1

Gli standard internazionali per il trattamento della TB

M.Bugiani

2

curare almeno l’ 85% dei casi di tubercolosi polmonare

diagnosticare almeno il 70 % dei casi di tubercolosi polmonare

OBIETTIVI OMS

3

La cura della tubercolosi

4

Gli standard

5

Standard diagnostici

1. Sospetto diagnostico

2. TB polmonare

3. TB non polmonare

4. Sospetto radiologico ed esame escreato

5. TB polmonare escreto negativa

6. TB nei bambini

Standard 1

Tutte le persone con tosse produttiva o altrimenti inspiegabile da più di 2 - 3 settimane dovrebbero essere valutate per tubercolosi

6

Commento standard 1

Il sintomo più frequente è la tosse produttiva con o senza febbre

Il limite di 2/3 settimane è un compromesso tra sensibilità diagnostica e carico per i servizi

La probabilità che la tosse si dovuta a TB dipende dalla prevalenza nella popolazione.

7

Standard 2

Per tutti i pazienti (adulti, adolescenti e bambini che

sono in grado di produrre catarro) sospettati di aver la tubercolosi polmonare dovrebbero essere ottenuti almeno due, o di preferenza 3, campioni di catarro per l'esame microscopico. � Quando è possibile almeno un campione deve essere ottenuto di primo mattino

8

Standard 2 Segue

Errori nel fare una diagnosi appropriata prima di iniziare il trattamento possono esporre il paziente al rischio di un trattamento non necessario o errato. Inoltre è possibile un ritardo nella diagnosi e nel trattamento.� Lo standard si applica a: adulti, adolescenti e bambini

� Con appropropriate istruzioni e supervisione bambini di 5 anni o più sono in grado di fornire un campione.

� Gli adolescenti sono in grado di fornire un campione di catarro.

� L’età non è una giustificazione sufficiente per non cercare di ottenere un campione di catarro da bambini ed adolescenti.

� ESCREATO INDOTTO

� GASTROASPIRATO

� BRONCOLAVAGGIO

9

Quanti campioni ?

10

Standard 3

Per tutti i pazienti (adulti, adolescenti e bambini) sospettati di aver la tubercolosi extrapolmonare, dovrebbe essere ottenuti dai siti sospetti di coinvolgimento adeguati campioni per la microscopia

� dove sono disponibili le strutture e le risorse, per la cultura e l'esame istopatologico

11

Standard 4

Tutte le persone con una radiografia toracica suggestiva per tubercolosi dovrebbero avere un esame microbiologico del catarro.

12

Limiti della radiografia

Sensibilità dell’Rx torace verso coltura:

80%

L’Rx torace è utile quando applicata come parte di un approccio sistematico nella valutazione di persone sintomatiche (ma con escreato negativo)

.SINTOMI + COLTURA

13

Standard 5

La diagnosi di tubercolosi polmonare escreato negativa dovrebbe essere basata sui seguenti criteri: � Almeno tre campioni di escreato (di cui almeno uno al mattino) negativi;

� Radiografia toracica con quadro compatibile con la tubercolosi;

� Mancanta risposta a un trattamento con agenti antimicrobici ad ampio spettro di agenti antimicrobici.

� (poiché i fluorochinoloni sono attivi contro M.T: complex e possono quindi causare un transitorio miglioramento delle persone con la tubercolosi, dovrebbero essere evitati).

Per questo tipo di pazienti, se sono disponibili, dovrebbero essere ottenute colture sull'escreato.

