III Congresso MultidiscilinarePontino Passeggiando nella pediatria tra vecchio e nuovo Ludovica Sepe...
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III Congresso MultidiscilinarePontino
“Passeggiando nella pediatria tra vecchio e nuovo”
Ludovica SepeFONDI
12 febbraio 2011
Malattia infettiva a patogenesi multifattoriale, caratterizzata dalla demineralizzazione dei tessuti duri del dente
Rappresenta una delle patologie più diffuse nella popolazione generale e in età pediatrica
PREVALENZA22% di patologia a 4 anni di età44% di patologia a 12 anni di età
EZIOPATOGENESI
L’associazione di tre concause, correlate al fattore tempo, determina lo sviluppo della patologia cariosa
TEMPO
CARIEOSPITE
MICROORGANISMI
DIETA
Triade di Keyes (1962)
MICROORGANISMI
Streptococcus MutansLactobacilliActinomiceti
•Capacità di metabolizzare gli zuccheri esogeni,in particolare il saccarosio, dalla cui fermentazione derivano gli acidi organici che determinano la demineralizzazione focale dello smalto dentario.
•Colonizzazione del cavo orale successiva all’eruzione dei denti
OSPITE
pH salivare Predisposizione geneticaUso di farmaciPatologie sistemiche
SalivaSistemi tamponeDetersione meccanicaAzione antibatterica: lisozima, lactoperossidasi, fagociti, IgA secretorie
DIETA
CariogenicitàCarboidrati (saccarosio)Livelli di aciditàNumero dei pastiFrequenza di assunzione dei cibi
TEMPO
Alternanza dei processi di demineralizzazione e remineralizzazione dei denti
Fattori di rischioStato socio-economicoDietaStoria medica e disabilitàPlacca dentale e fattori microbiologiciAbitudini di igiene orale e uso di fluoro
Stima del rischio individuale di carie
Livello di rischio Basso rischio Medio/Alto rischio
Condizione
di salute orale
•No carie•No placca evidente•No gengiviti
•Almeno una lesione cariosa•Placca evidente sui denti anteriori•Apparecchio ortodontico•Ipoplasia dello smalto
Background ambientale
e socio-economico
•Uso ideale di fluoruro (dentifricio)•Assunzione libera di zuccheri solo durante i pasti•SES medio-alto•Controlli dentali ricorrenti
•Uso non ideale di fluoruro•Assunzione casuale o frequente di zuccheri fuori dai pasti•SES medio-basso o basso•Madre con lesioni cariose
Condizione
di salute generale
•Bambini disabili•Basso flusso salivare
Il PEDIATRA esercita un ruolo fondamentale in quanto garante e responsabile della salutedei soggetti in età evolutiva.
Il fluoro è attualmente l’agente più efficacenella prevenzione della carie
Numerosi studi clinici confermano l’efficacia della fluoroprofilassi nel controllo della carie
5° di vita intrauterina – 1° anno di vita Formazione dei follicoli dentari
9° mese di gravidanza Mineralizzazione primo molare
1° mese di vita2° anno di vita
Mineralizzazione incisivi e canini Mineralizzazione premolari
6 – 7 anni7 – 8 anni
Eruzione incisivi centrali Eruzione incisivi laterali
6 anni8 – 9 anni10 – 11 anni11 – 12 anni12 anni
Eruzione primi molariEruzione primi premolariEruzione caniniEruzione secondi premolariEruzione secondi molari
Epoca di formazione degli elementi dentari
Il fluoro si lega all’idrossiapatite dello smalto trasformandola in fluorapatite, caratterizzata da una struttura molecolare molto più resistente all’attacco degli acidi
Idrossiapatite Fluorapatite
Il fluoro assimilato viene secreto nella saliva e tende ad accumularsi nella placca, dove esercita un effetto antimicrobico, soprattutto sullo S. Mutans, inibendo la produzione microbica di acido e diminuendo la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione
Favorisce la remineralizzazione dello smalto demineralizzato
DENTIFRICI GEL
VERNICICOLLUTTORI
Applicazione topica professionale di fluoro
Fluoruro di sodio al 2%Fluoruro stannoso al 8%APF (fluoruro fosfato acidificato)Fluoruro amminico al 1,25%
Vernici al fluoruro di sodio (Duraphat/ Durafluor)
Frequenza delle applicazioni topiche
•Carie rampanti: 4 o 5 applicazioni (4-6 sett), poi ogni 3 mesi
•Carie moderate: una applicazione ogni 2-3 mesi
•Attività della carie minima o nulla: una singola applicazione ogni 6 mesi
Presidi topici al fluoro per uso domiciliare
DENTIFRICI
Riduzione della carie del 25-35%Spazzolare i denti 2-3 volte al giornoFluoruro di sodio a varie concentrazioni:3-6 aa 500 ppm F>6aa 1000 ppm FAdulti 1400 ppm F
COLLUTTORI
Riduzione della carie del 35% a seguito di sciacqui eseguiti giornalmente o settimanalmente
Particolarmente indicati in pazienti con carie rampante o ad alto rischio di carieUtilizzo giornaliero
Fluoruro di sodio al 0,05%
GEL
Trattamento supplementare alle applicazioni topiche professionali e al dentifricio al fluoro
500 ppm F o 1000 ppm F
Applicazione di 0,5 g di prodotto (6,25 mg di fluoro) sulle superfici dei denti per 2 minuti
Utilizzo settimanale
In soggetti ad alto rischio di carie applicazione 2 volte a settimana
FLUORAZIONE
ACQUA SALE
COMPRESSE GOCCE
LATTE
La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l La concentrazione ottimale di fluoro è di 1 mg/l
Il fluoro è normalmente presente nell’acqua potabile e negli alimenti in varie concentrazioniIl fluoro è normalmente presente nell’acqua potabile e negli alimenti in varie concentrazioni
0,05 mg/Kg di peso0,05 mg/Kg di peso
Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili.
Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l.
Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili.
Vi sono però differenze locali importanti. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi.
Le acque italiane sono in genere sufficientemente ricche in fluoro, tanto da non rendere consigliabile un’addizione farmacologia o nelle acque potabili.
Si stima che la media nazionale di fluoro nelle acque sia di circa 1 mg/l.
Ciò forse spiega la carenza di provvedimenti e normative riguardanti l’addizione artificiale di fluoro nelle acque potabili.
Vi sono però differenze locali importanti. Per esempio nella zona dei Castelli Romani le acque sono particolarmente ricche in fluoro, tanto da determinare casi di fluorosi.
Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate.
Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto.
Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.
Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece sempre ricche in Fosforo.
Si deve inoltre notare che in Italia vi è un largo consumo di acque minerali imbottigliate.
Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) il 46.5 % degli italiani non beve acqua di rubinetto.
Il ricorso ad acque minerali imbottigliate è particolarmente comune da parte dei genitori che la usano per i loro bambini.
Considerando la buona qualità delle acque erogate dagli acquedotti locali, la pratica è, per la maggior parte del territorio italiano, almeno parzialmente ingiustificata tenendo conto anche del fatto che quest’ultime non sono invece sempre ricche in Fosforo.
Fluoro contenuto negli ALIMENTI
Caffè
Thè: 1,5 mg/l di fluoro in un’infusione 2 tazze contengono 0,3 mg di fluoro
Carne di pollo, maiale, vitello e agnello
Pesce e frutti di mare
Alimenti essiccati e conservati: maggiore concentrazioneSardine in scatola: fino a 40mg/kg di fluoroPesce essiccato: fino a 290 mg/kg
Verdura, frutta e cereali
Integratori pediatrici di fluoro
Fluoro o preparazione di vitamine-fluoro
Riduzione della carie dal 50% al 60%
Il dosaggio dipende dall’età e dal contenuto di fluoro nell’acqua
Devono essere prescritti solo se il contenuto di fluoro nell’acqua potabile è minore del 70% della concentrazione ottimale (<0,7 ppm)
Donne in gravidanza
Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza non porta benefici ai denti dei loro figli,per lo meno ai permanenti
Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto attraverso la placenta (recentemente accettato)
Resta incerto quanto fluoro venga trasferito dal sangue della madre al sangue del feto
Donne in gravidanza
Il fluoro ingerito dalle donne in gravidanza non porta benefici ai denti dei loro figli,per lo meno ai permanenti
Il fluoro si trasferisce dalla madre al feto attraverso la placenta (recentemente accettato)
Resta incerto quanto fluoro venga trasferito dal sangue della madre al sangue del feto
LINEE GUIDA NAZIONALI
per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva
La fluoroprofilassi va consigliata a tutti isoggetti in età evolutiva che vivono in areecon acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm).
La somministrazione di fluoro per viasistemica è raccomandata per tutti i soggettidai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unicaforma di somministrazione.
La somministrazione di fluoro per viatopica attraverso l’uso di paste dentifricie abasso contenuto di fluoro (500 ppm) èraccomandata dai 3 fino ai 6 anni, duevolte al giorno.
Dopo i 6 anni, l’uso di undentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.
Linee guida del Ministero della Salute
NAUSEADOLORI ADDOMINALIVOMITODIARREAINSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIAMORTE
•Dosi superiori a 5 grammi
•Da 5000 a 20000 volte la dose utilizzata per la fluoroprofilassi
La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro.
Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).
La fluorosi è l'effetto dell'assunzione a lungo termine di un quantitativo eccessivo di fluoro (oltre 2 ppm) durante la fase di amelogenesi dei denti permanenti. L'attività ameloblastica risulta danneggiata dall'eccessiva incorporazione di fluoro.
Attualmente si stima che il limite, al di sopra del quale aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare la fluorosi nel periodo di formazione dello smalto, sia di 0.05-0.07 mg/Kg (Burt BA Et All.).
Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni;lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazionepre-eruttiva è completata.
La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto, con difetti a livello della matrice interprismatica.
È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene professionale.
La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di somministrazione.
Il rischio di fluorosi dello smalto è limitata ai bambini d'età minore di 8 anni;lo smalto, da quel momento, non è più suscettibile poiché la sua maturazionepre-eruttiva è completata.
La sua caratteristica principale è l'ipomineralizzazione dello smalto, con difetti a livello della matrice interprismatica.
È caratterizzata da una discromia intrinseca, primitiva, endogena, quindi non eliminabile con l'igiene professionale.
La severità della condizione dipende dalla dose, dalla durata e dal periodo di somministrazione.
GRADI DI FLUOROSI
La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di pigmenti marroni su tutta la superficie.
GRADI DI FLUOROSI
La fluorosi può manifestarsi in varie forme, da molto lievi, con piccole aree bianche opache distribuite in modo irregolare sul dente, ma che non coinvolgono più del 25% della superficie dentale fino ad una forma grave o severa, in cui tutte le superfici dello smalto sono affette da un’ipoplasia tale da influenzare anche la forma dei denti e indebolirli.I denti possono assumere un aspetto corroso, con la presenza di pigmenti marroni su tutta la superficie.
ALTERAZIONI OSSEE
ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI
DEFICIT COGNITIVI
ALTERAZIONE DELL’ATTIVITA’ ENZIMATICA
DEPRESSIONE
È necessario pianificare la terapia per ogni singolo paziente
Valutare lo stato individuale di salute dentale e le sue attuali necessità
Adottare procedure e sostanze di provata sicurezza
Valutare attentamente l’assunzione di fluoro proveniente dall’alimentazione prima di pianificare la terapia
Gli effetti del fluoro sono cumulabili