Post on 18-Feb-2020
GLI OPERATORI SANITARI E LE DONNE
VITTIME DI VIOLENZA
Violenza e salute riproduttiva delle donne
Dr.ssa N. Santangelo
LA VIOLENZA E’ UN PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA
“ è necessario l’impegno congiunto di settori diversi, la salute, l’educazione, i servizi sociali, la politica, la giustizia per risolvere problemi che solitamente vengono ritenuti puramente medici”
“ la prevenzione comincia con una descrizione delle dimensioni del problema”
World Report on Violence and Health , WHO 2002
Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines 2013
ISTAT 2014
6 milioni e 788mila donne hanno subito nel corso della propria vita una qualche forma di violenza fisica o sessuale, il 31,5% delle donne tra i 16 e i 70 anni.
Praticamente una donna su tre.
Il 20,2% è stata vittima di violenza fisica, il 21% di violenza sessuale, il 5,4% di forme più gravi di abusi come stupri e tentati stupri
… “ Le donne vittime di violenza spesso interagiscono con numerose figure del sistema sanitario: OSS, infermieri, medici, psicologi, assistenti sociali”
“Tutti questi professionisti dovrebbero essere informati e formati in modo da essere in grado di supportarle, aiutarle a scappare dalla violenza, prevenire altre forme di malattia”
La violenza è sottovalutata dagli operatori sanitari?
Bologna, Gonzo 1995
Il 78% dei MMG e il 69% dei medici di pronto soccorso non ha mai incontrato donne vittime di violenza
Roma , Alinari 2003
190 MMG il 34% non ha mai avuto la sensazione di avere a che fare con vittime di violenza
La violenza viene considerata un problema culturale / sociale / psicologico / di sicurezza che riguarda assistenti sociali / psicologi / forze dell’ordine
Gli operatori sanitari e la violenza
scarsa conoscenza del fenomeno
paura di rilevare un fenomeno la cui risposta non è strettamente tecnico sanitaria ma più complessivamente socio-sanitaria
percezione di “inadeguatezza”, “disagio”, “impotenza”, “fastidio”, “mancanza di tempo”.
La violenza contro le donne è un problema sanitario che va riconosciuto
I pregiudizi degli operatori: classi sociali inferiori, disoccupazione, abuso di alcol, problemi psicologici degli aggressori
…… se non fosse che una ricerca commissionata dall’ordine dei medici di Roma -2010- documenta che il 25% delle donne medico afferma di aver subito forme di violenza
Ampliare le proprie conoscenze sulla violenza sessuale e domestica
Gender-based domestic violence: How can I help my patients? Hints and tips brought together from the RCOG IWD 2015 Workshop session
Oggi sappiamo che le donne vittime di maltrattamenti accusano qualsiasi problema di salute più spesso che le donne che non ne subiscono
Le donne maltrattate accedono più frequentemente ai nostri PS e MMG
WHO 2002, Ministero della Salute 2008
Il ginecologo e la violenza
Chi lavora in ambito ostetrico e ginecologico ha una grande opportunità, soprattutto se donna, di far emergere una storia di violenza.
Il ginecologo è spesso l’unico medico di riferimento della donna
Il monitoraggio della gravidanza con visite ripetute nei mesi, la richiesta di contraccezione, i controlli periodici col Pap-test, gli accessi per i disturbi vulvovaginali, sono premesse che creano stabilità e una confidenza particolare tra la donna e gli operatori
Ricordiamo:
La violenza del partner influenza le scelte riproduttive e sessuali della donna, esponendola a rapporti sessuali non desiderati, influenzando le sue scelte contraccettive, aumentando quindi i rischi di gravidanze non desiderate e IVG, di malattie a trasmissione sessuale, disturbi della sfera sessuale, oltre ad arrecare numerosi problemi in gravidanza
Quali sono i sintomi che dovrebbero far accendere la lampadina?:
Accessi frequenti/ ripetuti/ consecutivi al pronto soccorso per vulvovaginiti, cistiti.