Nelle persone con nota o sospetta infezione da HIV, la valutazione diagnostica dovrebbe essere accelerata

14

Flusso diagnostico

15

….. Per età -Piemonte 2003-2007

16

Standard 5 (segue)

Approccio sistematico per evitare :

� Over-diagnosi di TB � Se la malattia ha un altra causa la diagnosi ed il trattamento di questa saranno ritardate

� Sotto-diagnosi di TB� AGGRAVAMENTO DELLA MALATTIA FINO ALLA MORTE

� AUMENTATTA PROBABILITA’ DI TRASMISSIONE

17

Diagnosi di TB MT-

18

Standard 5 (segue)

La coltura dovrebbe essere inclusa nell’algoritmo diagnostico degli escreato negativi (se vi sono le risorse)

� La coltura aggiunge complessità e costi ma aumenta la sensibilità

� Anche se i risultati della coltura non sono disponibili prima dell’inizio del trattamento � Il trattatamento può essere interrotto se la coltura è negativa, non c’è

risposta al trattatmento o vi è evidenza di diagnosi alternativa.

19

Sens spec

20

Standard 6

La diagnosi di TB intratoracica (cioè polmonare, pleurica,

e del mediastino o infonodi ilari) nei bambini con esame dell'escreato negativo dovrebbe essere basata sul � quadro radiologico del torace con anomalie radiografiche

coerenti con la tubercolosi e una tra

� una storia di esposizione a un caso di TB infettivo

� un test per infezione tubercolare (test cutaneo alla tubercolina o test interferon gamma) positivo.

Per questo tipo di pazienti, se sono disponibili le strutture, dovrebbero essere ottenuti campioni (da espettorato, lavaggio gastrico, o escreato indotto) per la cultura

21

Standard 6 (segue)

I bambini con TB hanno in genere malattia� Paucibacillare

� Senza caviatazioni evidenti

� Con interessamanto dei linfonodi intratoracici

L’escreato è più frequentemente negativo

Coltura, RX e test per l’infezione sono di maggiore importanza

• Nei bambini minori di 5 anni gastro-lavaggio o sputo indotto

22

Diagnosi di TB in bambini

23

24

Standard terapeutici

25

Trattamento della TB

Terapia mirata alla conservazione in vita del paziente� Terapia tradizionale

� Tocco del Re� Aureo terapia� Terapia di sostegno� Riposo a letto� Elioterapia

� Terapia chirurgica� Chemioterapia ?

26

Effetti della chemioterapia SM(1949) … RMP (1962)

Effetti drammatici sulla letalità� Morte per TB in

trattati confinata ad immunocompromessi, vecchi e ritardi diagnostici

� Risoluzione meningiti e miliari

Risolutiva sul controllo della malattia� 100% sterilizzazione

in una settimana

Fallimenti

Recidive MDR

Cronicizzazioni

� 80% di terapie irrazionali

� Per dosaggio

� Per durata

� Per associazioni

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Esiti del trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare in base al tipo di trattamento ricevuto

0102030405060708090

100

Efficace Nessuno Inefficace

morticuraticronici

28

Limiti delle tecniche terapeutiche

Il farmaco più efficace è inutile (o dannoso) se non assunto.

� Alla dose giusta.

� Per il tempo giusto.

L’aderenza del paziente è l’ultimo dei problemi:

� Medici: aderenza alle linee guida

� Istituzioni, media …...

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CAUSE DI INSUCCESSO TERAPEUTICO

Scarsa aderenza� Errori nella prescrizione e nell’assunzione dei farmaci� Dosi� Farmaci

� Interruzione precoce del trattamento

�ABBANDONO

Presenza di resistenze dei MT ai farmaciReazioni avverse ai farmaci antitubercolariCosto dei farmaciIndisponibilità dei farmaci

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Standard terapeutici

7.Ruolo del medico verso l’aderenza al trattamento

8.Trattamenti standardizzati9.Approccio incentrato sul paziente10.misure volte a valutare e promuovere

l'aderenza al regime di trattamento e di valutare la scarsa aderenza quando si verifica.

11.Monitoraggio del trattamento12.Registrazione 13.Trattamento dell’infezione HIV14.Valutazione della resistenza ai farmaci15.Gestione della resistenza ai farmaci

31

Standard 7

Ogni medico che tratti un paziente per la tubercolosi sta assumendo un importante responsabilità per la salute pubblica.

