III Congresso MultidiscilinarePontino

“Passeggiando nella pediatria tra vecchio e nuovo”

Ludovica SepeFONDI

12 febbraio 2011

Malattia infettiva a patogenesi multifattoriale, caratterizzata dalla demineralizzazione dei tessuti duri del dente

Rappresenta una delle patologie più diffuse nella popolazione generale e in età pediatrica

PREVALENZA22% di patologia a 4 anni di età44% di patologia a 12 anni di età

EZIOPATOGENESI

L’associazione di tre concause, correlate al fattore tempo, determina lo sviluppo della patologia cariosa

TEMPO

CARIEOSPITE

MICROORGANISMI

DIETA

Triade di Keyes (1962)

MICROORGANISMI

Streptococcus MutansLactobacilliActinomiceti

•Capacità di metabolizzare gli zuccheri esogeni,in particolare il saccarosio, dalla cui fermentazione derivano gli acidi organici che determinano la demineralizzazione focale dello smalto dentario.

•Colonizzazione del cavo orale successiva all’eruzione dei denti

OSPITE

pH salivare Predisposizione geneticaUso di farmaciPatologie sistemiche

SalivaSistemi tamponeDetersione meccanicaAzione antibatterica: lisozima, lactoperossidasi, fagociti, IgA secretorie

DIETA

CariogenicitàCarboidrati (saccarosio)Livelli di aciditàNumero dei pastiFrequenza di assunzione dei cibi

TEMPO

Alternanza dei processi di demineralizzazione e remineralizzazione dei denti

Fattori di rischioStato socio-economicoDietaStoria medica e disabilitàPlacca dentale e fattori microbiologiciAbitudini di igiene orale e uso di fluoro

Stima del rischio individuale di carie

Livello di rischio Basso rischio Medio/Alto rischio

Condizione

di salute orale

•No carie•No placca evidente•No gengiviti

•Almeno una lesione cariosa•Placca evidente sui denti anteriori•Apparecchio ortodontico•Ipoplasia dello smalto

Background ambientale

e socio-economico

•Uso ideale di fluoruro (dentifricio)•Assunzione libera di zuccheri solo durante i pasti•SES medio-alto•Controlli dentali ricorrenti

•Uso non ideale di fluoruro•Assunzione casuale o frequente di zuccheri fuori dai pasti•SES medio-basso o basso•Madre con lesioni cariose

Condizione

di salute generale

•Bambini disabili•Basso flusso salivare

Il PEDIATRA esercita un ruolo fondamentale in quanto garante e responsabile della salutedei soggetti in età evolutiva.

Il fluoro è attualmente l’agente più efficacenella prevenzione della carie

Numerosi studi clinici confermano l’efficacia della fluoroprofilassi nel controllo della carie

5° di vita intrauterina – 1° anno di vita Formazione dei follicoli dentari

9° mese di gravidanza Mineralizzazione primo molare

1° mese di vita2° anno di vita

Mineralizzazione incisivi e canini Mineralizzazione premolari

6 – 7 anni7 – 8 anni

Eruzione incisivi centrali Eruzione incisivi laterali

6 anni8 – 9 anni10 – 11 anni11 – 12 anni12 anni

Eruzione primi molariEruzione primi premolariEruzione caniniEruzione secondi premolariEruzione secondi molari

Epoca di formazione degli elementi dentari

Il fluoro si lega all’idrossiapatite dello smalto trasformandola in fluorapatite, caratterizzata da una struttura molecolare molto più resistente all’attacco degli acidi

Idrossiapatite Fluorapatite

Il fluoro assimilato viene secreto nella saliva e tende ad accumularsi nella placca, dove esercita un effetto antimicrobico, soprattutto sullo S. Mutans, inibendo la produzione microbica di acido e diminuendo la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione

Favorisce la remineralizzazione dello smalto demineralizzato

DENTIFRICI GEL

VERNICICOLLUTTORI

Applicazione topica professionale di fluoro

Fluoruro di sodio al 2%Fluoruro stannoso al 8%APF (fluoruro fosfato acidificato)Fluoruro amminico al 1,25%

Vernici al fluoruro di sodio (Duraphat/ Durafluor)

Frequenza delle applicazioni topiche

•Carie rampanti: 4 o 5 applicazioni (4-6 sett), poi ogni 3 mesi

•Carie moderate: una applicazione ogni 2-3 mesi

•Attività della carie minima o nulla: una singola applicazione ogni 6 mesi

Presidi topici al fluoro per uso domiciliare

DENTIFRICI

Riduzione della carie del 25-35%Spazzolare i denti 2-3 volte al giornoFluoruro di sodio a varie concentrazioni:3-6 aa 500 ppm F>6aa 1000 ppm FAdulti 1400 ppm F

COLLUTTORI

Riduzione della carie del 35% a seguito di sciacqui eseguiti giornalmente o settimanalmente

Particolarmente indicati in pazienti con carie rampante o ad alto rischio di carieUtilizzo giornaliero

Fluoruro di sodio al 0,05%

GEL

Trattamento supplementare alle applicazioni topiche professionali e al dentifricio al fluoro

500 ppm F o 1000 ppm F

Applicazione di 0,5 g di prodotto (6,25 mg di fluoro) sulle superfici dei denti per 2 minuti

Utilizzo settimanale

In soggetti ad alto rischio di carie applicazione 2 volte a settimana

FLUORAZIONE

ACQUA SALE

COMPRESSE GOCCE

LATTE

La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l

Il fluoro è normalmente presente nell’acqua potabile e negli alimenti in varie concentrazioniIl fluoro è normalmente presente nell’acqua potabile e negli alimenti in varie concentrazioni

0,05 mg/Kg di peso0,05 mg/Kg di peso

Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili.

Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l.

Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili.

Vi sono però differenze locali importanti. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi.

Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili.

Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l.

Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili.

Vi sono però differenze locali importanti. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi.

Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate.

Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto.

Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.

Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece sempre ricche in Fosforo.

Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate.

Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto.

Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.

Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece sempre ricche in Fosforo.

Fluoro contenuto negli ALIMENTI

Caffè

Thè: 1,5 mg/l di fluoro in un’infusione 2 tazze contengono 0,3 mg di fluoro

Carne di pollo, maiale, vitello e agnello

Pesce e frutti di mare

Alimenti essiccati e conservati: maggiore concentrazioneSardine in scatola: fino a 40mg/kg di fluoroPesce essiccato: fino a 290 mg/kg

Verdura, frutta e cereali

Integratori pediatrici di fluoro

Fluoro o preparazione di vitamine-fluoro

Riduzione della carie dal 50% al 60%

Il dosaggio dipende dall’età e dal contenuto di fluoro nell’acqua

Devono essere prescritti solo se il contenuto di fluoro nell’acqua potabile è minore del 70% della concentrazione ottimale (<0,7 ppm)

Donne in gravidanza

Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza non porta benefici ai denti dei loro figli,per lo meno ai permanenti

Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto attraverso la placenta (recentemente accettato)

Resta incerto quanto fluoro venga trasferito dal sangue della madre al sangue del feto

Donne in gravidanza

Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza non porta benefici ai denti dei loro figli,per lo meno ai permanenti

Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto attraverso la placenta (recentemente accettato)

Resta incerto quanto fluoro venga trasferito dal sangue della madre al sangue del feto

LINEE GUIDA NAZIONALI

per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva

La fluoroprofilassi va consigliata a tutti isoggetti in età evolutiva che vivono in areecon acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm).

La somministrazione di fluoro per viasistemica è raccomandata per tutti i soggettidai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unicaforma di somministrazione.

La somministrazione di fluoro per viatopica attraverso l’uso di paste dentifricie abasso contenuto di fluoro (500 ppm) èraccomandata dai 3 fino ai 6 anni, duevolte al giorno.

Dopo i 6 anni, l’uso di undentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.

Linee guida del Ministero della Salute

NAUSEADOLORI ADDOMINALIVOMITODIARREAINSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIAMORTE

•Dosi superiori a 5 grammi

•Da 5000 a 20000 volte la dose utilizzata per la fluoroprofilassi

La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro.

Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).

La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro.

Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).

Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni;lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazionepre-eruttiva è completata.

La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto, con difetti a livello della matrice interprismatica.

È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene professionale.

La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di somministrazione.

Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni;lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazionepre-eruttiva è completata.

La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto, con difetti a livello della matrice interprismatica.

È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene professionale.

La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di somministrazione.

GRADI DI FLUOROSI

La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di pigmenti marroni su tutta la superficie.

GRADI DI FLUOROSI

La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di pigmenti marroni su tutta la superficie.

ALTERAZIONI OSSEE

ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI

DEFICIT COGNITIVI

ALTERAZIONE DELL’ATTIVITA’ ENZIMATICA

DEPRESSIONE

È necessario pianificare la terapia per ogni singolo paziente

Valutare lo stato individuale di salute dentale e le sue attuali necessità

Adottare procedure e sostanze di provata sicurezza

Valutare attentamente l’assunzione di fluoro proveniente dall’alimentazione prima di pianificare la terapia

Gli effetti del fluoro sono cumulabili