I linfomi B a primitivita’ cutanea

Aspetti generali e classificativi

Marco PaulliUnita’ di Anatomia

PatologicaDipartimento di

Medicina MolecolareUniversità di Pavia

eFondazione I.R.C.C.S.

Policlinico S.Matteo Pavia

Bologna, 11 Dicembre 2014Corso Nazionale per Specializzandi

di Anatomia Patologica

I LINFOMI CUTANEI (LC)

Una famiglia eterogenea di linfomi a fenotipo B o T/NK, che possono interessare la cute ed il sottocute sia come sede primitiva di malattia sia come sede secondariain corso di una malattia sistemica

Alberto Savinio “Una strana famiglia”, 1947

EPIDEMIOLOGIA

• Il 25-35% dei LNH è costituito da forme primitive extranodali

• LC : un’ importante realtà clinica, al 2° posto per incidenza tra LNH primitivi extranodali

• In occidente » 10 casi/ 100.000; crescita costante dagli anni ’70, > a quella delle altre neoplasie ad esclusione del ca polmonare (donna) e del melanoma

S. Bartolomeo Scorticato, 1562, Duomo di Milano

PRIMITIVITA’ CUTANEA

CRITERI MAGGIORI• Stadiazione clinica, ivi

compresa biopsia osteo-midollare

• “Follow-up”: almeno 6 mesi (criterio controverso); eventuale interessamento di linfonodi loco regionali non modifica lo stadio

CRITERI MINORI• Immunofenotipo• Profilo molecolare

CLA

PROCEDUREDIAGNOSTICHE

• Esame Clinico

• Procedure bioptiche

• Istologia

• Stadiazione

Giuseppe de Ribera 1628

PROCEDURE D’INDAGINE BIOPTICA

• No agoaspirati !• No apposizioni !• “Shave biopsy”• “Punch biopsy” • Biopsia escissionale

Aspetti Classificativi

LC : costituiti per il 20-25% da forme B, per il restante, 75-80%, da forme T

Per molti anni i LC non sono stati oggetto di particolari attenzioni classificative,

Si e’ preferito ricorrere ad adattamenti delle classificazioni già in uso per le forme nodali (Kiel; REAL)

Scarsa valenza clinica di queste classificazioni soprattutto sul versante prognostico-terapeutico

MODERNE CLASSIFICAZIONI: 1997-2001

Entrambe queste classificazioni segnano la introduzione di un nuovo approccio diagnostico combinato multidisciplinare Diagnosi =

CLINICA+

MORFOLOGIA +

IMMUNOISTOCHIMICA+

BIOLOGIA MOLECOLARE+

CITOGENETICA

Dilemma: quale classificazione?

•Non “innamorarsi” di nessuna delle due

•Approccio pragmatico: cogliere il meglio di ciascuna

•Entrambe passibili di miglioramenti

WHO versus

EORTC ?

Hamlet et Horacio au cimetière E. Delacroix - 1839

J Waterhouse Romeo and Juliet, 1875

University Hospital, ZurigoGennaio 2004

WHO and EORTC CONSENSUS CONFERENCE

“This classification respects the unique features of CL but avoids a terminology restricted to primary

CL”

– Linfoma primtivo extranodale (cutaneo) della zona marginale

– Linfoma B primitivo cutaneo centrofollicolare – Linfoma B primitivo cutaneo diffuso a grandi cellule

(DLBCL) , “leg-type”- Intravascular large B cell lymphoma (?)– Leucemia linfatica cronica (LLC) *– Granulomatosi linfomatoide *– Linfoma Mantellare *– Linfoma di Burkitt *

* Trattasi di forme secondarie

Classificazione dei linfomi B cutanei sec. WHO (2008) Mature B-cell neoplasms

Linfoma B cutaneo della zona marginale (MZL)

• Adulti > 40aa; controversa la esistenza di forme giovanili

• Predilige tronco ed estremità• Papule, placche infiltrate, noduli

rosso violacei, talora con alone eritematoso.

• Recidive nel 33-66% dei casi; “spread” extracutaneo raro ma Servitje et al. riportano valori del 23%.