Per adempiere a tale responsabilità, il medico deve non solo prescrivere un appropriato regime, ma anche essere in grado di valutare l'aderenza del paziente al regime e affrontare la scarsa aderenza quando si verifica. � Così facendo il responsabile del trattamento sarà in

grado di assicurare l'aderenza al regime fino a quando è completato

32

Standard 8

Tutti i pazienti (compresi quelli con infezione da HIV), che non sono stati trattati in precedenza dovrebbe ricevere un regime di trattamento di prima linea accettato internazionalmente usando farmaci di biodisponibilità nota.� La fase iniziale: 2 mesi di H,R; Z; E ;

� la fase di continuazione dovrebbe essere condotta con 4 mesi di RH.........

� Le associazioni fisse (RH, RHZ. RHZE) sono altamente raccomandate soprattutto quando l'ingestione non è direttamente osservata

Regimi di prima scelta

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Associazioni fisse

Non evidenza di superiorità

� Minimizza il rischio di monoterapia�Minori resistenze

� Riduce il numero di pastiglie�Migliora l’aderenza

(evidenza D)

(Rimstar, Rifater, Rifinah etc …)

34

35

Standard 9

Per promuovere e valutare l'aderenza, per tutti i pazienti dovrebbe essere sviluppato un un approccio incentrato sul pazienteapproccio incentrato sul paziente per la somministrazione dei farmaci, basato sulle esigenze del paziente e sul reciproco rispetto tra il paziente ed chi eroga il trattamento.

La vigilanza e il sostegno dovrebbero essere sensibili al sesso ed specifici per l'età e devono utilizzare l'intera gamma di interventi consigliati e di servizi di sostegno disponibili, compresa il “counselling” e l' educazione del paziente.

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Standard 9 (segue)

Un elemento centrale della strategia incentrata sul paziente, è l'uso di misure volte a valutare e promuovere l'aderenza al regime di trattamento e di valutare la scarsa aderenza quando si verifica.

Tali misure dovrebbero essere adeguate alle circostanze del singolo paziente ed essere reciprocamente accettabili per il paziente ed il medico.

Tali misure possono includere l'osservazione diretta dell'ingestione del farmaco (DOT) da parte di persona di sostegno, che sia accettabile e affidabile per il paziente e per il sistema sanitario

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Le 5 dimensioni dell’aderenza

Socioeconomici

Servizio

Malattia

Terapia

Paziente

�Mancanza di supporto sociale in condizioni di vita instabili�Stigma sulla malattia�Sesso ed età, etnia�Costo di farmaci e trasportigiustizia penale; traffico di droga

�Efficienza Servizi sanitari �rapporto personale����paziente;� personale inesperto, sovraccarico di lavoro, non supervisionato �incapacità di identificare i pazienti potenzialmente non aderenti

�Pazienti non piùsintomatici; �uso di droghe; �stati mentali alterati�depressione e stress psicologico

�Regimi complessi e di lunga durata�Effetti avversi del trattamento;

�Tossicità

(-) Dimenticanza; Abuso di stupefacenti;

Depressione, stress psicologico; Isolamento dovuto alla

stigmatizzazione (+) Fiducia nella efficacia del Tx;

motivazione

38

Fattori di rischio di non aderenza

1.89

6.10

1.892.08

5.26

1.02

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Re-treatment Case Homeless Men Low Income Countries Other Than Outpatient Age (Year)

OR

Baussano I, Bugiani M “ Prediciting tuberculosis treatment outcome in a low-incidence area submitted to IJTLD 2007

39

Predire l’aderenza

Baussano I, Bugiani M “ Prediciting tuberculosis treatment outcome in a low-incidence area submitted to IJTLD 2007

40

Strategie migliorare l’aderenza

(fattori del servizio dipendenti dalle amministrazioni)

Assistenza sociale ed economica� Abitazione, vitto� Sussidi

Assistenza legale e garanzie � (per irregolari o marginali)� Conservazione del posto di lavoro� Indennizzi assicurativi

Trasporti gratuiti al centro di curaIncentiviFarmaci gratuiti

41

Strategie migliorare l’aderenza

(fattori del servizio dipendenti dall’organizzazione )