Bruciore vulvovaginale con colture negative
Vulvodinia, dolore vulvare o vestibolare in assenza di lesioni evidenti
Dolore pelvico cronico
Richieste frequenti di contraccezione postcoitale
Presenza di lividi, ematomi alla braccia o alle mammelle e/o cicatrici alla faccia mediale delle cosce rilevate alla visita ginecologica o senologica
Arianna, dolori pelvici cronici, vaginiti, cistite interstiziale, vulvodinia….
Sara, intervento chirurgico per cisti ovarica
La storia della richiesta di intervento chirurgico alla vulva di MariaConsuelo
Le vittime di violenza
Si presentano con un carico di sofferenza che, nonostante le cure, non migliora anzi tende a peggiorare.
Sono donne che spesso gli operatori considerano “difficili” , sbagliano a presentarsi agli appuntamenti, li dimenticano
Non assumono correttamente le terapie per le
malattie a trasmissione sessuale, non si proteggono da queste.
Costruire un rapporto di fiducia
La maggior parte delle vittime non parla spontaneamente della propria situazione ma qualora il medico riscontri sintomi sentinella e le interroghi generalmente si confidano.
Se abbiamo un dubbio ma la donna non si apre: fissare appuntamenti successivi, mantenere il rapporto
Se i sintomi sono gravi esplicitare i timori: “Una condizione di violenza o di stress potrebbe essere causa del suo problema... Come possiamo aiutarla?”
Violenza in gravidanza
Nei paesi occidentali, si stima che tra il 2 e il 6% delle donne incinte subiscono violenza
Vari studi hanno mostrato che la violenza in gravidanza si associa a rischi maggiori di:
insufficiente incremento ponderale
iperemesi
emorragie
patologia ipertensiva della gravidanza
aborti spontanei
infezioni urinarie recidivanti
parto cesareo
parto pretermine
restrizione della crescita fetale
nati morti
Violenza in gravidanza
Interruzioni di gravidanza ripetute
Depressione durante la gravidanza.
Depressione o tentativo di suicidio dopo il parto.
Abuso di alcol durante la gravidanza
Secondo l’American College of Physicians (2003), la violenza domestica è causa di morte tra le donne incinte più spesso di quanto lo sia qualsiasi altra condizione singola associata alla gravidanza.
Interruzione volontaria di gravidanza
Un partner violento può manipolare / forzare la donna ad abortire
Può forzarla a continuare la gravidanza anche se lei preferirebbe abortire
La storia di Masha «non vuole gravidanza, non vuole marito, vuole scappare…»
Caratteristiche socio-economiche delle donne che hanno richiesto una IVG rispetto alle donne che hanno partorito nello stesso periodo al Burlo: - sono più giovani - hanno un più basso livello di istruzione - non hanno un impiego stabile - hanno più spesso problemi economici - vivono da sole - sono straniere
Depressione post-partum
C’è una forte associazione tra violenza del partner o di altri familiari e depressione, sia in gravidanza sia dopo il parto.
… A 8 mesi dal parto, il 5% delle donne presentava sintomi depressivi, il 10% sperimentava violenza da parte del partner o da un altro familiare
Se la paziente verbalizza la violenza ma non intende o non è capace di interrompere il rapporto con l’aggressore
invitarla ugualmente ad un incontro con associazioni di volontariato o servizi sociali per pensare insieme a “ vie di fuga” in caso di emergenza, per lei ed eventualmente per il neonato
La storia di Simona
Ricorrere ai ricoveri sociali quando si temano ulteriori aggressioni alla donna e non esistono parenti e amici che possano sostenere e ospitare la vittima.
Dopo il parto, ritardare la dimissione ospedaliera ed approfittare del tempo di ricovero per creare una relazione confidenziale e rassicurante con un componente dello staff, farla incontrare con l’operatore sociale
La storia di Aria
Le mutilazioni genitali femminili
Dal 2006 in Italia la pratica è proibita e chi la cagiona è punito secondo quanto previsto dal codice penale - Legge 9 gennaio 2006 n. 7 – art. 583
L’ONU nel 2012 dichiara le MGF una violazione dei diritti umani
MGF - Progetto di Formazione per un Sostegno Integrato alla Persona
Progetto finalizzato alla prevenzione, assistenza e riabilitazione delle donne e delle bambine già sottoposte a tali pratiche
I numeri: in Friuli Venezia Giulia 500 bambine a rischio
Interventi di de-infibulazione: «non si tratta solo di ricostruire una normalità anatomica per donne affette da infezioni pelviche, cistiti ricorrenti e, nei casi più gravi, fistole retto-vaginali. C’è un intero tessuto emotivo da riparare»
La violenza sessuale
Art. 32 – Codice di deontologia medica «Il medico tutela il minore, la vittima di qualsiasi abuso o violenza e la persona in condizioni di vulnerabilità o fragilità psico-fisica, sociale o civile… Il medico segnala all'Autorità competente le condizioni di discriminazione, maltrattamento fisico o psichico, violenza o abuso sessuale.»
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L’accoglienza della vittima di violenza sessuale
Massima attenzione a :
• ambiente (riservatezza)
• atteggiamento operatori (rassicurante, disponibile all'ascolto, non frettoloso)
• limitare operatori , procedure e spostamenti a quelli strettamente necessari
• offrire spiegazioni su tutto l’iter della visita
• procedere a segnalazione d'ufficio solo dopo aver informato la vittima
Ruolo del medico in caso di violenza
Spetta al sanitario la ricerca e la documentazione dei segni e dei sintomi che dimostrino che la vittima ha subito atti sessuali contro la propria volontà
Spetta al magistrato la verifica della sussistenza del reato di violenza sessuale
Il nostro protocollo
Consenso informato
Anamnesi generale e ginecologica
Esame degli indumenti
Esame clinico e documentazione delle lesioni
Raccolta di campioni - per finalità medico-legali - per microbiologia/virologia
Indagini sierologiche per MST
Indagini tossicologiche
Profilassi antibiotica per MST (infezioni da clamidia, gonococco, sifilide, trichomonas), contraccezione d’emergenza, profilassi HIV
Follow-up e counselling
Segnalazioni all’autorità giudiziaria
Doveri del medico in qualità di pubblico ufficiale o di
incaricato di pubblico servizio
Obbligo di denuncia e referto in caso di sospetto o certezza di trovarsi di fronte ad un reato perseguibile d’ufficio
Violenza sessuale su minore di anni 18 (art. 609 c.p.)
Atti sessuali su minore di anni 10
Violenza sessuale commessa dall’ascendente, dal genitore, convivente o persona a cui il minore è affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione
Violenza sessuale di gruppo
Percosse e lesioni personali volontarie con prognosi superiore ai 20 giorni (art. 581 e 582 c.p.)
Maltrattamenti contro familiari e conviventi (art. 572 c.p.)
In tutti gli altri casi la procedibilità è a querela di parte.
Quali sono i comportamenti pratici che possiamo mettere in atto in un ambulatorio ostetrico ginecologico o nel pronto soccorso?
Mantenere stabilmente corsi di formazione ed aggiornamento per garantire che tutto il personale abbia una adeguata sensibilità, capacità di raccolta dati e materiale.
Avere cartelle cliniche dedicate specifiche per donne che denunciano maltrattamenti, abusi, violenze sessuali, in modo da non dimenticare o trascurare nulla della raccolta dati/ macchina fotografica a disposizione)
Mettere materiale informativo, poster etc, che parli della violenza e dia numeri di telefono o indirizzi di associazioni di aiuto nelle sale d’attesa. La presenza del materiale mantiene viva anche la memoria degli operatori.
Garantire la privacy negli ambulatori ostetrico ginecologici. Vanno sempre evitate le porte aperte e il via vai continuo.
Avere percorsi condivisi per il supporto alle vittime tra operatori sanitari e sociali dei servizi pubblici, delle Associazioni (numeri di telefono a disposizione) e con le forze dell’ordine.
GOAP – VIA S. SILVESTRO, 5 TRIESTE – TEL./FAX: +39 040 3478827 Orari apertura: lunedì 9:00 - 15:00, martedì e mercoledì 12:00 - 18:00, giovedì e venerdì 9:00 - 15:00
Il percorso di uscita dalla violenza è lungo e difficile
Il primo passo è l’autoconsapevolezza
Insegnare alle vittime prima di tutto il rispetto di sé stesse
Ricostruire fiducia e autostima