Unità Operativa Complessa di

Chirurgia Direttore: Dott. Matteo Rebonato

“HOW I DO IT”

COSA HO IMPARATO

Dr. M. REBONATO

• Analogamente a quanto avvenuto in chirurgia generale con l’avvento della

chirurgia laparoscopica, lo sviluppo della tecnica endovascolare ha portato

un radicale cambiamento in chirurgia vascolare

• Anni ’90 Parodi propone trattamento endoluminale per AAA

• continua la spinta alla ricerca di tecniche chirurgiche mini-invasive per

trattamento di patologie complesse

INTRODUZIONE

TERAPIA CHIRURGICA TRADIZIONALE: PRO e CONTRO

•Tecnica standardizzata (risultati consolidati)

•Tempi operatori lunghi

•Necessità di emotrasfusioni

•Degenza lunga

•Elevato rischio operatorio

•Incidenza di complicanze:

• fistola aorto-enterica

•Ischemia intestinale

•lesioni iatrogene, spleniche, ureterali

•Infezione di protesi

•Trombosi protesica/embolia

•Pseudoaneurismi

•IRA

•Colecistite/pancreatite

•Necessità di reinterventi: rara

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE : PRO E CONTRO

•Ridotta invasività

•Riduzione dei tempi operatori

•Non ricorso ad emotrasfusioni

•Riduzione dei tempi di ospedalizzazione

•Tempi di recupero più rapidi per il paziente

•Minor mortalità, morbilità

• rare complicanze maggiori:

•Assenza di fistole aorto enteriche

•eccezionali Ischemie intestinali

•Assenza di lesioni spleniche e ureterali

•IRA, shock anafilattico al mdc

•Elevata necessità di reinterventi a medio-lungo termine

Reinterventi 10% a medio termine che

salgono al 41% a 9 anni

92% endovascolare

EVAR OPEN

Mortalità 1,4% 4%

Durata intervento 2,9 h 3,7 h

Ospedalizzazione 2-4 gg 6-7 gg

Reinterventi 20% 6%

Reinterventi perioperatori 9,8% 5,8%

Rottura AAA 1,8% 0,5%

DATI LETTERATURA: EVAR VS CHIRURGIA TRADIZIONALE

•Endoleaks precoci (9%)

•migrazione device (2-15%)

•occlusione di branca o kinking

•occlusione A.renale (1-2%)

•embolizzazione periferica (0,3%)

•sanguinamento locale/ematoma

•dissecazioni vascolari

•espansione e rottura di AAA

•post-implantation syndrome (febbre, leucocitosi, aumento PCR)

•Endoleaks (22,8% in fu medio di 15 mesi)

•distacco di branca protesica

•occlusione di branca

•Migrazione o rottura della protesi

•Rottura della sacca aneurismatica (0,5-1,2%)

•endotension

•occlusione di brancao kinking

•occlusione del device

PRECOCI TARDIVE

LETTERATURA EVAR: COMPLICANZE

TIPO I

posizionamento di cuffie

embolizzazione

ulteriore endograft

conversione chirurgica

Fuga in corrispondenza della

zona di ancoraggio

TIPO II

Fuga dovuta a persistenza

della pervietà di arterie

collaterali

conservativo

embolizzazione (endolum/perc)

Legaturalaparoscopica

TIPO III estesione protesica

conversione chirurgica

Discontinuità tra zone di

ancoraggio in caso di protesi

modulare

Rottura materiale protesico

ENDOLEAK

TIPO IV

conservativo

(l’exemia ematica si arresta nei

30 gg dall’intervento)

porosità della protesi,

microperforazioni della protesi

a livello dei punti di sutura

dello stent

TIPO V

o

endotension

persistenza di elevata

pressione all’interno della

sacca aneurismatica in

assenza di endoleak o flusso

ematico al di fuori del graft

saccotomie

conversione chirurgica

nuova procedura

endolume

ENDOLEAK

• disponibilità di materiali più efficenti

• relativa semplicità della tecnica

• bassa mortalità e morbilità

DETERMINANO UNA SPINTA ALL’ESTENSIONE DELLE INDICAZIONI

EVAR: QUALE FUTURO?

