Il paziente con..alterazioni della diuresi

Dott. Giulio Malmusi - Nefrologo

Il paziente con alterazioni della diuresi

Dottore, io non urino più anuria ?

Dottoressa, io urino poco oliguria ?

Dottoressa, io urino molto poliuria ?

Come posso inquadrare il mio paziente?

Disidratato Normoidrat. Iperidratato

NON urina

Urina «poco»

Urina «normale»

Urina «molto»

Come valutare lo stato di idratazione (1)

Valutare lo stato della mucosa orale (se è asciutta, o

umida come di norma).

Valutare lo stato di idratazione del sottocute: la plica cutanea

rimane sollevata? o vi è invece formazione di fovea alla

pressione digitale nelle parti declivi (caviglie, sacro)?

Ricercare se vi sono rantoli fini alle basi polmonari, come segno di sovraccarico del circolo polmonare.

Come valutare lo stato di idratazione (2)

Determinare il peso del paziente, e confrontarlo con il

peso abituale: se c’è stata una variazione rapida, il

paziente che si trova sottopeso è disidratato, il paziente

sovrappeso è in ritenzione di liquidi.

Misurare la pressione arteriosa, e confrontarla coi valori

abituali; misurare anche la sua variazione nel passaggio

dal clino all'ortostatismo: l'ipotensione ortostatica è un

indice di disidratazione.

Serve fare un bilancio dei liquidi ?

• SI, se ci aiuta a capire come nasce il problema di

disidratazione o di iperidratazione

• NO, se ci dimentichiamo di valutare apporti e perdite

occulte (liquido degli alimenti «solidi» e perspiratio)

• NO, se rischiamo di perpetuare con un bilancio

forzatamente pari lo stato anomalo, di disidratazione

o di idratazione

Altri dati da valutare

• La diuresi: bisogna trasformare

– il dato “qualitativo” (molto, poco)

– in un dato “quantitativo” (un numero)

•Il senso della sete (ma è adeguato?)

–può essere eccessivo in diabetici e cardiopatici

–può essere ridotto negli anziani e dementi

•I farmaci abituali (vasodilatatori, diuretici)

•I farmaci estemporanei (es.: FANS)

Possono aiutarci gli ESAMI di laboratorio ?

• nell'esame delle urine si devono valutare peso specifico

e proteinuria

• urea e uricemia elevate rispetto alla creatinina sono

segno indiretto di contrazione del volume circolante;

• l'inversione del rapporto Na / K nelle urine è indice di

iperaldosteronismo secondario;

• sodio e potassio ematici sono importanti per la successiva

correzione degli squilibri.

In che casella sta il mio paziente?Disidratato Normoidrat. Iperidratato

Urina «poco»disidratazione per febbre e sudorazioni ripetute

oliguria fisiologica: persona sana che beve poco

il cardiopatico che si scompensa dopo aver preso FANS

Urina «normale» Prende diuretico che non gli serve ?

cirrotico, nefrosico, diabetico con insufficienza renale

Urina «molto»Danno tubulare con perdita del potere di concentrazione

poiiuria fisiologica: persona sana che beve molto

sta eliminando l’edema !

Dottore, mi guardi, «sono tutta gonfia»

IL PAZIENTE CHE URINA POCODifferenziare il normale dal patologico:

• l'oliguria "fisiologica": il paz. con FG normale e normale

capacità di concentrare le urine, che beve poco

• l'oliguria da disidratazione, ad es. per febbre e

sudorazioni ripetute

• l'oliguria da addome acuto, con sequestro di liquidi

• l'oliguria con progressiva ritenzione di liquidi: la

sindrome premestruale; il cardiopatico che si

scompensa, il nefrosico; dopo assunzione di FANS,...

• l'oliguria della cirrosi epatica e dell'ultima fase della

insufficienza renale.

Altro sintomo di presentazione: "mi sento gonfia”..

Interroghiamo il paziente:

• ha sete? ha bevuto? beve solo a pasto, o anche fuori dai

pasti?

• ha fatto sport? ha sudato? molto?

• ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto vomito?

• com'è l'urina? chiara, giallo carico, marrone?

• e' in fase premestruale? le è successo anche nei mesi

precedenti?

• ha preso antiinfiammatori? ha preso diuretici?

• complessivamente, sta bene o no? Ha altri sintomi?

Ricerchiamo altri sintomi e segni:

• facciamo misurare l'urina di 24 ore

• misuriamo il peso attuale e confrontiamolo col peso

abituale

• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel

sottocute)

• cerchiamo segni di iperidratazione (nelle caviglie, ai

fianchi, in viso; auscultando le basi polmonari)

• misuriamo la pressione arteriosa, in clino e in

ortostatismo

Quale trattamento?