• Talora risoluzione spontanea; sopravvivenza 5 aa: 90-100%

• Infiltrato più spesso dermico; “pattern” inizialmente nodulare con espansione della zona marginale che circoscrive i follicoli reattivi residui

• Colonizzazione dei centri chiari chiari

• Occasionalmente distribuzione periannessiale

• Con il progredire della lesione l‘infiltrato diventa diffuso e puo’ estendersi all’ ipoderma

• Piccole-medie cellule, centrocito-simili e/o simil monocitoidi

• Modulazione secernente* con plasmacellule alla periferia dell’infiltratoIsolati elementi blastici; raramente componente di alto grado

*

• + CD20; CD79a; IgM; bcl-2+; IgM

• +/- CD23+/-; IRTA-1-/+; Kappa/Lambda +/-CD11c+/-; IgM+CD43+/-; Bcl-2+/-KP1+/-

• - CD10-; bcl-6-; statmina ; LN1/CDw75

CD20 Bcl-2

CD23

Kappa

IMMUNOISTOCHIMICA

IRTA-1

IgM

Bcl-6

Lambda

Alterazioni genetiche• Riarrangiamento clonale

geni IgH

• 1/3 dei casi t(14;18) (q32,q21) coinvolgimento geni IgH e MALT1

• Sino al 10% dei casi t (3;14) (p14;q32) geni IgH e FOX-P 3

• Meno del 10% dei casi t (11;18) (q21;q21); geni API2/MALT-1 codificanti proteina API2, inibitrice apoptosi, cromosoma 11

BIOMED-2 Clonalità B:Framework FR1

325 nt range 310-360 nt

Riarrangiamento monoclonale IGH VH-JH su uno sfondo di celluie B policlonali

Differential DiagnosesAetiologically unsatisfying, the term “pseudolymphoma” is therefore a “memento” making clinicians and pathologists aware that, despite the great improvement of diagnostic techniques, foggish fields still exist requiring

1-Prudential approach 2-Careful clinical investigation3-Prolonged follow-up and repeated biopses4-In order to avoid harming the pts and establish the exact diagnosis

Depending on the predominant cell type in the infiltrate, cutaneous pseudolymphomas can be

divided respectively into

Andy Warhol, Mao

PSL T-cell typePSL B-cell type

•Lymphoadenosis benigna cutis•Lymphomatoid drug eruption•Lymphomatoid reaction to

arthropod bites• Etc.

•Jessner’s lymphocytic infiltration•Idiopathic pseudo T-cell lymph.•Actinic reticuloid•Etc.

PUTATIVEAGENTS

• Insect bites• Scabies• Arthropod

venominjection

• Piercing• Vaccination

Dermatology 2002; 205(2), 166-8

Tatoo dyes, mainly red parts, may also cause cutaneous lymphoid reaction (nodules and/or infiltrated plaques)

The lymphoid infiltrate involves the dermis, often with a nodular pattern, that mimicks follicular lymphoma

Deposits of pigment can be found interspersed within the lymphoid infiltrate

DRUGS

Cutaneous reactions (papules,plaques,nodules, erythrodermic areas) mimicking lymphoma or Lupus Eryth. may be induced by many drugs

CLASSES•Anticonvulsivants

•Antipsychotic

•Beta-blockers

•Anti-histaminics

•Neurolectics

Arch Dermatol 1995;131.925-29

Notably, the same drugs may cause a prevalent B or T pattern in individual patients

Lymphadenosis benigna cutis

• Paradigmatic example of CBPSL, described by Bäfversted in 1944

• Aetiology: one among the various just mentioned agents

• Women>men; mostly adult patients

• Solitary or few red/purple nodules in a circumscribed area, 2/3 face (cheek, nose, ear lobe) or scalp

Infezionie linfomi

• Helicobacter pyloriGastric B MZL

• Chlamydophila psittaciOcular adnexal lymphomas

Chronic antigenic stimulation Transforming event?

• Borrelia burgdorferiPrimary cutaneous B MZL

• Hepatitis C virus (HCV)Nodal and extranodal B-cell lymphomas

HCV

MILANOIstituto Tumori

MILANOOsp.S.Paolo/Policlinico

MILANOOsp. Niguarda “Ca’ Granda”

PAVIAUniv./Fondaz.Policlinico

Studio Lombardo multicentrico sui linfomi HCV+

Dati relativi a 140 casi

Incidenza LZM:

28% pop. HCV+versus

8% pop. gen.

