Il disturbo da deficit dellattenzione e iperattività (Ddai) Claudia Nicoletti Università degli...

Il disturbo da deficit Il disturbo da deficit dell’attenzione e dell’attenzione e iperattività (Ddai)iperattività (Ddai)

Claudia NicolettiClaudia Nicoletti

Università degli studi della Valle d’AostaUniversità degli studi della Valle d’Aosta

Caserta 10/2/2010 Master-Diploma Counselling

Scolastico

Che cos’è?Che cos’è?(Marzocchi, 2003)(Marzocchi, 2003)

• Il Ddai è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale sviluppo psicologico del bambino ed ostacola lo svolgimento delle comuni attività quotidiane

• Il bambino non è in grado di orientare autonomamente il proprio comportamento rispetto a quanto atteso

Scolastico

Gli elementi che connotano Gli elementi che connotano il disturbo sono:il disturbo sono:

• Deficit di attenzione

• Iperattività

• Impulsività

Scolastico

Il deficit di attenzione nel DdaiIl deficit di attenzione nel Ddai

• L’attenzione è una funzione complessa, dal costrutto multidimensionale (selettiva, focalizzata, sostenuta, divisa)

• Le difficoltà attentive nel Ddai interessano la componente di attenzione sostenuta (difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo, con frequenti cambiamenti di attività)

• I contesti che maggiormente risentono di queste difficoltà sono le situazioni scolastiche o sociali di vario tipo

Scolastico

L’iperattivitàL’iperattività

• L’iperattività si manifesta con un eccesso di attività motoria o vocale

• Il bambino è sempre agitato e in movimento, difficilmente riesce a rimanere seduto e fermo

• Sembrano bambini caricati a molla

Scolastico

L’impulsivitàL’impulsività

• Caratteristica distintiva del Ddai

• Essa consiste nella difficoltà a: • dilazionare una risposta • inibire comportamenti inappropriati• attendere il proprio turno• considerare le conseguenze negative di situazioni

pericolose

• È il contrario della riflessività ed è dovuta ad un deficit di inibizione

Scolastico

Criteri diagnosticiCriteri diagnostici

• A1. Secondo il DSM-IV (APA, 1994) sei o più sintomi di disattenzione persistiti per almeno sei mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo.

• A2. Sei o più sintomi di iperattività-impulsività persistiti per almeno sei mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo.

• B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività che causano compromissione erano presenti prima dei sette anni di età.

Scolastico

• C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (es. scuola, casa)

• D. Evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

• E. I sintomi non si manifestano durante il decorso di un disturbo di altra natura (es. autismo o altro disturbo mentale)

• Sottotipi:

• Ddai tipo combinato se i criteri A1 e A2 sono soddisfatti negli ultimi sei mesi

• Ddai tipo con disattenzione predominante se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A1, ma non A2

• Ddai tipo con iperattività-impulsività predominanti se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A2, ma non A1

Scolastico

Fasi nello studio del DdaiFasi nello studio del Ddai• Fino agli anni ’70: Ddai come disturbo

comportamentale

• Successivamente, studi di Douglas: da disturbo comportamentale a disturbo cognitivo

• Negli anni ’90, tra gli altri, studi di Barkley: deficit di inibizione di comportamenti inappropriati

Scolastico

Le funzioni esecutiveLe funzioni esecutive• Negli ultimi dieci anni sono state individuate

specifiche regioni del cervello capaci di modulare i singoli aspetti dell'attenzione.

• In particolare specifiche aree della corteccia prefrontale mediale permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attività mentali in risposta a ciò che accade intorno all'individuo, coordinano un comportamento o attività ed inibiscono gli altri (Posner et Peterson 1990).

• Tali funzioni mentali sono definite funzioni esecutive.

Scolastico

• La capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni, al fine di permettere la prosecuzione delle attività in corso (autocontrollo), è fondamentale per l’esecuzione di qualsiasi compito.

• Per raggiungere un obiettivo nello studio o nel gioco, occorre essere in grado

• - di ricordare lo scopo (retrospezione), • -di definire ciò che serve per raggiungere

quell’obiettivo (previsione), • -di tenere a freno le emozioni e di

motivarsi.

Scolastico

• Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità ad impegnarsi in attività mentali che li aiutino a non distrarsi, a ricordare gli obiettivi ed a compiere i passi necessari per raggiungerli (funzioni esecutive) (Barkley 1997; 1998).

• Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto non-verbale).

Scolastico

• Durante la scuola elementare, i bambini imparano a interiorizzare, a rendere “private” le funzioni esecutive, tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a costruire "sistemi mentali" per capire le regole in modo da poterle adoperare.

Scolastico

• Successivamente imparano a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione).

• Mediante l’acquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione).

• Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato (Barkley 1997; 1998).

Scolastico

Ipotesi interpretative: 1Ipotesi interpretative: 1• Numerose evidenze indicano che il fattore

patogenetico fondamentale del disturbo possa essere costituito da un deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive (response inhibition) mediate dalla corteccia prefrontale (Schachar & Logan 1990; Barkley 1997); tale deficit appare determinato dalla ipoattività del Sistema di Inibizione comportamentale.

Scolastico

Ipotesi interpretative: 2Ipotesi interpretative: 2• In contrasto con tale modello, è stato proposto

che l’ADHD sia la manifestazione di un’alterazione della capacità di autoregolazione dovuta alla difficoltà di allocare uno sforzo adeguato (“risorse energetiche”) alla attività mentale richiesta.

• In accordo con tale modello cognitivo-energetico (Sergeant, et al 1999) lo stato di Attivazione ottimale e’ il prerequisito per una risposta ottimale agli stimoli. Tale Attivazione comportamentale influenza l’attività motoria ed è a sua volta influenzata dall’attività generale del sistema nervoso centrale, dalla deprivazione di sonno, dalla fatica e, soprattutto, dall’intervallo di presentazioni degli stimoli (Frowein 1981).

Scolastico

• J.Sergeant : Ddai come carente livello di attivazione psicofisiologica che determina inadeguato livello attentivo e difficoltà ad inibire risposte impulsive

• Studi con TAC e RM: ipoattivazione di aree anteriori del cervello

• Iperattività comportamentale, impulsività e ridotta capacità attentiva

Scolastico

• Indipendentemente dai meccanismi etiopatogenetici coinvolti, nei bambini con ADHD risultano compromesse in modo variabile le capacità di retrospezione, previsione, preparazione ed imitazione di comportamenti complessi.

• Un’alterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro non-verbale comporta ritardi nella maturazione e compromissione delle altre funzioni esecutive: interiorizzazione del discorso autodiretto, autoregolazione del livello d’attenzione e della motivazione, capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati.

• Questi bambini, non raggiungendo la capacità d’interiorizzazione adeguata all’età, eccedono nelle verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti.

Scolastico

• L’incapacità a frenare le proprie reazioni immediate li rende meno accettati dagli adulti e dai coetanei. La difficoltà nello scomporre e ricomporre i comportamenti osservati fa sì che questi bambini, sebbene siano in grado di apprendere comportamenti adeguati in risposta agli stimoli esterni, abbiano significative difficoltà a generalizzare tali comportamenti nei diversi contesti di vita (Barkley 1997; 1998; Quay 1997; Scheres et al. 2001; Sergeant et al. 1999; Sonouga-Barke et al. 1996)

Scolastico

Disturbi associati e secondariDisturbi associati e secondari

• I disturbi associati sono quei disturbi che si manifesta in concomitanza con il Ddai, ma sono da esso indipendenti

• I disturbi secondari sono una conseguenza del Ddai

• Solo la valutazione diagnostica consente di distinguere se un disturbo è associato o secondario

Scolastico

Quali sono i disturbi Quali sono i disturbi associati e secondari?associati e secondari?

• Comportamenti aggressivi (DOP o DC)

• Difficoltà cognitive

• Difficoltà emotive

• Difficoltà interpersonali

Scolastico

Evoluzione del disturbo 1Evoluzione del disturbo 1• Età media di insorgenza: 3-4 anni

• Evoluzione dipende da una serie di fattori, tra cui:

• Qualità delle relazioni familiari• Accettazione nel contesto scolastico• Profilo cognitivo generale (soprattutto intellettivo)• Compresenza di altri disturbi

• Le problematiche diventano più evidenti in coincidenza di mutamenti bruschi nelle richieste ambientali

Scolastico

Evoluzione del disturbo 2Evoluzione del disturbo 2

• Il disturbo può essere analizzato con riferimento a cinque fasi di sviluppo:

• prima della nascita (fattori di rischio)

• primi tre anni di vita

• età della scuola materna

• età della scuola elementare

• preadolescenza e adolescenza

Scolastico

Cause del DdaiCause del Ddai• Volume del cervello < 4% rispetto ai

soggetti di controllo • Metabolismo cerebrale delle aree

prefrontali e dei gangli della base < 10% rispetto ai soggetti di controllo

• Ridotti livelli di dopamina e norepinefrina nelle regioni cerebrali anteriori in soggetti con Ddai

Scolastico

Fattori ereditariFattori ereditari• Nei gemelli omozigoti c’è l’80% di

concordanza• Nei gemelli dizigoti c’è il 35% di

concordanza• L’espressività dipende tuttavia anche dal

contesto

• Il 70% dei fattori di rischio è imputabile a cause ereditarie

• Il 30% a fattori ambientali

Scolastico

Natura e ambienteNatura e ambiente• I bambini hanno una predisposizione

a sviluppare Ddai• Ambiente familiare disorganizzato,

privo di regole o con problemi• Genitori direttivi e con regole rigide

Bidirezionalità del problema

Scolastico

Fattori di rischioFattori di rischio• Prenatali:• Ansia nella madre• Abuso di alcol• Collocazione socio-economica

• Perinatali:• Basso peso alla nascita • Basso indice di Apgar

• Prima infanzia:• Ritardo di coordinazione motoria• Basso peso corporeo e del capo durante la crescita• Problemi di respirazione dopo la nascita• Ritardo di sviluppo del linguaggio• Iperattività e irrequietezza prima dei 24 mesi• Instabilità nelle attività ludiche (2-3 anni)

• Scuola materna:• Problemi attentivi• Difficoltà di controllo emotivo• Irritabilità• Difficoltà di adattamento• Irregolarità nel sonno e nell’alimentazione

Scolastico

In sintesi i probabili fattori di In sintesi i probabili fattori di rischio rischio

(in ordine di potere predittivo)(in ordine di potere predittivo)

• Elevato livello di attività motoria e di richieste di attenzione prima dei 5a

• Precedenti casi di Ddai in famiglia• Atteggiamento direttivo e critico dei genitori• Fumo, alcol, problemi di salute in gravidanza• Complicazioni in gravidanza• Assenza di un genitore• Basso livello educativo-culturale della madre• Problemi di salute del bambino nei primi anni di

vita e ritardo di sviluppo motorio e linguistico

Scolastico

Indicatori prognosticiIndicatori prognostici• Familiarità del disturbo

• Abilità cognitive di base

• Compresenza di altre diagnosi

• Ambiente familiare e scolastico ordinato, prevedibile e tollerante

• Appropriati interventi psicoeducativi

Scolastico

Prognosi Prognosi • Un recente International Consensus Statement on ADHD (2002)

riporta che frequentemente i soggetti con ADHD• non completano l’obbligo scolastico (32-40%), • raramente arrivano all’università (5-10%), • hanno pochi amici, • sono frequentemente coinvolti in attività antisociali, • mostrano maggiore frequenza di: • -gravidanze prima dei 20 anni, • -malattie sessualmente trasmesse (16%),• -incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva• da adulti, soffrono di: • -depressione (20-30%)• -di disturbi di personalità (18-25%).

• Sebbene occorra considerare che tali dati fanno riferimento prevalentemente a casistiche nord-americane, per cui dovrebbero essere valutati con cautela, specie riguardo alla evoluzione antisociale, maggiormente influenzata da fattori sociali e culturali, il significativo impatto personale, familiare e sociale del disturbo deve sempre essere considerato.

