Glaucoma del Adulto Glaucoma del Adulto Primario y SecundarioPrimario y Secundario

Dr.Jorge L.MarceillacDr.Jorge L.Marceillac

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Clasificación de los glaucomasClasificación de los glaucomas

* Primarios * Primarios * Secundarios* Secundarios

Glaucomas PrimariosGlaucomas Primarios

* De ángulo abierto o Glaucoma Crónico Simple* De ángulo abierto o Glaucoma Crónico Simple * * De ángulo estrecho >>> Glaucoma AgudoDe ángulo estrecho >>> Glaucoma Agudo

Glaucomas SecundariosGlaucomas Secundarios

* Por afecciones vasculares: Dbt, Trombosis de la * Por afecciones vasculares: Dbt, Trombosis de la vena central de la retina. vena central de la retina. * Inflamación de la uvea: uveítis hipertensivas * Inflamación de la uvea: uveítis hipertensivas * Por traumas: contusiones, heridas penetrantes.* Por traumas: contusiones, heridas penetrantes.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

ABIERTOABIERTOPre-Trabecular:El drenaje del HA esta impedido Pre-Trabecular:El drenaje del HA esta impedido

por una membrana que cubre el por una membrana que cubre el trabeculado(Tejido Fibrovascular (gl.neovascular) trabeculado(Tejido Fibrovascular (gl.neovascular)

Trabecular ( Pigmento en Gl.Pigmentario o por Trabecular ( Pigmento en Gl.Pigmentario o por proteinas en uveitis hipertensiva )proteinas en uveitis hipertensiva )

Post Trabecular (Hay una presion venosa Post Trabecular (Hay una presion venosa epiescleral elevada ,Obst Vena Cava superiorepiescleral elevada ,Obst Vena Cava superior,o ,o una cardiopatia congestivauna cardiopatia congestiva))

CERRADOCERRADOFuerza posterior (empujan al iris periferico contra Fuerza posterior (empujan al iris periferico contra

el trabeculo ,Seclusion Pupilar)el trabeculo ,Seclusion Pupilar)Fuerza anterior(estiran al iris sobre el trabeculo Fuerza anterior(estiran al iris sobre el trabeculo

Membranas por Gl.Neovascular)Membranas por Gl.Neovascular)Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

ÁNGULOÁNGULO

Glaucoma Primario de Angulo Abierto

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

Enfermedad que tiene en comun Enfermedad que tiene en comun

- Una neuropatía óptica (excavacion NO)- Una neuropatía óptica (excavacion NO)

- Pérdida del campo visual- Pérdida del campo visual

- - La elevación de la Presión Intraocular La elevación de la Presión Intraocular

(es uno de los factores de riesgos primario)(es uno de los factores de riesgos primario)

Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO

Glaucoma Primario de Angulo AbiertoGlaucoma Primario de Angulo Abierto

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

NNeuropatía europatía OOptica (excavacion NO)ptica (excavacion NO)

El término El término neuropatía ópticaneuropatía óptica hace referencia hace referenciaa una lesión o pérdidaa una lesión o pérdida de de funcionalidadfuncionalidad de delaslas fibras fibras del del nervionervio óptico óptico , debido a la , debido a lacompresion de los axonescompresion de los axones por la PIO por la PIO elevada que lleva a una elevada que lleva a una disminucion deldisminucion delcampo visualcampo visual

Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO

Glaucoma Primario de Angulo AbiertoGlaucoma Primario de Angulo Abierto

Glaucoma de Angulo Abierto o Cronico SimpleGlaucoma de Angulo Abierto o Cronico Simple

Es una enfermedad insidiosa, pueden transcurrir 10 años desde su Es una enfermedad insidiosa, pueden transcurrir 10 años desde su iniciación sin que el paciente lo note. iniciación sin que el paciente lo note.

Generalmente el diagnóstico se hace entre los 40-45 años, cuando Generalmente el diagnóstico se hace entre los 40-45 años, cuando el paciente consulta para corregir su presbicia. el paciente consulta para corregir su presbicia.