Sedi MALT ed HCV

Organi del MALT HCV+ %Singoli 58/156 37%

Cute 21/49 43%

Ghiandole Salivari 15/32 47%

Annessi Oculari 9/25 36%

Anello Waldeyer 3/22 14%

Polmone 3/13 23%

Mammella 4/6 67%

Fegato 1/3 33%

Altri 2/10 20%

Multipli 2/16 13%

“Lipoma-like” MZL, HCV-related”

• Noduli sottocutanei “lipoma-like”, singoli o multipli (2-5cm) al tronco ed agli arti

• 54-75 anni; HCV+• Diagnosi spesso tardiva per

apparente benignità lesionale• Possibile regressione spontanea

(parziale/completa)• HCV genotipo: 2a e 2a/2c• Crioglobuline (CG): tipo II• Raro “spread” sistemico verso

sedi MALT• Prognosi eccellente: > 95% a 5

aa

• Infiltrato linfoide sottocutaneo che risparmia il derma, l’epidermide e gli annessi

• Reisidui follicoli B con frequente colonizzazione

• Variabile fibrosi

• Piccole-medie cellule centrocito simili e/o monocitoidi

IGHV gene molecular analysis

• IGHV family used in our cases were: IGHV3 (8 tumorclones), followed by IGHV1(4 tumor clones) and IGHV2 (1 tumor clone)

• Single most frequently rearranged gene wereIGHV1-69, IGHV3-07 and IGHV3-23.

• This preferential use has been already reported in HCV related B-cell NHLs

62%

30%

8% IGHV3IGHV1IGHV2

IGHV gene family usage

• Linfoma di cellule centro-follicolari , centrociti con variabile quota centroblastica

• Identificato per la prima volta dal Prof. Crosti nel 1951 e quindi meglio caratterizzato dal Prof. Berti nel 1988

• Le sedei piu’ frequentemente colpite sono il tronco ed il capo

LINFOMA B PRIMITIVO CUTANEO A CELLULE CENTROFOLLICOLARI

( reticoloistiocitoma del dorso di CROSTI)

EPIDEMIOLOGIA E CLINICA

• 60-70% circa dei LBPC• Adulti (media 51aa); M/F d1,5:1• Capo, tronco arti (gamba 5% );

multifocale (15% dei casi)• Placche eritematoso-violacee,

noduli, tumori, talora ulcerati• Recidive locali sino al 30% dei

casi, non inficiano la prognosi; disseminazione extracutanea nel 5-10% dei casi

• Sopravvivenza a 5 anni 95%• Terapia locale (chirurgica e/o

RT); CHT per lesioni molto estese

MORFOLOGIA“Patterns”

Infiltrati perivascolari e periannessiali con ” grenz zone ” verso l’epidermide- Follicolare- Follicolare e diffuso- Diffuso

Talora estensione ipodermica

Citologia

• Cellule centrofollicolari, prevalentemente di medie dimensioni, con centrociti, grandi centrocitici e variabile quota centroblastica

• Assenza/riduzione dei macrofagi con corpi tingibili

• Spiccato assottigliamento dei mantelli

• assenza di “polarizzazione”• Variabile talora importante

popolazione T linfocitaria reattiva

CD20

• In fase di progressione la popolazione diviene piu’ monomorfa: aumentano sia le cellule multilobate sia i centroblasti

• Forte rimaneggiamento della trama dendritica

• Talora i TILs, si associano ad una proliferazione stromale reattiva che puo’ determinare modificazioni nella citologia lesionale con possibili aspetti “spindle cells”

Grading Linfoma FollicolareCitologia + “Pattern” sec. WHO

Grado l-II

Grado III

ICH

•CD20+

•CD79a+

•CD10+/-

•Bcl2-/+

•Bcl-6+

•CDw75+

•CD21+/-

• Statmina+

CD10CD20

CDw75 CD21

Bcl-6Bcl-2

Stathmin (STMN1)• Key protein regulating microtubules

dynamics• High-throughput immunohistological

screening of IP identified STMN1 as a novel marker for GC and FL

• STMN1 expressed even in (systemic) FL with an aberrant phenotype (CD10 and/or bcl2-)

