UOC Pediatria

Dalla buona pratica clinica alla riorganizzazione della pediatria

L’esperienza di Napoli

Paolo SianiUOC Pediatria. AORN “A. Cardarelli”, Napoli

ACP Campaniawww.acpcampania.it

UOC Pediatria

Polmoniti di comunità2005

Protocollo di repartoAORN A. Cardarelli

Studio FIMP Napoli

Revisione dei casi dopo 6 mesi

criticità

Come nasce l’idea

UOC Pediatria

Studio pilotaPolmoniti di comunità

2006 - 2007

AORN A. CardarelliDr Siani, Antonelli

Osp. S. PaoloDr de Seta, Pannuti

Osp. PozzuoliDr Saitta, Niglio

PDG PozzuoliDr Cioffi, Causa

PDG FuorigrottaDr Montini, Ercolini, Nasca

PDG SecondiglianoDr Esposito

N° ricoveri 2006 nei 3 ospedali : 5610 con 70 posti letto

9 PdF CON UNA POPOLAZIONE DI 9 PdF CON UNA POPOLAZIONE DI 6800 BAMBINI6800 BAMBINI

UOC Pediatria

Linee guidaLetteratura

Confronto tra pari

Protocollo e scheda ospedale

Protocollo escheda pdg

PLS campani PLS campani in associazione o gruppoin associazione o gruppo

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Campania Avellino Benevento Caserta Napoli Salerno

Totale PLS

PLS soli

Associati

Gruppo

UOC Pediatria

SCHEDA DI REGISTRAZIONE POLMONITI - FASE OSPEDALIERA

Codice: |_______| Nome:__________________________________________età in mesi |_____|

Sesso: M |__| F |__|. Indirizzo : _____________________________________ Tel:___________ (indicare il quartiere di residenza)

Inviato da: Pdf |__| Dott:______________________Tel:______________Autonomo in PS |__|Ricoverato il _____________ Dimesso il ______________ giornate di degenza tot |____|

ANAMNESI: Malattie croniche concomitanti: |__| no - |__| si____________________________________________

Febbre: no|__| - si |__| - da giorni ______________

Terapie praticate al domicilio: |__| no - |__| antibiotico per os _________________ antib. im - |___| ____________

|__| cortisone oer os - |__| aerosol con cortisone, |___| beta 2 , |__| cortisone + beta 2

ESAME OBIETTIVO all’ingresso in reparto

Peso Kg _________ Temp. ______ Condizioni Generali: |__| buone - |__| discrete - |__| scadenti - |__| gravi

Colorito : |__| roseo - |__| pallido - |__| cianotico. Feq. Respiratoria _________ |__| non misurata

(v.n. 0-2 mesi > 60 ; 2-12 mesi > 50 ; > 12 mesi < 40)

FC:_______ |__| non misurata - SaO2________ |__| non misurata – Tosse : |__| si - |__| no

Reperto ascultatorio: |__| nella norma - |__| rantoli crepit - |__| a p. bolle - |__| a p e m bolle - |__| broncostenosi

Distress Respiratorio: |__| Si - |__| No - Dolore Addominale: |__| Si - |__| No UOC Pediatria

ESAMI Già praticati a domicilio:

|__| nessuno – |__| Rx torace___________________________________________ (annotare se nella norma o se focolaio e che tipo di focolaio)|__| Emocromo- |__| ves - |__| PCR - |__| Altro___________________________________________In ospedale:

Rx torace: si |__| relazione ______________________________ |__| ( tipo di focolaio)

VES:______. PCR:_______ GB:_______ N:______ L:____ - Mantoux: |__| no - |__| si _____________Mycoplasma: |__| no – si |__| Totali ______ IgG: ____ IgM:_____ - Clamydia: |__| no - |__| si IgA ____ IgG:_____ IgM:______Emocultura: |__| no - |__| si ____________________________________________EAB: |__| no - |__| si - |__| acid respirat. - |__| ac. metab - |__| mista - |__| alcalosi - |__|

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Terapia in ospedale

|__| Amoxocillina : ________ dose/kg/die _____ n° somm. _____ per giorni____|__| Amoxocillina + clav. : ___ dose/kg/die _______ n° somm. _______ per giorni ____|__| Macrolide ______________dose/kg/die _____ n° somm. ______ per giorni ____|__| Cefalosporina i.m. ______ dose/kg/die ______ n° somm. _____ per giorni ____|__| Cefalosporina e.v. _______dose/kg/die ______ n° somm. _____ per giorni _|__| Altro antibiotico

