Il Disagio Psichico

Cosa è?Come si individua?Interventi utili in medicina generale.

Prof Luciano Casolari

Cosa è il disagio psichico?

•Perdita del controllo sulla propria mente•Espressività mentale, fisica o comportamentale•Utilità del disagio psichico•Fra oggettività e soggettività•Definizione familiare e sociale•Responsabilità del medico rispetto alla definizione.

Gelosia• Pina 55 anni viene da voi parlando del marito

che ne ha 62. Afferma che lui la tormenta per una gelosia ingiustificata. Da circa sei anni loro frequentano balli latino-americani. Lei è piùbrava di lui per cui tende a ballare con un signore che è un provetto ballerino. Il marito ha sviluppato un’insana gelosia. Parlate col marito. Lui afferma che le moine di Pina verso l’altro uomo sono inequivocabili. Non dorme più, non riesce a lavorare, pensa di uccidersi.

Quando si lavora alla soluzione di un problema è sempre comodo sapere la risposta.

A.Block

Ansia e angoscia• (16% . Hale A.) fobie, ossessioni, panico,

insonnia, perdita interessi, mancanza concentrazione

• somatizzazioni (dolori muscolari, organi senso, cardiovascolari, respiratori, gastrointestinali, genitourinari, sistema autonomo etc)

• concetto di stress

Tesi• Ragazza di 29 anni. Ha finito da 5 anni gli esami

universitari di ingegneria. Non riesce a dare la tesi. Il fidanzato l’ha accompagnata a forza da voi.

• Perfezionista, insicura, indecisa, tesa. Adduce motivazioni pratiche ma lei stessa non ci crede.

• All’idea di mettersi seduta a scrivere la tesi ha male allo stomaco, vomito, diarrea.

• Genitori separati in casa, lei, figlia unica, li tiene uniti.

Io e mia moglie siamo stati felici per 20 anni poi ci siamo incontrati.

Depressione• 8% moderata mista ad ansia, 2% grave o

maggiore.• Umore depresso, apatia, astenia, scarsa

concentrazione e attenzione, riduzione autostima e fiducia, idee colpa e inutilità, pessimismo, idee e atti suicidi, risvegli notturni, riduzione appetito e libido.

• Storia clinica spesso ricorrente• Unipolare o bipolare (eccitamento o mania)

Le imprese• Signore 48 anni imprenditore. Azienda in crisi

lui depresso, idee di rovina, si autoaccusa. La moglie afferma che esagera: i conti dell’azienda sono a posto.

• Da 20 anni fasi alterne di euforia in cui investiva in nuovi progetti, “fatto da solo” e fasi depressive in cui rimuginava.

• La moglie e i figli funzione stabilizzante.• Ora la moglie meno presente emotivamente

perché ha avuto l’anno precedente un tumore al seno.

Il mondo è diviso in buoni e cattivi. I buoni dormono meglio la notte, i cattivi se la spassano di giorno.

Psicosi• 1% popolazione la più grave schizofrenia• Eco pensiero, allucinazioni, deliri, furto

pensiero, diffusione pensiero, percezioni deliranti, impoverimento affettivo, ritiro sociale.

• Inizio delle forme più gravi in età giovanile• Le psicosi più si va avanti con l’età meno

sono gravi in termini di prognosi

Mafia• Signora 40 enne laurea in legge ma non ha

esercitato, marito avvocato , un figlio.• Convinta che un’organizzazione mafiosa

intenda uccidere lei e i genitori• Non ascolta il marito, i genitori, i suoceri

che la rassicurano. • Angosciata, sta chiusa in casa da parecchi

giorni, non vuole uscire.

Non si sa mai chi ha ragione, ma bisogna sempre sapere a chi darla. A Block

Disturbi del comportamento

• Alcolismo: 4,7%• Tossicodipendenza: 2,2%• Anoressia nervosa 1%• Problemi sessuali 10%• Disturbi personalità (soffrono e fanno

soffrire gli altri) coazione a ripetere sempre gli stessi errori dal 2 al 13%

Mettere alla prova l’affetto e l’amore• A 7 anni dai nonni per fratello malato• Problematico, instabile, irrascibile aggressivo a

scuola, liti nel calcio e in parrocchia. • Mettere la fidanzata alla prova rispetto al suo

amore. Tanto più aggressivo tanto più lei era docile e remissiva. Chiedeva, insomma, sempre piùdefinitive e decisive “prove d’amore”.