• Useful to distinguish FL versus MZL

Problematiche• In fase iniziale di malattia

od in caso di biopsie, effettuate alla periferia lesionale, si possono incontrare problemi di d.d. con pseudolinfomi B e con linfomi B della zona marginale

• Infiltrati variabili per intensita’, spesso con distribuzione mista in banda e/o periannessiale in assenza di strutture follicolari

PCFCCL

MZL

Supervised Analysis334 geni

Germinalcenter

NaiveMemory

• Profilo istogenetico “germinal center B cell”

• In alcuni studi riarrangiamento per bcl-2 nel 10-40% dei PCFBCL con “pattern” diffuso

• Letteratura non univoca: metodologia di indagine ? selezione casistica differenze regionali ?

Am J Clin Pathol 2002; 118:765-772

Am J Surg Pathol 2006; 30:529-536

JCO 2004; march 20 n.9 vol 24

LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE “LEG-TYPE”

• 20% di tutti i linfomi B cutanei; anziani (>70aa); M:F=1.3/4; malattia confinata alla gamba

• Lesioni tumorali rosso-bluastre, talora ulcerate, a carico di una od entrambe le gambe.

• Prognosi sfavorevole < 50% a 5aa;…. migliore , a parita’ di istologia, nei casi con presentazione in sedi non gamba (es. testa e tronco).

• Diffuse, non epidermotropic infiltrate of confluent sheets of centrobalst and/or immunobalsts.

• Frequent mitotic figures

• few /no significative reactive cellular infiltrate lymphocytes

• Espressione marcatori di linea B (CD20, CD79a, PAX5)

• Elevata frazione di crescita, sempre > 50-60%

• “Over” espressione di bcl2 (>90% dei casi)

• Frequente espressione di p53

• EBV-, HHV8-

Bcl-2

P-53Ki-67

CD20

• Fenotipo “B activated”

• CD20+; CD79a+; CD10-; CD138-MUM1+; FOX-P1+; Bcl2+; Bcl6+

• Spesso t c-MYC, BCL-6 e IgH

• negativita’ per EBV ed HHV8

• Morfologia e GEP simili a quelli di altri DLBCL

• Entita’ distinta ? tema controverso

Bcl-6

Blood 2005; 105: 3671-3678

Bcl-2

MUM-1

Blood 2005; 105: 3671-3678

• DLBCL leg type: elevata espressione di geni associati a proliferazione cellulare (PIM1, PIM2, c-MYC), MUM1 e OCT2

• PCFCCL: elevata espressione di SPINK2

• DLBCL leg type: pro-apoptotic and anti-apoptotic (BCL-2) genes• PCFCCL: apoptosis-inducing cytotoxic effector genes

J Pathol 2008;215: 340-346

• PCFCCL• Amplificazione 2p16.1 (c-

REL/BCL11a), 63%• Delezione 14q32.33, 68%

Dijkman R et al. J Clin Oncol 2006;24: 296

• DLBCL-LT• Ampl 18q21.31-q21.33 (BCL2 e

MALT1), 67%• Delezione 9p21.3 (CDKN2A,

CDKN2B, NSG-x)

• 64 casi DLBCL-LT• Delezioni 9p21 >90%• Inattivazione biallelica

CDKN2A/P16 (67%) prognosi peggiore

Senff NJ et al J Invest Dermatol 2009;129:1149-55

• Transizione citosina timina alla posizione 794 (c. 794 T>C) determina sostituzione di leucina con prolina (L265P)

• Identificata nel 69% dei DLBCL-LT in forma eterozigosica

• Favorita la sopravvivenza cellulare attraverso signaling di IRAK4 e NF-kB

Pham-Ledard A et al J Invest Dermatol 2012;132: 2118-2120

• Profilo genico e fenotipico post-GC

• Attivazione del signaling NF-kB

• Inattivazione biallelica CDKN2A/p16

• Mutazioni di MYD 88

J Exp Med 2001;194: 1861-74

Blood 2010;116:1092-1104

J Exp Med 2007;204: 633-643

Nature 2011;470:115-119

DLBCL sistemico ABCversus DLBCL-Leg type

DLBCL-Leg type controparte cutanea

del DLBCL ABC

DLBCL: varianti

• Varianti definite anche in base alle modalità di presentazione clinica (extranodale)

• Linfoma B primitivo del mediastino

• Linfoma B intravascolare

• Primary effusion lymphoma

• Primary DLBCL of the CNS

Linfoma B intravascolare

1. Assenza di precisi criteri difefferenziativi tra PCFCCL ricco in centroblasti e DLBCL

2. PCFCL : ruolo di bcl2-3. Terminologia DLBCL non

consona al senso comune4. Non tiene conto dei dati che

suggeriscono una identita’ biologica tra DLBCL sistemici e forme “leg-type”

5. Dalla WHO…“ la prognosi dei DLBCL – “Leg type “ e’ migliore nei casi ad analoga istologia ma con presentazione in altri sedi (es. testa e tronco)”.

Considerazioni conclusive

Problemi aperti

• La classificazione attuale e’ soddisfacente?No, richiede aggiustamenti• E’ necessaria una maggior precisione

terminologica ?Si’, per il rischio di “misleading”• Questi “misleading” classificativi possono

determinare ricadute clinico-gestionali anche pesanti?

Si’, con drastici cambiamenti nell’approccio terapeutico: conservativo versus aggressivo.

• Classification of PCBCL, mainly consisting of transformed large B-cells, but not fitting either within PCFCCL or PCDLBCL-leg categories, is still debated

• The term DLBCL-others was proposed to encompass cases with pathologic features in between those of DLBCL-LT and PCFCCL

• Distinct clinicopathologic entity or morphopenotypic variations of PCFCCL or DLBCL-LT?

Kodama K et al Blood 2005; 106: 2491

“ Primary cutaneous DLBCL are lymphomas of large B-cells (centroblasts

and immunoblasts) with a rather aggressive course. DLBCL include

different entities, formerly referred to as centroblastic lymphoma, Crosti’s disease,

anaplastic large B-cell lymphomas, multilobated large B-cell lymphoma and a

variant with a predominant reactive background, which has been referred as

T-cell rich B-cell lymphoma.In the EORCT/Consensus Classification

two forms of cutaneous DLBCL are distinguished: DLBCL-leg type and DLBCL

other

E nell’ attuale classificazione WHO 2008 ?

La WHO 2008 e’ molto restrittiva, ignora le precedenti indicazioni e comprende quale unica categoria di DLBCL cutaneo il cosiddetto “primary cutaneous DLBCL, leg-type”

LBPC della zona marginale LBPC centrofollicolare LBPC diffuso a grandi cellule “leg-type”

Primary cutaneous large B-cell lymphomas (PCLBCL): a spectrum of histologic subtypes ranging from

PCFCCL to DLBCL. Clinico-pathologic and molecular analysis of 173 cases

Lucioni M 1, Berti E 2, Maffi A 1, Arcaini L 3, Tomasini C 4, Quaglino P 4, Goteri G 5, Cabras M., Rupoli S 5, Bernengo MG, Zinzani PL, Pimpinelli N 6, Gambacorta M 7,

Santucci M 8, Paulli M 1, on behalf of Gruppo Linfomi Cutanei FIL

1 Anatomic Pathology, 3 Haemathology, University of Pavia/ IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, 2Dermatology, Bicocca University Milano, 4Dermatology, University of

Turin, 5Anatomic Pathology, University of Ancona, 6Dermatology and 8Anatomic Pathology, University of Florence, 7Anatomic Pathology, Ospedale Niguarda, Milano.