Servizi multidisciplinari� Garantire diagnosi e terapia per altre patologie� Supporto psicologico e psichiatrico

Disponibilità di orario� Frequenza e ore degli appuntamento concordate con il

paziente

Posizione geografica Supervisione e supporto agli operatoriGarantire fornitura regolare (gratuita e diretta) dei farmaci� Farmaci di II linea

Coinvolgimento della famiglia e del gruppo sociale� ONG� Leaders

42

Fattori legati al malato

Pazienti asintomatici;

Stati mentali alterati causati da abuso di sostanze

Depressione e stress psicologico

Mobilità� Immigrazione � transit migration

(altri paesi, altre città)

43

Strategie migliorare l’aderenza

Diario clinico e scadenziario rigoroso concordato

Lettere di sollecito

Telefonate per ricordare gli appuntamenti

Ricerca per telefono o casa di chi non si presenta

Monitoraggio obiettivo(test su urine, conteggio pillole)

Incentivi

Coinvolgere il medico curanteNETWORK NAZIONALE e INTERNAZIONALE

44

Strategie migliorare l’aderenza

Enfatizzare l’importanza dell’aderenza con l’educazione formulata con linguaggio adattoEducare sulla malattia e sugli effetti avversiConcordare il programma terapeutico e di monitoraggioFarmaci gratuiti e dispensati direttamente� Associazioni a dosaggio fisso

Regimi di trattamento progressivamente costrittivi mediando tra i diritti individuali e la salute pubblica� Ricovero (forzato)� ?� DOT

45

Modalità di gestione

Ospedalizzazione

Trattamento ambulatoriale

DOT

46

Hilight

La maggior parte dei contagi avviene prima della diagnosi e dell’inizio di trattamento� L’incremento di rischio nell’esporre operatori sanitari e pazienti ospedalizzati può essere inaccettabile

Il trattamento ambulatoriale èpotenzialmente efficace nel curare i malati e prevenire nuove infezioni

47

Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero

Vi è un solido “corpo di evidenze” che il trattamento ambulatoriale è altamente efficace e non inferiore al trattamento ospedaliero la cooperazione dei malati ricoverati non èmigliore rispetto a quella dei malati ambulatorialiè dubbio se i pazienti ricoverati siano meglio “educati” e rassicurati rispetto ai malati ambulatorialiil ricovero “per se “ non garantisce la regolare assunzione dei farmacise occasionalmente si dovesse presentare tossicità da farmaci questa può essere gestita anche a domicilio

K.TOMAN Tuberculosis: what is the place of sanatorium and hospital treatment today WHO 1979

48

Lg nazionali:Indicazioni al ricovero

Non è obbligatorio il ricovero dei pazienti contagiosi

Raccomandato il ricovero ,nella fase iniziale se:� il paziente non ha idonee condizioni abitative

� è affetto da forma grave � deve essere ricoverato per altre cause

� NON ESISTONO ADEGUATE STRUTTURE SUL TERRITORIO

49

DOT ?

Direct

Observed

Therapy

Tecnica di somminstrazione di farmaci sotto l’osservazione di persone di fiducia del paziente e del servizio per assicurare l’assunzione regolare e integrale dei farmaci perscritti.

Elemento della DOTS (strategy)

50

DOT

Riduce� Terapia monofarmaco

� Sotto dosaggio

� Fallimento terpeutico

Non riduce� Interruzioni del trattamento e abbandoni

� Perdite ai contolli� ( monitoraggio in tempo reale)

51

DOT

Richiede� Servizi organizzati

� Logistica

� Orari

� Collaborazione ambientale� Famiglia

� Leader di comunità

� Risorse economiche � Incentivi

� Trasporti

52

Chocrane review 2007

53

Cochrane review 2007

Volmink J, Garner P Directly observed therapy for treating tuberculosis (Review) The Cochrane Library 2007, Issue 4

54

Standard 10

Tutti i pazienti devono essere monitorati per la risposta alla terapia, che è meglio valutata nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare con esami periodici dell'escreato � (due campioni)

� almeno al momento del completamento della fase iniziale del trattamento (2 mesi),

� a 5 mesi

� e alla fine del trattamento..