Scolastico

La diagnosi del DdaiLa diagnosi del Ddai

È necessario affidarsi ad uno specialista con specifica competenza sul Ddai (neuropsichiatra infantile o psicologo dell’età evolutiva)

Utile fare il punto della situazione “carta e matita” (scala Sdai (50))

Scolastico

Terapie per DdaiTerapie per Ddai• Terapia farmacologica

• Terapia psicologica multimodale consulenza agli insegnanti, formazione dei genitori, training cognitivo e metacognitivo al bambino

(talvolta psicoterapia infantile)

• Trattamento combinato

Scolastico

Il Il parent trainingparent training(da parte dello specialista)(da parte dello specialista)

• Ai genitori si insegna a:• dare chiare istruzioni ai figli• rinforzare positivamente i

comportamenti accettabili• ignorare i comportamenti

problematici• modificare l’interpretazione dei

comportamenti negativi del figlio

Scolastico

L’intervento a scuolaL’intervento a scuola(consulenza dello specialista)(consulenza dello specialista)

• Informare sul Ddai• Fornire strumenti di valutazione• Aiutare a potenziare le risorse emotive• Spiegare procedure di modificazione del

comportamento• Aiutare a strutturare l’ambiente• Suggerire strategie didattiche• Spiegare come lavorare nella classe per

migliorare l’inserimento del bambino con Ddai

Scolastico

Il bambino con Ddai a scuolaIl bambino con Ddai a scuola• Necessita di essere guidato nello

svolgimento dei compiti e contenuto • Ha problemi nel comportamento

scolastico (organizzare il materiale, orientare l’attenzione, partecipare adeguatamente, ecc.)

• Spesso ha problemi di comprensione del testo, di studio e di matematica

Scolastico

Come fare?????Come fare?????

Scolastico

• Rivedere il bambino con occhi nuovi

• Osservare, osservare, osservare

• Chiarezza e precisione di regole e abitudini

• Feedback sul comportamento

Scolastico

Predisporre un contesto facilitante Predisporre un contesto facilitante (adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)(adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)

Creare un ambiente che consente di prevedere le conseguenze del proprio agire

• Dare informazioni di ritorno (feedback)

• Instaurare delle routine

• Stabilire delle regole

Scolastico

Organizzare classe e tempi di Organizzare classe e tempi di lavoro 1lavoro 1

• La disposizione dei banchi

• Considerare i potenziali distrattori(cestino, cartelloni, porta, finestre, orologio, compagni, armadi, tavoli dilavoro)

• Posto adatto per ogni bambino

• Orologio (per l’insegnante, ma non direttamente accessibile ai bambini)

Scolastico

Organizzare classe e tempi di Organizzare classe e tempi di lavoro 2lavoro 2

• Attività routinarie, strutturate con tempi di lavoro prestabiliti

• Regole della classe stabilite insieme

• Stabilire e prevedere tempi di lavoro

Scolastico

Organizzare il materialeOrganizzare il materiale• Predisporre un cartellone con i

materiali necessari alle lezioni (per tutti)

• Predisporre uno schema (cartellone o tabella) dei materiali per ogni materia (per tutti)

• Introdurre procedure individualizzate e di classe (punti, ricordo, controllo)

Scolastico

Organizzare il lavoro scolasticoOrganizzare il lavoro scolastico

• Conoscere punti di forza e di debolezza del bambino

• Spesso il bambino con DDAI a scuola presenta:

- Difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo (non “dura” più di 15 min, suddividere il compito con pause concordate)

- Difficoltà a porre attenzione alle consegne (rileggerle, fare schemi alla lavagna, verificare la comprensione)

- Impulsività e scarsa pianificazione (posare le penne, aspettare il via, seguire lo schema)

- Procedure di controllo poco efficaci (timer per controllo attenzione, riportare con segno quando perde il filo)

Scolastico

Pianificare attività nel tempo libero Pianificare attività nel tempo libero o nelle situazioni di transizioneo nelle situazioni di transizione

• Definire regole e attività per l’intervallo

• Tempo libero dopo la mensa

• Passaggi da un luogo all’altro (tempi e regole)

• Inizio e fine lezione (cosa, come e in quanto tempo)

• Mensa

Scolastico

Approccio al compito e alla Approccio al compito e alla struttura della lezionestruttura della lezione

• Consegne scritte sul diario• Lezione “efficace”(63)

• Predisporre qualche gara • Adottare una didattica cooperativa• Usare il computer• Informazioni di ritorno• Note: no!• Riflessione collettiva sull’attenzione

Scolastico

Coinvolgere la classeCoinvolgere la classe• Individuare esperienze interessanti

• Instaurare il tutoraggio tra pari

• Favorire l’apprendimento cooperativo

Scolastico

Osservazione e analisi Osservazione e analisi comportamentale 1comportamentale 1

• Osservazione non strutturata per individuare i comportamenti problema:

• Scheda pre-osservazione con inventario dei comportamenti negativi (scheda 8)

• Descrizioni specifiche e contingenti di comportamenti e non interpretazioni (es. “è svogliato”)

Scolastico

• Analizzare l’inventario di comportamenti-problema e raggruppare questi ultimi in alcune principali categorie comportamentali (scheda 9)

• Selezione e identificazione dei comportamenti problema su cui intervenire

Scolastico

• Osservazione strutturata per l’analisi dei comportamenti problema (ABC) (scheda 10)

• Indicare il comportamento problema• Descriverlo• Individuare l’antecedente• Indicare la risposta dell’ambiente• Indicare le conseguenze = reazione del

bambino

Scolastico

• Indicare inoltre la frequenza giornaliera di emissione di un dato comportamento problema (scheda 11) :

• Per ogni giorno e per ogni ora di lezione

Scolastico

Osservazione e analisi Osservazione e analisi comportamentale 2comportamentale 2

• Riflessione sui dati raccolti (scheda 11): • fattori scatenanti • esistono condizioni ricorrenti (vocio in classe, rimprovero,

attenzione ad un altro compagno, ecc.) a cui sono frequentemente associati uno o più comp. problema?

• È utile elencarle per riconoscerle e prevenirle

• fattori di rinforzo• L’ambiente come reagisce al comportamento problema?• Ci sono alcune risposte che il bambino preferisce e in funzione

delle quali attua il comportamento?

• quali attività risultano più problematiche?

• quali orari?

Scolastico

• Intervento:

• anticipare il problema

• predisporre l’ambiente per ridurre le risposte circostanti che rinforzano il comportamento problema

Scolastico

• Verifica dell’efficacia:

• Verifica dei risultati ottenuti dopo la messa in atto delle indicazioni e degli accorgimenti dedotti dall’osservazione.

Scolastico

• Fatta dopo circa due mesi dalla prima osservazione

• Confronto tra prima e dopo: vi è stata una riduzione quantitativa e qualitativa?

• È necessario affinare il programma precedentemente intrapreso?

Scolastico

Tecniche specifiche Tecniche specifiche • Gratificazione:

• Individuare azioni positive da gratificare più che azioni negative da punire

• Gratificare coerentemente sempre la stessa azione e ogni volta che si manifesta

• Gratificare immediatamente• Utilizzare eventi o oggetti o comportamenti che

siano effettivamente gratificanti per quel bambino

• Non gratificare comportamenti inadeguati• Usare per un certo periodo lo stesso premio,

avendo cura di individuare anche altre gratificazioni

Scolastico

• Inoltre:

• Gratificare azioni positive già presenti nel patrimonio comportamentale del bambino, ma poco frequenti

• Far apprendere sequenze comportamentali suddivise in sotto-compiti e gratificate progressivamente

• Gratificare azioni positive per ridurre i comportamenti negativi

Scolastico

• Contratto comportamentale, stipulato fra insegnante e bambino, per definire esplicitamente le regole da rispettare

• Gratificazione a punti

• Costo della risposta

Scolastico

• Punizione:• Priva di aggressività• Non attacco alla persona, “neutra”• Immediata• Proporzionale alla gravità• Facilmente applicabile• Legata al comportamento

Scolastico

Il rapporto con i genitoriIl rapporto con i genitori• Migliorare il sistema di comunicazione

insegnanti-genitori per favorire la collaborazione

• Non fornire informazioni esclusivamente negative

• Daily report card:note da compilare e mostrare (4 o 5 aree per la scuola e 4 o 5 per casa)

Scolastico

In generaleIn generale• Ricordare che il principale obiettivo

degli sforzi di tutti deve essere la tutela dell’equilibrio psicologico e dell’autostima.

• L’obbligo delle valutazioni e delle verifiche dell’insegnante può essere soggetto a strategie di presentazione e di spiegazione adattate caso per caso

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Disturbi dellattenzione Riduzione: impossibilità/difficoltà a focalizzare lattenzione, difficoltà a spostare lattenzione o difficoltà a ignorare le informazioni.

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