Aims of the study• To better define the border between PCFCL and

DLBCL• To clarify the category of DLBCL non leg, in

relationship with site (leg vs other) morphology (immunoblastic vs centroblastic), histogenesis (GC vs non-GC) and bcl2 status

• To assess their clinical outcome in comparison with PCFCL and DLBCL-leg type

• To identify morphologic and/or phenotypic and/or molecular markers useful to define prognostic subsets among PCFCL and DLBCL

Study Design

PCBCLs diagnosed between 1993 and 2009 at 10 GILC referring centers

Three meetings (Pavia and Florence)

All cases reviewed by a panel of expert pathologists and dermatopathologists to reach a consensus diagnosis according to 2008 WHO Classification

Torino Pavia

Firenze

VercelliNovara Milano

Padova

Ancona

Terni

Cagliari

Results: histologic review 172 cases included

PCFCCL with CB

• PC FCCL: 107/172 (63%)• Follicular pattern: 38/107 (36%)• Follicular and diffuse: 44/107 (41%)• Diffuse pattern 25/107 (23%)

• High content of large centrocytes and centroblasts: 52/107 (48%)

PCFCCL“classic”

Follicular

Follicular and diffuse

DiffuseCD23

Results: histologic review

HIS T OL OG IC C L AS S IF IC AT ION

63%14%

23%

P C F C C L

P C D L BC L -L T

P C D L BC L -NO S

PCDLBCL leg IB

PCDLBCL leg CB

• PC DLBCL leg type: 25/172 (14%)• Diffuse pattern• Pure round cell morphology

(CB and/or IB)• PCDLBCL NOS: 40/172 (23%)

CD20

• Diffuse growth pattern, no remnants of dendritic meshwork (CD21, CD23, CD35)

• Mostly monomorphic centroblast-like cells but admixed with reactive cells and a minority of large cleaved cells

• High proliferative rate as evaluated by means of Ki-67

DLBCL NOS: what does it contain?

CD23

• Pure large spindle cell morphology: 5/40

• Predominant reactive infiltrate (T cell histiocyte rich large B-cell lymphoma): 4/40

CD20

CD20

CD3

CD68

DLBCL histogenetic profile

Hans et al. Blood 2004;104:275

Xie X et al. Mod Pathol 2008;21:653

Choi WW et al. Clin Cancer Res 2009;15:5494

DLBCL histogenetic profile: results

DLBCL Leg DLBCL NOS

GC 5/25 (20%) 26/40 (65%)

Non GC 20/25 (80%) 14/40 (35%)

HGAL 2/25 (8%) 9/40 (23%)

Bcl-6 MUM1

HGALDott.sa G. Goteri, Ancona

HGAL immunostaining defined GC histogenesis in two cases of DLBCL leg type CD10-

PCBCL: clinical presentation and sitesSex M/F

Mean Age LesionsS M

Median time to diagnosis (months)

PCFCL 60/47 58 (27-86) 78 29 9 (1-360)

PCDLBCL-LT

16/9 76 (54-86) 18 7 2 (1-12)

PCDLBCL-NOS

27/13 59 (26-90) 30 10 6 (1-48)

05

101520253035404550

P C F C L P C DL B C L -L T P C DL B C L -NOS

HE AD AND NE C K

AR MS

TR UNK

L E G S

D IF F US E

PCFCCL

DLBCL-NOS

DLBCL-leg

Median FUP (range)

Relapses Dead of disease

Alive with disease

Alive disease free

PCFCL 47 months (12-237 )

42/96 2/96 15/96 76/96

PCDLBCL-LT 19 months (2-126)

12/23 9/23 8/23 4/23

PCDLBCL-NOS 53 months (2-210)

18/37 3/37 10/37 23/37

PCDLBCL-NOS GC

57 months (7-210)

11/24 1/24 6/24 16/24

PCDLBCL-NOS nGC

21 months (2-149)

7/13 2/13 4/13 7/13

PCBCL: follow up and outcome• Follow up (156/172) median 36,5 (2-237); heterogeneous treatment

• PCFCL: excision (19), RT (44) and/or CHT (20)• PCDLBCL leg: RT (6) and/or CHT (7)• DLBCL NOS: RT (13) and/or CHT (8)

PCBCL: Overall survival analysis by diagnosis

PCFCCL and PCDLBCL NOS have statistically significant difference in overall survival (p=0,015 according to

Wilcoxon)