55

Standard 10 (segue)

I pazienti che hanno esame dell'escreato positivo al 5 ° mese di trattamento � fallimenti terapeutici � la terapia deve essere modificata in modo

appropriato(vedere STND 14 e 15).

Nei pazienti con tubercolosi extrapolmonare e nei bambini, la risposta al trattamento èmeglio valutata clinicamente.

56

Standard 10 (segue)

Esami radiografici periodici Esami radiografici periodici sono in genere inutili e sono in genere inutili e possono essere fonte di errorepossono essere fonte di errore

�Sopravvalutazione del risultato del trattamento che induce alla precoce riduzione dei farmaci

� Persitenza di immagini radilogiche che induce a sospettare fallimento e cambiare il regime terapeutico senza necessità

57

Standard 11

Per tutti i pazienti dovrebbe essere mantenuta una registrazione scritta di tutti i farmaci forniti, delle risposte batteriologiche e delle reazioni avverse

58

Standard di salute pubblica

59

Standard di salute pubblica

16.Gestione dei contatti

17.Segnalazione dei casi e degli esiti

AREE DI RICERCA

Standard 16

Tutti coloro che forniscono assistenza a pazienti con tubercolosi dovrebbero garantire che� le persone (soprattutto bambini di età, 5 anni e le persone

con infezione da HIV), che sono in stretto contatto con i pazienti che hanno tubercolosi infettiva siano valutati e gestiti in accordo con le raccomandazioni internazionali.

I bambini di età minore di 5 anni e le persone con infezione da HIV che sono stati in contatto con un caso infettivo devono essere valutati sia per l’infezione TB latente sia per la tubercolosi attiva

60

61

Standard 17

Tutti devono segnalare alle locali

autorità di salute pubblica, in conformità con le leggi e i regolamenti

� i casi di TB , � nuovi casi

� ritrattamenti,

� gli esiti dei trattamenti� (outcomes)

62

Esiti del trattamento

Guarito

Trattamento completato

Fallimento

Decesso

Trattamento interrotto (perso)

� Trasferimento

63

Esiti del trattamento: successo

Guarito.� Diagnosi sulla base della coltura.

� Esiste almeno una conversione documentata (coltura negativa) in almeno una occasione durante la fase di proseguimento.

� Diagnosi basata sull’esame microscopico.� Documentazione di due microscopici negativi

durante la fase di proseguimento.

64

Esiti del trattamento

•Trattamento completato.

– Diagnosi posta su base clinica e radiologica

– Diagnosi basata sulla coltura o BAAR, ma non documentata la conversione batteriologica.

65

Esiti del trattamento

Fallimento� esami batteriologici ancora positivi dopo 5 mesi dall’inizio

del trattamento eseguito correttamente� DOVREBBE ESSERE DIMESSO E INIZIARE NUOVO

CICLO DI TERAPIA

Decesso� Per o con TB

Trasferimento � In altro centro

� Fuori regione � DOCUMENTATO

66

Esiti del trattamento

Trattamento interrotto.� Trattamento interrotto dal medico per comparsa di

effetti collaterali importanti ?????� Paziente non collaborante se l’interruzione è

attribuibile all'inosservanza dello schema terapeutico da parte del paziente, inclusa l’assunzione di dosi più basse (meno dell’80% di quanto prescritto);

� Perso al follow-up, quando il paziente non ha avuto più contatti con il centro per almeno due mesi.

67

Distribuzione degli esiti per nuovi casi o recidive in Piemonte

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Recidive Nuovi casi Totale

fallimenti

deceduto

persi

successo

Priorità nella ricerca

68

69

THE KEY IS TIME

THE MORE YOU SPEND,

THE BETTER THEY DO.

70

Grazie per l’attenzione