IL BAMBINO CON IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZAPERDITA DI COSCIENZA

Giuseppe Crisafulli Giuseppe Crisafulli

U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. MessinaU.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina

Corso di pediatria: Messina 11.11.10Corso di pediatria: Messina 11.11.10

OBIETTIVOOBIETTIVO

Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenzaCasi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza

Casi a rischio intermendio da tenere in osservazioneCasi a rischio intermendio da tenere in osservazione

Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazioneCasi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione

Identificare:Identificare:

LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE

DELLO STATO DI COSCIENZADELLO STATO DI COSCIENZA

TorporeTorpore

ObnubilamentoObnubilamento

Sopore Sopore

StuporStupor

Coma graveComa grave

Coma moderatoComa moderato

Paziente incosciente conPaziente incosciente con funzioni vitali instabilifunzioni vitali instabili

Rianimazione Rianimazione cardio-polmonare cardio-polmonare

Paziente incosciente conPaziente incosciente con funzioni vitali stabilifunzioni vitali stabili Paziente coscientePaziente cosciente

ABC

Monitoraggio parametri vitaliMonitoraggio parametri vitaliRaccolta dei dati anamnestici riferitiRaccolta dei dati anamnestici riferiti

Valutazione clinicaValutazione clinica

Se persiste lo stato di incoscienza Se persiste lo stato di incoscienza considerare il paziente in comaconsiderare il paziente in coma

Cause di perdita di coscienza reale o apparenteCause di perdita di coscienza reale o apparente

SINCOPALISINCOPALI NON SINCOPALINON SINCOPALI

neuromediata (60-80%)neuromediata (60-80%)

OrtostaticaOrtostatica

cerebrovascolare (6%)cerebrovascolare (6%)

cardiogena (5%)cardiogena (5%)

tossicologica tossicologica

metabolicametabolica epiletticaepilettica

da trauma/lesione SNCda trauma/lesione SNC

psichiatrica (apparente) 5%psichiatrica (apparente) 5%

• vasovagalevasovagale• del seno carotideodel seno carotideo• situazionali (spasmi affettivi)situazionali (spasmi affettivi)

• furto di sanguefurto di sangue• emorragia/disidratazioneemorragia/disidratazione

• malattia cardiaca strutturalemalattia cardiaca strutturale• malattia del ritmomalattia del ritmo

10% 10% SCONOSCIUTESCONOSCIUTE20%20%

SINCOPALESINCOPALE NON SINCOPALENON SINCOPALE

BenignaBenigna(neuromediata)(neuromediata)

Spia di malattiaSpia di malattiapotenzialmente letalepotenzialmente letale

Causa di morteCausa di morte(1,5/100.000 bb sani)(1,5/100.000 bb sani)

Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allertaNei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta

Glossario “sincope vasovagale”Glossario “sincope vasovagale”

sincope riflessasincope riflessa sincope neurocardiogenasincope neurocardiogena sincope vasodepressivasincope vasodepressiva sincope neurogenasincope neurogena

La La sincope situazionalesincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come è della stessa famiglia ma trova come

elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorreelemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre

SINCOPESINCOPE

Transitoria ipoperfusione cerebrale globaleTransitoria ipoperfusione cerebrale globale

clinicamente caratterizzata da:clinicamente caratterizzata da: incapacità di mantenere il tono posturale incapacità di mantenere il tono posturale insorgenza più o meno improvvisainsorgenza più o meno improvvisa breve duratabreve durata risoluzione spontanea risoluzione spontanea

LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSILA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI

EpidemiologiaEpidemiologia

Il Il 15%15% della popolazione pediatrica sperimenta della popolazione pediatrica sperimenta

un episodio di sincope entro il 18° anno di vita.un episodio di sincope entro il 18° anno di vita.

Ha una incidenza di Ha una incidenza di 126/100.000126/100.000

Costituisce l’Costituisce l’ 1% 1% degli accessi ospedalieri pediatrici degli accessi ospedalieri pediatrici

Patogenesi sincopePatogenesi sincope

8-10 sec8-10 sec di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza

>15 sec>15 sec di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche

generalizzate, con eventualegeneralizzate, con eventuale

incontinenza sfintericaincontinenza sfinterica

VIA VAGALEVIA VAGALEAFFERENTEAFFERENTE

VIA VAGALEVIA VAGALEEFFERENTEEFFERENTE

TONOTONOSIMPATICOSIMPATICO

BRADICARDIABRADICARDIA

VASODILATAZIONEVASODILATAZIONE

IPOAFFLUSSO CEREBRALEIPOAFFLUSSO CEREBRALE

Riflesso di BezoldRiflesso di Bezold

Stimolo corticale (es. vista del sangue)Stimolo corticale (es. vista del sangue)

Stimolo a partenza limbicaStimolo a partenza limbica

Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura)Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura)

Betaendorfine?Betaendorfine?