PCFCCL

PCDLBCL- leg type

PCDLBCL-NOS

PCFCCL DLBCL-LT DLBCL-NOS

Pts OS 5 yrs

Pts OS 5 yrs

Pts OS 5 yrs

Kodama et al, 2005

44 86,7% 40 61,7% 9 50%

Zinzani et al 2006

265 96,1% 51 73,1%

Senff et al 2007 171 94,5% 58 50,2%

Hallerman et al 2011

53 98,1% 27 63,2%

Present series 106 96,7% 24 33,1% 43 90,6%

PCBCL and OS: litterature review

PCBCL: OS according to histogenetic profile

• PCDLBCL-NOS nGC vs PCDLBCL-LT: p= 0,0052• PCDLBCL-NOS nGC vs PCFCCL: p= 0,0253• PCDLBCL NOS GC vs nGC: p value borderline (p=0,0881)

PCFCCL

PCDLBCL-NOS GC

PCDLBCL-NOS nGC

PCDLBCL-LT

Progression free survival

• p= 0,0277• DLBCL-NOS GC

closer to PCFCCL• DLBCL-NOS nGC

closer to DLBCL-LT

PCFCCL

DLBCL-NOS GC

DLBCL-NOS nGC

PCDLBCL-LT

PCFCCL

DLBCL-NOS GC

DLBCL-NOS nGC

PCDLBCL-LT

Event free survival• p<0,001• Trend similar to PFS• p values borderline

comparing DLBCL NOS nGC and DLBCL-LT

PCBCL and BCL2 status: ICH and FISHAll cases tested for bcl2 expression; 129/172 (75%) cases testedfor t involving BCL2 gene with “Dual-Fusion and Break-Apart”

probes.

FISH BCL-2

Bcl-2

BCL2 expression

BCL2 rearrangement

PCFCCL 43/107 (40%) 15/80 (18%)

DLBCL-LT 24/25 (99%) 1/17 (6%)

DLBCL-NOS GC 15/26 (58%) 3/20 (15%)

DLBCL-NOS nGC 11/14 (78%) 0/8 (0%)

• Our data confirm that DLBCL leg type show bcl-2 overexpression in the absence of BCL2 rearrangement

• Which is the role of Bcl-2 in PCFCL?• Does BCL2 status affect prognosis?

PCFCCL and BCL-2 status comparison with the literature

Evaluation of bcl2 IHC PCR FISH

Cerroni et al, 2000 0/15 0/15 n.d.

Franco et al, 2001 11/18 (61%) 0/18 n.d.

Bergman et al, 2001 4/19 (21%) 2/15 (13%) n.d.

Aguilera et al, 2001 11/18 (61%) 3/17 (18%) n.d.

Child et al, 2001 0/25 0/25 n.d.

Lawnicki et al, 2002 8/20 (40%) 4/20 (20%) n.d.

Goodlad et al 2002 3/16 (81%) 0/16 n.d.

Mirza et al, 2002 13/32 (41%) 11/32 (34%) n.d.

Vergier et al, 2004 17/30 (57%) 9/30 (30%) 0/17

Kim et al, 2005 17/30 (57%) n.d. 4/13 (31%)

Streubel et al, 2006 10/27 (37%) 0/17 11/27 (41%)

Present series 43/107 (38%) 0/31 15/80 (18%)

PCFCCL, BCL2 and prognosis

• Immunohistochemical overexpression does not affect outcome (p=0,5266)

• PCFCCL with translocation of BCL2 gene showed an higher incidence of cutaneous relapses

• EFS and DFS showed statistically significant differences according to BCL2 status

BCL2 not translocated

BCL2 translocated

PCFCCL: EFS according to BCL2status

p= 0,004

BCL2 not translocated

BCL2 translocated

PCFCCL: DFS according to BCL2status

p<0,001

Conclusions• To date DLBCL-LT is the only widely recognized

clinico-pathological entity among PCDLBCL

• PCDLBCL-NOS may be divided in two subsets based on their histogenetic profile (GC vs non-GC)

• PCDLBCL-NOS with GC profile have a clinical course similar to PCFCCL, whereas PCDLBCL-NOS with a non GC profile have an intermediate prognosis between PCFCCL and DLBCL-LT