AD OGGI NON E’ ANCORA CHIARO IL BILANCIO DEFINITIVO

VANTAGGI / SVANTAGGI DELLA TECNICA EVAR VERSUS TRADIZIONALE

EVAR EFFICACIA A MEDIO E LUNGO TERMINE???

EVAR IN PAZIENTI NON ELEGIBILI A CHIR- TRADIZIONALE

NON VI E’ CHIARA EVIDENZA DI BENEFICIO

DAL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

EVAR: QUALE FUTURO?

NOSTRA CASISTICA

33,4% pazienti vivi in follow

up

26,9% deceduti

6,5% In follow up in altra sede

19,2% Stop follow-up per

condizioni scadute (decadimento cognitivo-neoplasia)

5,1% Conversioni

laparotomiche

1,3%non rintracciabili

1993-2012: 598 EVAR

32,2 % sottoposto a reinterventi

Maschi 496 73+/-2

femmine 102 76+/-1

n età (media)

NOSTRI CRITERI DI RECLUTAMENTO

PAZIENTI E SCELTA PROTESI

PARAMETRI CONSIDERATI: le misurazioni vengono effettuate sulla base

delle immagini assiali angioTAC e ricostruzioni MIP

• D1 diametro e L1 lunghezza del colletto infrarenale

• L2 lunghezza tra renale più bassa e emergenza

ipogastrica

• D5 diametro , tortuosità e grado di

calcificazione dell’asse iliaco-femorale

• α angolo del colletto (per scelta tipologia di

protesi)

• Diametro colletto aortico distale (se presente)

TECNICA:

• Anestesia Spinale

• Accesso chirurgico mono-bilaterale;

chirurgico destro e percutaneo sinistro (in

funzione del tipo di protesi)

• Ancoraggio sopra/sottorenale (in base a

caratteristiche del colletto)

α

D1

D5

L1

L2

FOLLOW UP

1993-2002: AngioTac : tra 1-3,6,12,24 mesi dopo EVAR

Poi 1 angioTac annuale

ORA:

1-3 mesi Ecolordoppler, poi 6 12 mesi quindi annuale

AngioTac per sospetto fuga ,3- 6-12 mesi , poi annuale

Pz che sviluppano endoleak precoce (entro 30 gg) stretta osservazione, trattamento in caso di persistenza / incremento

Pz che sviluppano endoleak tardivo trattamento senza periodo di osservazione

1993-2004 2004-2012

Mortalità

Intraoperatoria 0% 0%

Durata intervento 60-100 min 36-75 min

Degenza 5-7 gg 3-4 gg

Completamento procedura 92% 98%

Conversione 8% 2%

COSA ABBIAMO IMPARATO

Endoleak tipo I prossimale 25 12,9%

Endoleak tipo I distale 10 5,18%

Endoleak tipo II 78 40,41%

Endoleak tipo III 24 12,4%

Rotture tardive 10 5,18%

Occlusione di branca 23 11,91%

Migrazione di protesi 6 3,10%

Endotension 14 7,25%

Rottura asse iliaco in corso di procedura 2 1,03%

Ischemia colica 1 0,51%

TOT 193 100%

COSA ABBIAMO IMPARATO: LE COMPLICANZE DELLA NOSTRA

CASISTICA

Endoleak tipo I prossimale 25

Trattati 24

Posizionamento di cuffia 16 (66,6%)

decorso regolare 9

conversione laparotomica 5

(2 conversioni in urgenza )

Conversione laparotomica 6 (25,1%)

(2 in urgenza)

Embolizzazioni 2 (8,3%)

decorso regolare 1

conversione laparotomica

per persistenza fuga 1

Non trattati (altra sede) 1

-errore misura colletto-protesi/posizionamento 13 (52%)

-migrazione protesi 6 (24%)

-progressione malattia 6 (24%)

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE

Endoleak tipo I distale 10

Trattati endovascolare 8

decorso regolare 6

convertito 1

in laparotomia

deceduto 1

per cause AAA correlate

Non trattati 2

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I DISTALE

ENDOLEAK TIPO I TRATTATO CON CUFFIA

ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE

COLLETTO CORTO

IL NOSTRO FUTURO:

