GLI OPERATORI SANITARI E LE DONNE

VITTIME DI VIOLENZA

Violenza e salute riproduttiva delle donne

Dr.ssa N. Santangelo

 LA VIOLENZA E’ UN PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA

  “ è necessario l’impegno congiunto di settori diversi, la salute, l’educazione, i servizi sociali, la politica, la giustizia per risolvere problemi che solitamente vengono ritenuti puramente medici”

  “ la prevenzione comincia con una descrizione delle dimensioni del problema”

 World Report on Violence and Health , WHO 2002

 Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines 2013

Una donna su tre è vittima di una forma di violenza fisica o sessuale nel corso della vita

ISTAT 2014

 6 milioni e 788mila donne hanno subito nel corso della propria vita una qualche forma di violenza fisica o sessuale, il 31,5% delle donne tra i 16 e i 70 anni.

 Praticamente una donna su tre.

  Il 20,2% è stata vittima di violenza fisica, il 21% di violenza sessuale, il 5,4% di forme più gravi di abusi come stupri e tentati stupri

  … “ Le donne vittime di violenza spesso interagiscono con numerose figure del sistema sanitario: OSS, infermieri, medici, psicologi, assistenti sociali”

  “Tutti questi professionisti dovrebbero essere informati e formati in modo da essere in grado di supportarle, aiutarle a scappare dalla violenza, prevenire altre forme di malattia”

La violenza è sottovalutata dagli operatori sanitari?

  Bologna, Gonzo 1995

Il 78% dei MMG e il 69% dei medici di pronto soccorso non ha mai incontrato donne vittime di violenza

  Roma , Alinari 2003

190 MMG il 34% non ha mai avuto la sensazione di avere a che fare con vittime di violenza

La violenza viene considerata un problema culturale / sociale / psicologico / di sicurezza che riguarda assistenti sociali / psicologi / forze dell’ordine

Gli operatori sanitari e la violenza

  scarsa conoscenza del fenomeno

 paura di rilevare un fenomeno la cui risposta non è strettamente tecnico sanitaria ma più complessivamente socio-sanitaria

 percezione di “inadeguatezza”, “disagio”, “impotenza”, “fastidio”, “mancanza di tempo”.

La violenza contro le donne è un problema sanitario che va riconosciuto

  I pregiudizi degli operatori: classi sociali inferiori, disoccupazione, abuso di alcol, problemi psicologici degli aggressori

 …… se non fosse che una ricerca commissionata dall’ordine dei medici di Roma -2010- documenta che il 25% delle donne medico afferma di aver subito forme di violenza

Ampliare le proprie conoscenze sulla violenza sessuale e domestica

Gender-based domestic violence: How can I help my patients? Hints and tips brought together from the RCOG IWD 2015 Workshop session

 Oggi sappiamo che le donne vittime di maltrattamenti accusano qualsiasi problema di salute più spesso che le donne che non ne subiscono

  Le donne maltrattate accedono più frequentemente ai nostri PS e MMG

WHO 2002, Ministero della Salute 2008

Il ginecologo e la violenza

  Chi lavora in ambito ostetrico e ginecologico ha una grande opportunità, soprattutto se donna, di far emergere una storia di violenza.

  Il ginecologo è spesso l’unico medico di riferimento della donna

  Il monitoraggio della gravidanza con visite ripetute nei mesi, la richiesta di contraccezione, i controlli periodici col Pap-test, gli accessi per i disturbi vulvovaginali, sono premesse che creano stabilità e una confidenza particolare tra la donna e gli operatori

Ricordiamo:

  La violenza del partner influenza le scelte riproduttive e sessuali della donna, esponendola a rapporti sessuali non desiderati, influenzando le sue scelte contraccettive, aumentando quindi i rischi di gravidanze non desiderate e IVG, di malattie a trasmissione sessuale, disturbi della sfera sessuale, oltre ad arrecare numerosi problemi in gravidanza

Quali sono i sintomi che dovrebbero far accendere la lampadina?:

  Accessi frequenti/ ripetuti/ consecutivi al pronto soccorso per vulvovaginiti, cistiti.