• Depressione dopo essere stato lasciato, rimpianti• Idea che: “ Tutti prima o pi mi tradiscono”

Bisogna sempre giocare lealmente, quando si hanno le carte vincenti. O. Wilde

Importanza del riconoscimento• Tutte le patologie psichiche se individuate

precocemente sono molto più curabili e guaribili.• Ci si scontra con lo stigma sociale: non sono matto!• Prevenzione terziaria: ex continuare le cure per anni

nelle psicosi• Prevenzione secondaria: ex chi ha avuto un episodio

depressivo per due anni in primavera controllo• Prevenzione primaria: ex post partum, menopausa,

dopo interventi gravi o trapianti, oncologia

Richieste in medicina di famiglia• 40% utenza MMG con disagio psichico• Paziente dice di essere ansioso o depresso• I familiari o parenti ci parlano di lui• Le forze dell’ordine lo segnalano• Viene ripetutamente con tante “strane”

sintomatologie avulse e disaggregate• Parla di argomenti non pertinenti, è un gran

rompiscatole• Comportamenti vistosamente anomali

Paziente non paziente• Giovanni tre volte settimana per ricette madre

diabetica, padre iperteso, fratello paralizzato• Parla di politica con critiche serrate verso tutti.

Denigra aspramente le istituzioni, gli organismi sociali, i vicini di casa

• Il medico comincia a sentire un certo fastidio per questi discorsi ripetitivi e per l’assurda collera che il paziente sfoga in ambulatorio.

• Non era lì in veste di paziente, sembrava però“appiccicato” alla sedia.

La cosa più facile per me è smettere di comportarmi male. Lo so perché l’ho fatto

migliaia di volte

Ci vuole un metodo• Spazio: importanza riservatezza• Tempo : 20 minuti• Fiducia: anche inconsciamente si farà capire,

le emozioni che ci fa provare hanno piùimportanza che le parole.

• Intervento interlocutorio: ex un farmaco per 15 giorni, un nuovo appuntamento dopo riflessione, leggere un libro sull’argomento

Struttura colloquio• Domande aperte (non chiuse)• Lasciare che racconti senza divagare• Prestare attenzione e serietà• Tranquillizzare e offrire speranza• Domande su idee suicidio• Non colludere• Terminare nei tempi (20 min) dando

disponibilità futura

Bisogna essere intelligenti per farsi aiutare e mettersi in discussione

Contenuto colloquio

• Offrire disponibilità definita e finalizzata• evitare l’eccesso di disponibilità o il rifiuto

• Struttura del colloquio• ascoltare il paziente (20 minuti)• comprendere a livello razionale cosa succede• essere empatici mettersi nei suoi panni• confrontarsi esplicitare i problemi

• Interrogarsi sulla emozione provata

La goccia che ha fatto traboccare• Paola 56 anni figlio incidente stradale,

assistenza, lei si è dedicata• Tumore mammella, quadrantectomia, chemio e

radio• L’altro figlio e nuora per Natale vanno in

vacanza e non da lei• Non accetta questa umiliazione, attacco di

panico, chiama sorelle . Tutti i familiari in allarme.

Interventi possibili• Evitare consigli e suggerimenti pratici sulla vita• Counselling: da 4 a 10 incontri per affrontare un

momento di stress• Psicofarmaci: 26% tutte prescrizioni, non sono

farmaci normali ma un simbolo– Ansiolitici: pochi eff collaterali, utili in acuto, non a

lungo (non più di 15-30 giorni), da usare con tranquillità– Antidepressivi: eff collaterali, latenza azione 15-60

giorni, solo se si conosce bene il paziente e ci si può fidare della famiglia

– Antipsicotici: uso agli specialisti, molti eff collaterali

Ho smesso di prendere farmaci 3 mesi 6 giorni e 2 ore fà…. Non è stato difficile e non ci penso

affatto

Ricovero psichiatrico

• Significato pratico ma anche simbolico• può costituire un trauma per il paziente • può essere controindicato• urgenza psichiatrica: aspetti psicopatologici• emergenza psichiatrica: problematiche

psicosociali

Trattamento sanitario obbligatorio

• Necessità di cure• impossibilità di effettuare le cure a domicilio• rifiuto del paziente ad accettare le cure

• non è rilevante la pericolosità o l’ordine pubblico

• differisce dallo stato di necessità• non applicabile a situazioni non psichiatriche

Mi avvelenano• Fabio 19 anni fumato spinelli per mesi,

sviluppa idee paranoiche, veneficio• Rabbia verso i genitori e il fratello,

aggressivo, rifiuta ogni intervento, mangia solo cibi in scatola o in confezioni sigillate, non esce di casa, fuma e butta cicche in camera, rischio incendio

• Il MMG viene chiamato lui non apre la porta, urla e minaccia

Modalità per il TSO• Proposta: qualsiasi medico che visiti il

paziente• Convalida: medico della struttura pubblica

(dipendente, mmg, guardia medica)• Ordinanza entro 48h: sindaco o delegato• Effettuazione : forza pubblica coadiuvata dai

sanitari (ambiguità)• Controllo entro 48h dal giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio

• Qualsiasi medico che sia a conoscenza di una possibile sofferenza psichica del paziente

• Visita o tentativo di visita• Tentativo di convincimento• Non esiste la necessità del TSO

Invio allo psicologo/psichiatra• Lo psicologo non prescrive farmaci, nostra

preventiva valutazione• Servizio pubblico: stigma sociale,

disponibilità 24 ore, presa in carico, molto lavoro quindi lunghi tempi attesa

• Ambulatori pubblici dedicati• Privati: qualcuno che conosciamo, di cui ci

fidiamo, con cui collaborare.

Psicoterapie• Psicoanalitiche• Familiari• Cognitivo comportamentali• Tempi medio lunghi ma entro un anno

risultato sintomatologico• Presa in carico

Comorbidità diagnosi psichiatrica e medica.

D ist . N euro lo gico37,5%C ardio pat ia34,6%

B ro nco pneumo patia 30,9%C ancro 30,3%

A rtrite 25,3%

D iabete 22,7%

Ipertensio ne22,4%

Il paziente con disturbi psichici è un utente difficile da curare. Può mettere in difficoltà il medico.

• Invio forzato (psicosi, paranoia, mania);• Menzogna (tossicodipendenti, anoressiche); • Mancanza di fiducia (depressione, ansia cronica);• Ricerca di un coinvolgimento (transfert);• Aggressività latente e o seduttività;• Lamentosità e irritabilità;• Non accettazione diagnosi psichiatrica;• Mancanza di adeguatezza nelle cure (compliance);• Opposizione all’invio allo psicoterapeuta.

Principali patologie che pongono difficoltà al medico.

• Disturbi depressivi: la sofferenza pare un buco senza fondo in cui il medico ha difficoltà ad addentrarsi,

• Disturbi psicotici: intimoriscono e angosciano,

• Disturbi da somatizzazione: è difficile definire il limite fra problema fisico e psichico,

• Disturbi di personalità: tendono a fare agire le persone e quindi anche a fare agire il medico oltre le sue competenze professionali.

Cause di emozioni negative per il medico

• Paziente sanguisuga: viene ripetitivamente al consulto con varie patologie o richieste

• Paziente oppositivo: non attua le terapie in modo esplicito o spesso in modo nascosto

• Paziente aggressivo: mette in discussione l’operato del medico, confronto con vari colleghi

• Paziente cattivo: attua comportamenti disdicevoli per la morale del medico

• Paziente angosciante: scarica continue sfortune, dubbi, paure.

Sfigata•Anna 43 anni racconta tutte le sue sfortune.•Lasciata diverse volte dai fidanzati, anche ora dall’ultimo, lei gli telefona spesso, lui altra•Conflitti sul lavoro, non si sente accettata•Ha preso i farmaci da voi somministrati in eccesso, parla di suicidio•Rifiuta indicazioni, non psichiatra, non farmaci•Si sente brutta, inutile, la mamma è morta da un anno

Medicus medico lupus.

• E’ normale una certa aggressività fra colleghi,

• Il paziente vede in noi colui che lo guarirà-proiezione emotiva positiva idealizzazione,

• Se qualcosa va male lo stesso medico verràdenigrato- proiezione negativa,

• Nuovo medico investito da queste emozioni.