Endoleak tipo II 78

Non trattati 46

stabili-autorisoltisi 41

rifiuto trattamento 5

Trattati 32

Embolizzazioni 25

(trombina12- colla5- colla+trombina7- spirali1)

Embolizzazione +estensione 1

Estensione 2

Legature laparoscopiche AMI 4

Follow up regolare 14

Persistenza fuga 12

Perso follow up 6

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II

ENDOLEAK TIPO II: TRATTAMENTO CON EMBOLIZZAZIONE

Endoleak tipo III 24

Trattatamento endovascolare 17

follow up regolare 8

occlusione di branca 2

migrazione di protesi 1

perso follow up 5

Conversione chirurgica 3

Cross over 2

Ibridi 2

Rottura di corpo protesico 3

Disconessione di branca 21

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II

ENDOLEAK TIPO III

Migrazione di protesi 6

Conversione laparotomica 5

Trattamento endovascolare 1

poi convertito

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI MIGRAZIONE DI PROTESI

ROTTURA DI CORPO PROTESICO E MIGRAZIONE

Endotension 14

Saccotomia 8

recidive: 6

diametro stabile 3

diametro ridotto 3

perso follow up 2

Rimozione protesi e bypass 2

Non operati/altra sede 4

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION

REDIVA POST SACCOTOMIA

ENDOTENSION RECIDIVO POST SACCOTOMIA

Rotture tardive 10

Trattamento endolume 4

da distacco di branca 4

Convertite in laparotomia 5

Endoleak di tipo I 4

Senza causa 1

Trattati in altra sede 1

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ROTTURE TARDIVE

COSA ABBIAMO IMPARATO: ROTTURA TARDIVA DA

DISINSERZIONE DI BRANCA

Occlusione di branca 23

Non trattate 6

Trattate 17

Trattamento endolume 9

Conversioni laparotomiche 3

Cross over 4

Bypass axillo bifemorale 1

1993-2004 15

2004-2012 8

COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI OCCLUSIONI

DI BRANCA

OCCLUSIONE DI BRANCA

COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI

ci induce a trattare l’AAA per via endoluminale

La semplicità di esecuzione

la ridotta mortalità e morbilità a breve termine

la ridotta ospedalizzazione

Il miglioramento dei materiali

la riduzione dei calibri di accesso

COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI

impone studi per valutare parametri anatomo-clinici, che consentano di creare un

algoritmo decisionale per eligibilità ad EVAR o a Chirurgia tradizionale

La percentuale di complicanze a medio-lungo termine

ANCORA alta

NOSTRO INTENTO:

non deve esser solo quello di allargare le indicazioni,perchè non si tratta di

un mero fatto tecnico di fattibilità, ma deve esser teso a ridurre al minimo

le complicanze a medio e a lungo termine

Tipo I-III

uso di protesi di ultima generazione e la personalizzazione della procedura

endovascolare secondo l’anatomia del distretto aorto iliaco da trattare

possono ridurre incidenza endoleak I- III tipo

Tipo II

• buona percentuale non trattata per stabilità della sacca

• È possibile il trattamento della fuga tipo II con embolizzazione

percutanea ecoguidata : poco invasiva, ripetibile, in an.locale

• È possibile il trattamento della sacca aneurismatica con embolizzazione

routinaria durante EVAR

ENDOTENSION

No saccotomie

CONCLUSIONI :COME RIDURRE INCIDENZA DI ENDOLEAKS?

• dibattito aperto: ruolo dell’ecocolordoppler e la necessità di ridurre es.

radiologici

• Timing esecuzione angiotac/ecocolor doppler?

• non può essere un protocollo rigido,ma deve essere modellato in base

all’evoluzione della patologia aneurismatica

• Quanto a lungo follow up?

CONCLUSIONI : FOLLOW UP

COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI

Rimane una tecnica affascinante per il trattamento di una patologia così

complessa, con un impegno chirurgico paragonabile ad una

colecistectomia laparoscopica !!!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE