Le aritmie nei GUCHLe aritmie nei GUCH

F. GabbariniF. Gabbarini

Torino, 7Torino, 7--8 Maggio 20158 Maggio 2015

fgabbarini@cittadella salute.to.it

Chi Chi èè il GUCH aritmicoil GUCH aritmico

Chi Chi èè ll ’’elettrofisiologo dei GUCHelettrofisiologo dei GUCH

U.S.A.U.S.A.1 MILIONE di CC1 MILIONE di CC 1515--20% Cardiochirurgia20% Cardiochirurgia

50% cardiopatia moderato50% cardiopatia moderato --severasevera(AHA / ACC)(AHA / ACC)

== Alto rischio di aritmieAlto rischio di aritmie

Mig

liora

men

to t

erap

ie

Mig

liora

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erap

ie

med

iche

e c

hiru

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hem

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he e

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rurg

iche

Aum

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Aum

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venz

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i so

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vive

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dei

pazi

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Mig

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Mig

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iche

AumentatoAumentatoRischio diRischio diAritmieAritmie

GUCH GUCH Aritmici Aritmici

Studi Studi CasisticiCasistici

Minore Riserva CardiacaMinore Riserva Cardiaca

Meno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sosten uteMeno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sosten ute

Evolversi dei trattamenti Evolversi dei trattamenti = = nuovi sottogruppi nuovi sottogruppi == disomogeneitdisomogeneit àà

Dati estrapolati da m. cardiovascolari acquisiteDati estrapolati da m. cardiovascolari acquisite

Efficacia del trattamento antiaritmico legato allEfficacia del trattamento antiaritmico legato all ’’esperienza esperienza delldell ’’operatoreoperatore

ElettrofisiologoElettrofisiologoInterpretazione aritmiaInterpretazione aritmiaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCHAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCH

Visione 3D della CC nativa e operata Visione 3D della CC nativa e operata se elettrofisiologia interventisticase elettrofisiologia interventistica

Accessi Accessi percutaneipercutanei

AnormalitAnormalit àà vascolari native e/o acquisitevascolari native e/o acquisite

““ FamiliaritFamiliarit à”à” con la navigazione intracardiacacon la navigazione intracardiaca

Le aritmie Le aritmie fanno parte della storia fanno parte della storia ““naturalenaturale””

sia delle cardiopatie congenite native sia delle cardiopatie congenite native che del loro trattamento chirurgico.che del loro trattamento chirurgico.

Nuove armi Nuove armi a disposizionea disposizione

Mapping ElettroMapping Elettro --Anatomico 3D Anatomico 3D integrato da TC o RMNintegrato da TC o RMN

Navigazione RoboticaNavigazione Robotica

Miniaturizzazione dei Devices per il PacingMiniaturizzazione dei Devices per il Pacing

EPOCH EPOCH TM TM Stereotaxis Robotic NavigationStereotaxis Robotic Navigation

Esempio di Esempio di RICOSTRUZIONE RMN 3D RICOSTRUZIONE RMN 3D DEL CUORE + Merge Rx DEL CUORE + Merge Rx

tradizionaletradizionale

RM

CARTO3: Ricostruzione 3D elettroanatomica

AP LAO LL

RAO

Tachicardia incisionaleTachicardia incisionaleVCSVCS

VCIVCI

CSCS

CARTO3: Mappa di propagazione 3D

Tachicardia incisionaleTachicardia incisionaleVCSVCS

CSCS

VCIVCI

CARTO3: Mappa di attivazione 3D

CARTO3: Mappa di propagazione 3D

VCS

CS

T

VCI

CARTO3: Mappa di attivazione 3D

CARTO3: Ablazione

APPA

LAO LL

Ho - Ernst

Donna GUCH in età fertile / g

ravidanza ?

POSSIBILITà DI ABLAZIONE A “ FLUORO-ZERO”

PACING E DEVICES

PacingPacing

AccessiAccessiShuntShuntOstruzioni venoseOstruzioni venoseVCSSVCSSAuricola destraAuricola destraAlgoritmi di riconoscimento delle aritmieAlgoritmi di riconoscimento delle aritmiePossibilitPossibilit àà di modedi mode --switchswitchDimensioni del deviceDimensioni del deviceAnse degli elettrocateteriAnse degli elettrocateteri

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

Loop intracardiaco

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

Gabbarini F, et al. Int J Cardiol, 2014

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

PACING E DEVICES

Zip

!!

Scelta Scelta Farmaci AntiaritmiciFarmaci Antiaritmici

Farmacodinamica Farmacodinamica e farmacocinetica e farmacocinetica

nei GUCHnei GUCH

Funzione ventricolare depressaFunzione ventricolare depressa

Disfunzione NSA e NAVDisfunzione NSA e NAV

Effetti proEffetti pro --aritmiciaritmici

Effetti inotropoEffetti inotropo --negativinegativi

ViscositViscosit àà ematicaematica

ReniReni

FegatoFegato

Tante aritmie, pochi studi randomizzatiTante aritmie, pochi studi randomizzati

Mantenimento del Ritmo SinusaleMantenimento del Ritmo Sinusale

Riduzione della Frequenza CardiacaRiduzione della Frequenza Cardiaca

In un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nIn un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nèè su base su base ““iatrogenaiatrogena””nnéé costituiscono uncostituiscono un’’evoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno deglievoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno degli

aspetti che identifica una certa patologia.aspetti che identifica una certa patologia.J Perinat Med,1991J Perinat Med,1991

Anomalia di Ebstein: Anomalia di Ebstein: nel 20% dei casi nel 20% dei casi èè complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione posteriore e posterosettale dellposteriore e posterosettale dell’’anello tricuspidalico, talora multipleanello tricuspidalico, talora multipleSwis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005

IACC, 1985IACC, 1985

Ventricolo Unico:Ventricolo Unico:si possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora cosi possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora con fibre di connessione n fibre di connessione tra i due sistemi.tra i due sistemi.J Cardiovasc Electrophysiol,2001J Cardiovasc Electrophysiol,2001

Ritmo Ritmo Anatomia sottostanteAnatomia sottostante CommentoCommento

Flutter atriale atipico Flutter atriale atipico (rientro (rientro intraintra--atriale)atriale)

Mustard, Senning, Fontan Mustard, Senning, Fontan (soprattutto vecchio stile), (soprattutto vecchio stile),

DIA corretti CHDIA corretti CH

••Spesso recidivano e richiedono Spesso recidivano e richiedono cardioversioni elettriche ripetutecardioversioni elettriche ripetute

••Opzioni farmacologiche limitate se Opzioni farmacologiche limitate se associazione con EF depressaassociazione con EF depressa

••Spesso circuiti multipli al mapping Spesso circuiti multipli al mapping nel EP Lab ( possono coesisterenel EP Lab ( possono coesistereinsieme ad un flutter tipico CTI insieme ad un flutter tipico CTI dipendente)dipendente)

Vie accessorieVie accessorie Anomalia di EbsteinAnomalia di Ebstein ••Può essere interrotta conPuò essere interrotta conAdenosina e.v. in DEAAdenosina e.v. in DEA••Ablazione trattamento di sceltaAblazione trattamento di scelta

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale DIA (spec. in tarda etDIA (spec. in tarda etàà))Funzione ventricolare Funzione ventricolare

sistemica depressasistemica depressa

••Può persistre o insorgerePuò persistre o insorgeremalgrado la riparazione del DIA,malgrado la riparazione del DIA,spec. se >40 anni allspec. se >40 anni all’’etetààdelldell’’interventointervento••Può rappresentare una Può rappresentare una coco--morbiditmorbiditàà: ipertensione,: ipertensione,disfunzione VSdisfunzione VS

Tachicardia VentricolareTachicardia Ventricolare Malattie del miocardioMalattie del miocardio

Assenza del ventricolo Assenza del ventricolo sistemicosistemicoToFToF

DIV corretti CHDIV corretti CHSAo corretta CHSAo corretta CH

••ToF: QRS > 180ms ToF: QRS > 180ms èè fattore difattore dirischiorischio••Considerare se Considerare se èè indicato ICDindicato ICD••Considerare se Considerare se èè appropriata appropriata ablazione della TVablazione della TV

••Può esordire con mortePuò esordire con morteimprovvisaimprovvisa

Am J Cardiol, 2000

Circulation, 1999

Circulation, 1995

Circulation,1991

Am J Cardiol, 2000

Circulation, 1999

Circulation, 1995

Circulation,1991

DIADIADIVDIVCAVCAV

Tetralogia di FallotTetralogia di FallotPalliazione di Fontan, Palliazione di Fontan,

Palliazione Mustard, Senning Palliazione Mustard, Senning EbsteinEbstein

DIADIA

Gatzoulis MA, 2005Gatzoulis MA, 2005

EbsteinEbstein

Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005

IACC, 1985IACC, 1985

EbsteinEbstein

Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005

IACC, 1985IACC, 1985

FontanFontanEuropean Heart J, 2003European Heart J, 2003

Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011

Circulation 2012Circulation 2012

Mustard e SenningMustard e Senning

Mustard e SenningMustard e Senning

TetralogiaTetralogiadidi

FallotFallot

GUCH con aritmia: trattamento di emergenza

••Inquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. SeInquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. Secompromesso ed ipoteso considerare DCcompromesso ed ipoteso considerare DC--ShockShock••Inquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. TaInquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. Tachy achy aQRS largo spesso non QRS largo spesso non èè TV TV ••Accertarsi se Accertarsi se èè anticoagulato e che valore ha lanticoagulato e che valore ha l’’INRINR••Pts ad alto rischio non devono restar aritmici piPts ad alto rischio non devono restar aritmici piùù del minimodel minimonecessario. necessario. ••DCDC--Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.TEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a preTEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a pressionessionepositiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso positiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso ematicoematico

••Cercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il QCercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il Q--Tc prima diTc prima disomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmsomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmaci proaci pro--aritmici. Limitare le associazioni multiplearitmici. Limitare le associazioni multiple••Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,prepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venosprepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venoso sicuro?o sicuro?ÈÈ possibile un pacing transvenoso, ecc. ?possibile un pacing transvenoso, ecc. ?••Cerca subito lCerca subito l’’aiuto di un esperto!! Se aiuto di un esperto!! Se èè un aritmico noto, un aritmico noto, èè possibilepossibileunun’’ablazione in acuto?ablazione in acuto?••Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?••Pensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spessPensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spesso ilo ilpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferenpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferendolodolosoltanto a quadro clinico stabilizzato.soltanto a quadro clinico stabilizzato.

……se avesse tenuto nel

se avesse tenuto nel

portafogli una copia del suo

portafogli una copia del suo

ECG in ritmo sinusale a

ECG in ritmo sinusale a

riposoriposo……!!!!!!

……col cuore che batte picol cuore che batte pi ùù fortefortela notte ha da passla notte ha da pass à…à…

……io sono ancora quaio sono ancora qua …………eh, gieh, gi à…à…

( Vasco Rossi )( Vasco Rossi )

Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione