici e non critici

•Trattare proattivamente l’iperglicemia (evitando le

ipoglicemie) migliora la prognosi e riduce i tempi di degenza in

tutti settings di ricovero ospedaliero ma…

•Bisogna personalizzare gli obiettivi glicemici