Cortisone per os |__| si ________ - |__| im _______ |__| ev ______________ - |__| no ( specificare il num di somministrazioni)

Aerosol : no |__| - con beta 2 |__| - cortisone |__| - beta 2 + cortisone |__|

|__| Altri farmaci _________________________

O2 terapia : |__| no - si con |___| maschera venturi - |__| head box - |__| nasocannule

Toracentesi : |__| si - |__| no – Esito delle culture________________________

Trasferito: |__| no - |__| si - |__| rianimazione - |__| altro ospedale

Cambio o aggiunta in terapia Rx di controllo : no |__| si |__| motivo ____________UOC Pediatria

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PROTOCOLLO POLMONTIFASE AMBULATORIALE:

DIAGNOSI: la diagnosi può essere solo clinica o supportata da Rx toraceDiagnosi clinica in base ai seguenti segni più o meno associati:

•Febbre• Tosse

•Aumento della FR e della FC•Reperto auscultatorio compatibile (rantoli fini crepitanti localizzati inspiratori, riduzione MV o silenzio respiratorio localizzato, soffio

bronchiale o anforico)•Decadimento delle condizioni generali

•Dolore addominale

Rx Torace solo se:Dubbio diagnostico

Peggioramento del decorso clinico

non previsti esami ematologici

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Il bambino viene indirizzato in Ospedale solo se:-Età inferiore a 2 mesi-Importante decadimento delle condizioni generali (stato settico)-Distress respiratorio-Sosp. versamento pleurico (all’ascoltazione: soffio bronchiale o silenzio espiratorio)-Famiglia a rischio sociale o comunque inaffidabile

TERAPIA:

Amoxicillina alla dose di 75-100 mg/kg/die in tre somministrazioni/die per 7-10 giorni

Ammessa una prima battuta con Macrolide solo se: Buone condizioni generali +

-Bambino età > o = 6 anni-Bambino con molta tosse e poca febbre

Valutazione della terapia a 48-72 ore secondo i seguenti parametri:-Sfebbramento -Miglioramento delle condizioni generali-Riduzione della frequenza respiratoriaSe iniziata terapia con Macrolide, nel sospetto di Mycoplasma in prima battuta, valutazione a 48 ore della notevole e chiara riduzione della tosse.

Se prima valutazione a 24-48 ore OK:-Continua terapia con Amoxicillina a dosaggio invariato per 7-10 giorni-Se Macrolide continua trattamento per 10 giorni

Valutazione a 7-10 giorni prima di sospendere il trattamento:-Miglioramento ulteriore delle condizioni cliniche-Guarigione del reperto auscultatorio

Se valutazione a 48-72 ore non OK:-Ricovero oppure RX torace Se trattamento con Macrolide in prima battuta: - Aggiungi Amoxicillina

Rivalutazione a 48 ore:-OK: continua-Non OK: ricovero

Valutazione finale a termine terapia

CAMPIONE

NEL PERIODO OTTOBRE 2006 - FEBBRAIO 2007 SONO STATI IDENTIFICATI

• PDG: 65 casi di polmonite• Ospedale : 135 “ “

SONO STATI CONFRONTATI CON I CASI OSSERVATI L’ANNO PRECEDENTE NELLO STESSO PERIODO ( OTTOBRE 2005-FEBBRAIO 2006)

• PDG : 42• Ospedale : 58

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FASE AMBULATORIALEPDG

TERAPIA ANTIBIOTICA

17

75

8

0

68

30

0

2

0 10 20 30 40 50 60 70 80

AMOXI

MACRO

AMOX MAC

AMOXICLAV

2005 2006

PDG

50

50

8

92

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Rx si

Rx no

2005 2006

RX DEL TORACE

PDG

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

ricovero no ricovero si

2005 2006

OSPEDALIZZAZIONE

PDG

0SPEDALIZZAZIONE

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

ricovero no ricovero si

2005 2006

PDG

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FASE OSPEDALIERA

Reclutamento

Sono stati inseriti nello studio tutti i bambini ricoverati ( età 1 mese – 14 anni) a cui è stata posta diagnosi di polmonite

Diagnosi sempre confermata con Rx torace

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SaO2 rilevata

Prima 57,9 %

Dopo93,3 %

Key point• Pulse oximetry should be

performed in every child admitted to hospital with pneumonia [A].

(BTS guidelines)

57,9

93,3

0

20

40

60

80

100

Prima Dopo

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FR

Prima0%

Dopo

38,2 %

The respiratory rate appears to be helpful in determining severity in infants under 1 year where a rate of >70

breaths/min had a sensitivity of 63% and specificity of 89% for hypoxaemia20 [II].

(BTS guidelines)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Prima Dopo

Terapia antibiotica

AMX per os

Prima17,5 %

Dopo64,7 %

Amoxicillin is first choice for oral antibiotic therapy in children under the age of 5 years [B].

(BTS guidelines)

0

10

20

30

40

50

60

70

prima dopo

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Macrolide

Prima17,8 %

Dopo 11,7 %

Età media 36,8 mesi

Età media 43 mesi

Because mycoplasma pneumonia is more prevalent in older children, macrolide antibiotics may be used as first line empirical treatment in

children aged 5 and above [D].

M pneumoniae. IgM ELISA has been shown to reach a diagnostic level

during the second week of the disease. Cold agglutinins are often

used as an acute test but their value is limited.

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Cefalosporina im

Prima 60,7 %

Dopo13,9 %

1/3 in associazione con macrolide

0

10

20

30

40

50

60

70

prima dopo

Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M, et al. Oral amoxicillin versus injectable penicillin for

severe pneumonia in children aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency

study. Lancet 2004; 364: 1141-1148.

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Cefalosporina ev

Prima0%

Dopo 6,6 %

Intravenous antibiotics should be used in the treatment of pneumonia in

children when the child is unable to absorb oral antibiotics (for example,

because of vomiting) or presents with severe signs and symptoms [D].

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Cortisone per os

Prima49,1 %

21 % con broncostenosi

Dopo 38,2 %

67 % con broncostenosi

49,1

38,2

0 10 20 30 40 50 60

prima

dopo

Rx Torace di controllo

Prima 50 %

Dopo 21 %

( 29 casi)10 età 1-4 mesi

4 polmoniti “complicate”

Follow up chest radiography should only be performed after lobar collapse, an apparent round pneumonia, or for continuing

symptoms[C].

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

prima dopo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

≥ 95 92-94 < 92

• Indicators for admission to hospital in infants: -oxygen saturation < 92%,

o respiratory rate >70 beats/min; o difficulty in breathing;

o intermittent apnoea, grunting; o not feeding;

o family not able to provide appropriate observation or supervision.

68,5 %

21,2 %

10,2 %

UOC Pediatria

UOC Pediatria

Terapia praticata a domicilio :

Nessuna : 75 bambini (55%)

O2 terapia praticata in : 15 bambini ( 11%)

SaO2 – 92% : 13 bambini ( 9,6%)

EAB: 19 bambini ( 14 %)

Polmoniti complicate: 4 bambini ( 2,9%)

Età : 1 – 4 mesi: 10 bambini ( 7,4%)

19 erano da ricoverare (14 %)

Coinvolti nello studio : ACP, SIP e FIMP Campania

altri 4 ospedali : Santobono, Annunziata, Castellamare, Benevento

Stiamo arruolando i PDF

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Linee guidaLetteratura

Confronto tra pari

Protocollo e scheda ospedale

Protocollo escheda pdg

conclusioni

Integrare le evidenze scientifiche (maggiore adesione alle linee guida). Cambiare è possibile !

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Obiettivi futuri

Ridurre i ricoveriimpropri

PDG ? Ricoverando meno ?

Osservaz. Breve ? Day Service ?

CollaborazionePdf – ospedale ?

MA NON BASTA

Tasso di ricovero 0-14 anni per le patologie più frequenti dei residenti nei Distretti Sanitari di Napoli

DS di Napoli

Gastroenterit

e

Bronchite e

Asma

Otite e/o

URTIPolmonit

e Prematurità*

44 612,5 283,3 375,1 130,1 30,9

45 749,6 422,0 308,6 207,9 12,5

46 860,9 484,8 385,1 176,7 38,3

47 468,5 221,9 234,2 160,3 31,6

48 1001,3 616,2 611,0 205,4 34,6

49 776,9 479,4 451,8 192,8 38,3

50 1006,9 693,2 551,5 253,0 30,7

51 973,4 650,9 633,3 170,0 35,0

52 1028,1 713,0 531,8 193,0 45,4

53 943,0 628,7 518,4 187,5 37,6

Napoli 862,7 538,2 468,6 190,0 34,3*tasso per 1.000

La vendita del libro contribuirà alla realizzazione di unFondo dell’ACP Campania dedicato allo sviluppo del

Programma di “Adozione Sociale”