Serotonina?Serotonina?

PRE-SINCOPE PRE-SINCOPE

Restringimento dello stato di coscienza con Restringimento dello stato di coscienza con incombenza di perdita di coscienza, incombenza di perdita di coscienza,

associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la

stazione eretta.stazione eretta.

Laddove tale condizione evolva verso la sincope, Laddove tale condizione evolva verso la sincope, ne costituisce il ne costituisce il prodromo.prodromo.

LIPOTIMIALIPOTIMIA

Orientamento diagnosticoOrientamento diagnostico

familiarefamiliare patologica remotapatologica remota patologica prossimapatologica prossima

alterazioni neurologichealterazioni neurologiche alterazioni cardiovascolarialterazioni cardiovascolari alterazioni metaboliche alterazioni metaboliche

ANAMNESIANAMNESI

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

Diagnosi differenziale

Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene

Prodromi ++ (nausea,vertigini..) + (aura) +

Esordio graduale improvviso variabile

Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie + +++ +++

Traumatismi + ++ -

Morso lingua + ++ -

Incontinenza sfinteri + ++ -

Durata sec sec/min variabile

Confusione post-crisi + ++ -

EEG intercritico - ++ -

Diagnosi di perdita di coscienza Diagnosi di perdita di coscienza “apparente”“apparente”

emissione di gemitiemissione di gemiti

protrazione dello stato confusionaleprotrazione dello stato confusionale

occhi semichiusiocchi semichiusi

palpebre tremolantipalpebre tremolanti

atteggiamenti autoprotettiviatteggiamenti autoprotettivi

costante assenza di lesioni traumatichecostante assenza di lesioni traumatiche

Elementi di allarmeElementi di allarme

Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anniAnamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni

Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismoSincope durante esercizio fisico o in clinostatismo

Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioniSincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni

Stato di coscienza sospesoStato di coscienza sospeso

Assenza di evidenti fattori favorentiAssenza di evidenti fattori favorenti

Assenza di prodromiAssenza di prodromi

Presenza di traumi da cadutaPresenza di traumi da caduta

Diagnosi di sincope ortostaticaDiagnosi di sincope ortostatica

Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo: Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo:

riduzione pressione sistolica < 20 mmHgriduzione pressione sistolica < 20 mmHg riduzione pressione diastolica < 10 mmHgriduzione pressione diastolica < 10 mmHg aumento FC < 30 /minaumento FC < 30 /min pressione sistolica superiore a 80 mm Hgpressione sistolica superiore a 80 mm Hg

Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismoMisurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo

E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo

livello nei pazienti con sincope livello nei pazienti con sincope

Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare:Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare:

- - TachiaritmieTachiaritmie

- Blocchi atrio/ventricolari- Blocchi atrio/ventricolari

- QT lungo- QT lungo

- Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie- Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie

Diagnosi di sincope cardiogenaDiagnosi di sincope cardiogena

ECG 12 derivazioniECG 12 derivazioni

Diagnosi di sincope cardiogenaDiagnosi di sincope cardiogena

accurata anamnesiaccurata anamnesi

attento esame obiettivoattento esame obiettivo

ECG tempestivoECG tempestivosensibilità del 96%sensibilità del 96%

Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare

una cardiopatia organica o aritmogenauna cardiopatia organica o aritmogena

ECG-HOLTERECG-HOLTER

ECOCARDIO COLOR- DOPPLERECOCARDIO COLOR- DOPPLER

Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione

arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorrearteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre

Diagnosi di sincope vasovagaleDiagnosi di sincope vasovagale

TILT-TESTTILT-TEST

Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata,Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata,

utile anche nella diagnosi di sincope ortostaticautile anche nella diagnosi di sincope ortostatica

In bambini > 6 anniIn bambini > 6 anni

Indicazioni al tilt testIndicazioni al tilt test

Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi)Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi)

Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia

Sincope episodio sincopale se causa di traumaSincope episodio sincopale se causa di trauma

Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativoSincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo

Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata

risposta a terapia anti-epiletticarisposta a terapia anti-epilettica

Controindicazioni al tilt testControindicazioni al tilt test

Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope

neuromediata senza traumaneuromediata senza trauma

Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi)Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi)

Sincope in soggetto con cardiopatia Sincope in soggetto con cardiopatia

Prevenzione primaria sincope neuromediataPrevenzione primaria sincope neuromediata

Evitare circostanze scatenanti Evitare circostanze scatenanti

Prevenire condizioni endogene favorentiPrevenire condizioni endogene favorenti Praticare fisical trainingPraticare fisical training

Praticare tilt training (?)Praticare tilt training (?)

Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti) gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)

Prevenzione secondaria sincope neuromediataPrevenzione secondaria sincope neuromediata

riconoscimento dei sintomi prodromiciriconoscimento dei sintomi prodromici

messa in atto di manovre in grado di far regredire messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopalel’episodio sincopale

messa in atto di manovre in grado di prevenire messa in atto di manovre in grado di prevenire

la morbidità legata alla perdita di coscienzala morbidità legata alla perdita di coscienza

Da eseguire solo in caso di:Da eseguire solo in caso di: presenza di convulsionipresenza di convulsioni storia personale di convulsionistoria personale di convulsioni perdita di conoscenza particolarmente protrattaperdita di conoscenza particolarmente protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza fase post critica caratterizzata da sonnolenza

protratta protratta

Diagnosi di crisi epiletticaDiagnosi di crisi epilettica

EEGEEG

Da eseguire solo in caso di: Da eseguire solo in caso di: Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a

distanza da trauma cranicodistanza da trauma cranico Segni clinici di ipertensione endocranicaSegni clinici di ipertensione endocranica Segni neurologici focaliSegni neurologici focali

Diagnosi di trauma/lesione SNCDiagnosi di trauma/lesione SNC

NEURO-IMMAGINGNEURO-IMMAGING

ElettrolitiElettroliti EmogasEmogas EmocromoEmocromo GlicemiaGlicemia Beta HCGBeta HCG

Diagnosi di alterazione metabolicaDiagnosi di alterazione metabolica

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

Da eseguire in caso di: Da eseguire in caso di:

dati anamnestici o clinici suggestividati anamnestici o clinici suggestivi

Elementi di allarmeElementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anniAnamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni

Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismoSincope durante esercizio fisico o in clinostatismo

Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioniSincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni

Stato di coscienza sospesoStato di coscienza sospeso

Assenza di evidenti fattori favorentiAssenza di evidenti fattori favorenti

Assenza di prodromiAssenza di prodromi

Presenza di trauma da cadutaPresenza di trauma da caduta

Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero

Deficit neurologici focaliDeficit neurologici focali Alterazioni ECGAlterazioni ECG Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmoAlterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo

ANAMNESIANAMNESI

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOPERDITA DI COSCIENZA PERDITA DI COSCIENZA

APPARENTEAPPARENTE

PERDITA DI COSCIENZA PERDITA DI COSCIENZA

REALEREALE

SINCOPESINCOPE NON SINCOPENON SINCOPE

TC ENCEFALOTC ENCEFALO

EEGEEG

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

LESIONI ENDOCRANICHELESIONI ENDOCRANICHE

EPILESSIAEPILESSIA

CAUSE METABOLICHE CAUSE METABOLICHE

O TOSSICHEO TOSSICHEPRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

CLINO/ORTOSTATISMOCLINO/ORTOSTATISMO

PATOLOGICAPATOLOGICANORMALENORMALE

SINCOPE SINCOPE

ORTOSTATICAORTOSTATICA

ECGECG

PATOLOGICOPATOLOGICO

SINCOPE SINCOPE

CARDIOGENACARDIOGENA

NORMALENORMALE

SINCOPE SINCOPE

NEUROMEDIATANEUROMEDIATA

SINCOPE SINCOPE

SITUAZIONALESITUAZIONALE

ConsiderazioniConsiderazioni

Di fronte a un bambino con perdita di coscienzaDi fronte a un bambino con perdita di coscienza

l’obiettivo deve essere quello di l’obiettivo deve essere quello di

identificare i rari casi potenzialmente letali identificare i rari casi potenzialmente letali evitando indagini costose e fuorviantievitando indagini costose e fuorvianti