•Nell’oliguria fisiologica: non somministrare diuretici

•Nella disidratazione: idratare

•Nella sindrome premestruale: antialdosteronici

•Nella ritenzione idrosalina: diuretici.

IL PAZIENTE CHE NON URINA

E’ sempre patologico: c’è urgenza?Bisogna differenziare:

•La ritenzione acuta di urina (da ipertrofia della prostata,

da farmaci)

•L'anuria da disidratazione

•L'anuria da addome acuto, con sequestro di liquidi

•L'anuria ostruttiva: dopo colica renale, o da ostruzione

neoplastica

•L'anuria da farmaci (FANS presi da chi è già sotto

associazione di ACEinibitori + diuretici)

•L'anuria dell'ultima fase dell'insufficienza renale.

Interroghiamo il paziente:

•E’ un'anuria improvvisa o progressiva?

•Com'era l'ultima urina? chiara, giallo carico, marrone?

•Prima d'ora, ha avuto altre volte difficoltà nella minzione?

•Ha sete? ha bevuto? ha sete, ma non riesce a bere? ha avuto

vomito?

•Ha dolore addominale? all'ipogastrio, al fianco, alla schiena?

•Ha avuto dolori nei giorni precedenti? Ha altri disturbi?

•Ha preso farmaci? i soliti? altri?

Ricerchiamo altri sintomi e segni:

• valutiamo il peso attuale rispetto al peso abituale

• cerchiamo segni di disidratazione (nella bocca, nel

sottocute)

• cerchiamo segni di iperidratazione (alle caviglie,

fianchi, viso; auscultando le basi polmonari)

• misuriamo la pressione arteriosa in clino e in

ortostatismo

• palpiamo l'addome: si apprezza globo vescicale,

masse renali o altre masse?

Cosa facciamo?

Il paziente anurico, che non abbia evidenza di semplice ritenzione

di urina, deve essere ospedalizzato d'urgenza.

Se è evidente una causa ostruttiva, sarà indirizzato all'urologo;

negli altri casi, guiderà le indagini il nefrologo (ecografia, RMN..)

Poichè spesso il paziente, all'arrivo in ospedale, non ricorda o

non riferisce dati precisi, è molto importante che il medico

scriva con accuratezza i dati raccolti: modalità di insorgenza

dell'anuria, fatti patologici rilevanti, terapie abituali e nuove;

stato di idratazione, pressione arteriosa, ecc.

IL PAZIENTE CHE URINA MOLTO

In genere, non è la grande quantità dell'urina emessa che

spinge il paziente a rivolgersi al medico, ma

la frequenza delle minzioni, che diventa fastidiosa;

tra i pazienti che si lamentano per questo, bisogna

differenziare:

> la pollachiuria con volume urinario normale,

problema di competenza urologica,

> dalle poliurie vere, di cui ora parliamo.

- da eccessivo apporto di liquidi

(potomania, informazioni errate)

- da diuretici

- da diabete

- da insufficienza renale cronica

- da nefropatie interstiziali, compresa l'ostruzione

cronica

- la poliuria notturna nello scompenso di cuore.

Le cause piu’ frequenti di poliuria:

Anche nella poliuria, bisogna differenziare fra

• il paziente ben idratato, in cui la poliuria è una

risposta corretta del rene per mantenere un

giusto bilancio idrosalino;

• il paziente che urina molto anche se è disidratato,

perchè ha una patologia, renale o internistica.

Interroghiamo il paziente:

• Chiediamo quanto beve: acqua, altre bevande

• cosa mangia: zuppa di latte, minestra, verdura, frutta

• se è convinto che "bere molto fa bene"

• o se è costretto a bere molto perchè ha sempre sete

• se urina poco di giorno e molto di notte

• se prende diuretici, e a che ora li prende

• com'è l'urina? bianca, giallina, giallo carico

• complessivamente sta bene? ha altri sintomi?

Andiamo avanti nelle ricerche..

Bisogna far misurare l'urina di 24 ore

controllare lo stato di idratazione, la pressione arteriosa… e

palpare l'addome: ha globo vescicale, masse renali o altre masse?

Bisogna fare eseguire esami “di base”: urine, urea, glucosio,

creatinina, uricemia; Na e K sangue e urine, calcemia, ricerca

componenti monoclonali.

Poi, una ecografia addominale (reni, vescica, prostata; con

determinazione del residuo urinario dopo minzione).

a parte quello di una eventuale malattia di base?

Bisogna spiegare che è inutile bere molto;che conviene assumere i diuretici al mattino;

se serve una seconda dose, nel primo pomeriggio.

Chi inviare allo specialista?il prostatico, il nefropatico, il cardiopatico.

C’è un trattamento,