  Bruciore vulvovaginale con colture negative

  Vulvodinia, dolore vulvare o vestibolare in assenza di lesioni evidenti

  Dolore pelvico cronico

  Richieste frequenti di contraccezione postcoitale

  Presenza di lividi, ematomi alla braccia o alle mammelle e/o cicatrici alla faccia mediale delle cosce rilevate alla visita ginecologica o senologica

  Arianna, dolori pelvici cronici, vaginiti, cistite interstiziale, vulvodinia….

  Sara, intervento chirurgico per cisti ovarica

  La storia della richiesta di intervento chirurgico alla vulva di MariaConsuelo

Le vittime di violenza

  Si presentano con un carico di sofferenza che, nonostante le cure, non migliora anzi tende a peggiorare.

  Sono donne che spesso gli operatori considerano “difficili” , sbagliano a presentarsi agli appuntamenti, li dimenticano

  Non assumono correttamente le terapie per le

malattie a trasmissione sessuale, non si proteggono da queste.

Costruire un rapporto di fiducia

  La maggior parte delle vittime non parla spontaneamente della propria situazione ma qualora il medico riscontri sintomi sentinella e le interroghi generalmente si confidano.

  Se abbiamo un dubbio ma la donna non si apre: fissare appuntamenti successivi, mantenere il rapporto

  Se i sintomi sono gravi esplicitare i timori: “Una condizione di violenza o di stress potrebbe essere causa del suo problema... Come possiamo aiutarla?”

Violenza in gravidanza

Nei paesi occidentali, si stima che tra il 2 e il 6% delle donne incinte subiscono violenza

Vari studi hanno mostrato che la violenza in gravidanza si associa a rischi maggiori di:

  insufficiente incremento ponderale

  iperemesi

  emorragie

  patologia ipertensiva della gravidanza

  aborti spontanei

  infezioni urinarie recidivanti

  parto cesareo

  parto pretermine

  restrizione della crescita fetale

  nati morti

Violenza in gravidanza

  Interruzioni di gravidanza ripetute

  Depressione durante la gravidanza.

  Depressione o tentativo di suicidio dopo il parto.

  Abuso di alcol durante la gravidanza

Secondo l’American College of Physicians (2003), la violenza domestica è causa di morte tra le donne incinte più spesso di quanto lo sia qualsiasi altra condizione singola associata alla gravidanza.

Interruzione volontaria di gravidanza

  Un partner violento può manipolare / forzare la donna ad abortire

  Può forzarla a continuare la gravidanza anche se lei preferirebbe abortire

  La storia di Masha «non vuole gravidanza, non vuole marito, vuole scappare…»

Caratteristiche socio-economiche delle donne che hanno richiesto una IVG rispetto alle donne che hanno partorito nello stesso periodo al Burlo: - sono più giovani - hanno un più basso livello di istruzione - non hanno un impiego stabile - hanno più spesso problemi economici - vivono da sole - sono straniere

La nostra cartella per le IVG

Depressione post-partum

  C’è una forte associazione tra violenza del partner o di altri familiari e depressione, sia in gravidanza sia dopo il parto.

… A 8 mesi dal parto, il 5% delle donne presentava sintomi depressivi, il 10% sperimentava violenza da parte del partner o da un altro familiare

Se la paziente verbalizza la violenza ma non intende o non è capace di interrompere il rapporto con l’aggressore

  invitarla ugualmente ad un incontro con associazioni di volontariato o servizi sociali per pensare insieme a “ vie di fuga” in caso di emergenza, per lei ed eventualmente per il neonato

 La storia di Simona

  Ricorrere ai ricoveri sociali quando si temano ulteriori aggressioni alla donna e non esistono parenti e amici che possano sostenere e ospitare la vittima.

  Dopo il parto, ritardare la dimissione ospedaliera ed approfittare del tempo di ricovero per creare una relazione confidenziale e rassicurante con un componente dello staff, farla incontrare con l’operatore sociale

  La storia di Aria

Le mutilazioni genitali femminili

  Dal 2006 in Italia la pratica è proibita e chi la cagiona è punito secondo quanto previsto dal codice penale - Legge 9 gennaio 2006 n. 7 – art. 583

  L’ONU nel 2012 dichiara le MGF una violazione dei diritti umani

MGF - Progetto di Formazione per un Sostegno Integrato alla Persona

  Progetto finalizzato alla prevenzione, assistenza e riabilitazione delle donne e delle bambine già sottoposte a tali pratiche

  I numeri: in Friuli Venezia Giulia 500 bambine a rischio

  Interventi di de-infibulazione: «non si tratta solo di ricostruire una normalità anatomica per donne affette da infezioni pelviche, cistiti ricorrenti e, nei casi più gravi, fistole retto-vaginali. C’è un intero tessuto emotivo da riparare»

La violenza sessuale

  Art. 32 – Codice di deontologia medica «Il medico tutela il minore, la vittima di qualsiasi abuso o violenza e la persona in condizioni di vulnerabilità o fragilità psico-fisica, sociale o civile… Il medico segnala all'Autorità competente le condizioni di discriminazione, maltrattamento fisico o psichico, violenza o abuso sessuale.»

*

L’accoglienza della vittima di violenza sessuale

  Massima attenzione a :

•  ambiente (riservatezza)

•  atteggiamento operatori (rassicurante, disponibile all'ascolto, non frettoloso)

•  limitare operatori , procedure e spostamenti a quelli strettamente necessari

•  offrire spiegazioni su tutto l’iter della visita

•  procedere a segnalazione d'ufficio solo dopo aver informato la vittima

Ruolo del medico in caso di violenza

  Spetta al sanitario la ricerca e la documentazione dei segni e dei sintomi che dimostrino che la vittima ha subito atti sessuali contro la propria volontà

  Spetta al magistrato la verifica della sussistenza del reato di violenza sessuale

Il nostro protocollo

  Consenso informato

  Anamnesi generale e ginecologica

  Esame degli indumenti

  Esame clinico e documentazione delle lesioni

  Raccolta di campioni - per finalità medico-legali - per microbiologia/virologia

  Indagini sierologiche per MST

  Indagini tossicologiche

  Profilassi antibiotica per MST (infezioni da clamidia, gonococco, sifilide, trichomonas), contraccezione d’emergenza, profilassi HIV

  Follow-up e counselling

  Segnalazioni all’autorità giudiziaria

Doveri del medico in qualità di pubblico ufficiale o di

incaricato di pubblico servizio

Obbligo di denuncia e referto in caso di sospetto o certezza di trovarsi di fronte ad un reato perseguibile d’ufficio

  Violenza sessuale su minore di anni 18 (art. 609 c.p.)

  Atti sessuali su minore di anni 10

  Violenza sessuale commessa dall’ascendente, dal genitore, convivente o persona a cui il minore è affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione

  Violenza sessuale di gruppo

  Percosse e lesioni personali volontarie con prognosi superiore ai 20 giorni (art. 581 e 582 c.p.)

  Maltrattamenti contro familiari e conviventi (art. 572 c.p.)

In tutti gli altri casi la procedibilità è a querela di parte.

Quali sono i comportamenti pratici che possiamo mettere in atto in un ambulatorio ostetrico ginecologico o nel pronto soccorso?

 Mantenere stabilmente corsi di formazione ed aggiornamento per garantire che tutto il personale abbia una adeguata sensibilità, capacità di raccolta dati e materiale.

 Avere cartelle cliniche dedicate specifiche per donne che denunciano maltrattamenti, abusi, violenze sessuali, in modo da non dimenticare o trascurare nulla della raccolta dati/ macchina fotografica a disposizione)

 Mettere materiale informativo, poster etc, che parli della violenza e dia numeri di telefono o indirizzi di associazioni di aiuto nelle sale d’attesa. La presenza del materiale mantiene viva anche la memoria degli operatori.

 Garantire la privacy negli ambulatori ostetrico ginecologici. Vanno sempre evitate le porte aperte e il via vai continuo.

 Avere percorsi condivisi per il supporto alle vittime tra operatori sanitari e sociali dei servizi pubblici, delle Associazioni (numeri di telefono a disposizione) e con le forze dell’ordine.

GOAP – VIA S. SILVESTRO, 5 TRIESTE – TEL./FAX: +39 040 3478827 Orari apertura: lunedì 9:00 - 15:00, martedì e mercoledì 12:00 - 18:00, giovedì e venerdì 9:00 - 15:00 

Il percorso di uscita dalla violenza è lungo e difficile

  Il primo passo è l’autoconsapevolezza

  Insegnare alle vittime prima di tutto il rispetto di sé stesse

  Ricostruire fiducia e autostima

Collaborazione!