• PCFCCL rearranged for BCL2 gene seem to have a less favourable outcome, whereas bcl-2 protein expression does not adversely affect prognosis

RINGRAZIAMENTI

• Dr.M.Lucioni• Dr.G.Croci• Dr.R.Riboni• Dr.A.Maffi• Dr.M.R.Arra• Dr.E. Dallera• Dr.L.Arcaini• Prof. Emilio Berti

• Molecular studies (GEP and array-CGH) provided a biological background to current classification

• GEP: Increased expression of genes associated with cell proliferation (Pim-1, Pim-2, c-Myc) in DLBCL-LT

Hoefnagel J et al. Blood 2005;105:3671

Dijkman R et al. J Clin Oncol 2006;24:296

• Array CGH:• PCFCL: +2p16.1 (c-REL)• DLBCL-LT: +18q21.31-q21.33 (BCL2 and

MALT1); -9p21.3 (CDKN2A, CDKN2B, NSG-x)

• Riunione ristretta • M. Paulli, M. Santucci, E. Berti, M. Lucioni,

A. Maffi, V. Grandi, N. Pimpinelli• Completamento revisione casistica

Riunione Firenze 16/07/2012

• Three clinico-pathologic meetings• All cases reviewed by a panel of expert pathologists and

dermatopathologists to reach a consensus diagnosis according to 2008 WHO Classification

PCFCL PCDLBCL-leg typeCytomorphology Centrocytes and centroblasts Exclusively large round cell; no

reactive infiltrate

Growth pattern Follicular and/or diffuse Diffuse

Phenotype GC markers Resembles the activated B-cell type of nodal DLBCL

BCL-2 status Usually bcl-2 and t(14;18) negative Strong bcl-2 expression; no BCL2 translocation

Sites of involvement Scalp, head and trunk Lower legs (85-90%)

Therapy/Prognosis RT; 5 yrs OS 95% CHT; 5 yrs OS 50%

DLBCL: BCL2, c-MYC and prognosis

• Systemic DLBCL: concurrent immunohistochemical overexpression of Bcl2 and cMYC identifies a subset of patients with poor prognosis

• MYC overexpression is correlated to high MYC mRNA and/or MYC aberration

Green TM et al JCO 2012; 30: 3460

Johnson NA et al JCO 2012; 30: 3452

MYC expression and PCDLBCL

PCDLBCL-LT MYC expression in 11/13cases (85%); intense staining and diffuse pattern (>80% tumor cells)PCDLBCL-NOS• MYC expression with variable

staining in < 30% tumor cells: 7/13

• Intense MYC expression with diffuse pattern: 3/13 cases, all with nGC histogenesis

PCFCCL uniformly negative

c-myc

c-myc

EPIDEMIOLOGIA

• 25-35% dei LNH e’ costituito da forme primitive extranodali

• In quest’ ambito i LC sono una importante realtà clinica, collocandosi al 2° posto per incidenza tra i LNH primitivi extranodali

• Nei paesi occidentali 10-11 casi/ 100.000; dagli anni ’70 crescita costante, > a quella di tutte le altre neoplasie ad esclusione del carcinoma polmonare (donna) e del melanoma S. Bartolomeo scorticato,

1562, Duomo di Milano

PROCEDUREDIAGNOSTICHE

• Esame Clinico

• Procedure bioptiche

• Istologia

• Stadiazione

Giuseppe de Ribera 1628

PROCEDURE D’INDAGINE BIOPTICA

• No agoaspirati !

• No apposizioni !

• “Shave biopsy”

• “Punch biopsy”

• Biopsia escissionale

BCL-2 testing: methods

• Immunohistochemistry (MoAb)• FISH analysis by means of break apart and

dual fusion probes“Break-Apart”

Tr between one gene and different partners

“Dual-fusion”Translocation between two

known genes

PRIMITIVITA’ CUTANEA

CRITERI MAGGIORI• Stadiazione clinica, ivi compresa

biopsia osteo-midollare • “Follow-up”: almeno 6 mesi

(criterio controverso); eventuale interessamento di linfonodi loco regionali non modifica lo stadio

CRITERI MINORI• Immunofenotipo• Profilo molecolare

LCA