Puede comenzar en la infancia. Puede comenzar en la infancia. Siempre en todos los pacientes hay que realizar un control de la Siempre en todos los pacientes hay que realizar un control de la

PIO, y exámen de fondo de ojo. PIO, y exámen de fondo de ojo. En EEUU un 15 % de población termina en la ceguera por este En EEUU un 15 % de población termina en la ceguera por este

glaucoma. glaucoma. El 50 % de los pacientes tiene una neuropatía óptica glaucomatosa El 50 % de los pacientes tiene una neuropatía óptica glaucomatosa

al momento del diagnóstico.(Van Burskitt, 1992).al momento del diagnóstico.(Van Burskitt, 1992). En muchos casos se toma a la PIO como un "número mágico", a En muchos casos se toma a la PIO como un "número mágico", a

partir del cual diagnostica a quien tiene o no glaucoma.partir del cual diagnostica a quien tiene o no glaucoma. Leydhecker en 1958 toma la PIO a 20000 ojos, la media es de 15.5 Leydhecker en 1958 toma la PIO a 20000 ojos, la media es de 15.5

mmhg (+- 2,5 mmgh) mmhg (+- 2,5 mmgh) Antiguamente se dividia en Antiguamente se dividia en sospechosos de glaucoma sospechosos de glaucoma 20,5mmHg20,5mmHg glaucomatosos 23 mmHg glaucomatosos 23 mmHg

Presión ocular normal Presión ocular normal

* Varía entre 10-20 mmHg. * Varía entre 10-20 mmHg. * Valor entre normal y patológico es una zona entre * Valor entre normal y patológico es una zona entre los 18-22 mmHg.los 18-22 mmHg. (podriamos clasificar de sospechoso (podriamos clasificar de sospechoso de glaucoma,y pedirle a este Paciente todos los estudios de glaucoma,y pedirle a este Paciente todos los estudios para Glaucoma)para Glaucoma)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Hipertensión ocularHipertensión ocular EdadEdad Raza NegraRaza Negra Historia FamiliarHistoria Familiar OtrosOtros

MiopíaMiopía DiabetesDiabetes Hipertensión sistémicaHipertensión sistémica Migraña Migraña Vaso espasmosVaso espasmos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ventajas Desventajas

Médico ‘Fácil – Médico Irregular ‘Fácil -- Paciente Costo elevado

Eficacia incierta

Láser OK- Médico Eficacia no perdura OK - Paciente Se requiere Láser

Cirugía Tratamiento único ‘Difícil - Médico

Más efectivo ‘Difícil - Paciente

Estructuras que están en contacto con el H.A.Estructuras que están en contacto con el H.A.

En la cámara posterior el H.A. está en contacto con:En la cámara posterior el H.A. está en contacto con:los procesos ciliares, zónula (ligamento suspensorio los procesos ciliares, zónula (ligamento suspensorio del cristalino), cristalino, cara posterior del iris. del cristalino), cristalino, cara posterior del iris.

En la cámara anterior el H.A. está en contacto con: En la cámara anterior el H.A. está en contacto con: cara anterior del iris, cara posterior de la córnea, y cara anterior del iris, cara posterior de la córnea, y el seno camerular o ángulo de la cámara el seno camerular o ángulo de la cámara anterior.(Antiguamente llamado ángulo de anterior.(Antiguamente llamado ángulo de filtración).filtración).

Revisación del PacienteRevisación del Paciente

Glaucoma de ángulo abierto o simple Glaucoma de ángulo abierto o simple

Modo de evaluación en un Paciente: Modo de evaluación en un Paciente:

* Control de la PIO * Control de la PIO tonómetro de aplanación y curva tonómetro de aplanación y curva diaria de presión. diaria de presión.

* Fondo de ojo * Fondo de ojo Oftalmoscopía directa. Oftalmoscopía directa.

* Gonioscopía * Gonioscopía Lente de Goldmann, para evaluar el ángulo Lente de Goldmann, para evaluar el ángulo de la cámara anterior. de la cámara anterior.

* Campo visual computarizado.* Campo visual computarizado.

Revisación del PacienteRevisación del Paciente

Medición de la PIO Medición de la PIO

* Se utiliza el tonómetro de aplanación. * Se utiliza el tonómetro de aplanación.

* Su principio se basa en la Ley de Imbert/Fick donde * Su principio se basa en la Ley de Imbert/Fick donde presión = fuerza/superficie. presión = fuerza/superficie.

* Se aplana una parte de una esfera flexible como es el * Se aplana una parte de una esfera flexible como es el ojo, con una superficie plana, hay un equilibrio de ojo, con una superficie plana, hay un equilibrio de fuerzas donde la resultante es la medición de la PIO. fuerzas donde la resultante es la medición de la PIO.

Curva diaria de presión Curva diaria de presión

* Es uno de los mejores metodos para evaluar si un * Es uno de los mejores metodos para evaluar si un Paciente es sospechoso de Glaucoma .Paciente es sospechoso de Glaucoma .

* Se realiza tomando la PIO 7 veces en el día. * Se realiza tomando la PIO 7 veces en el día.

* Hay pacientes los cuales tienen PIO de 20 mmHg a la * Hay pacientes los cuales tienen PIO de 20 mmHg a la tarde y 35 mmHg por la mañana. tarde y 35 mmHg por la mañana.

* Muchas veces no hay otra alteración que la CDP, con * Muchas veces no hay otra alteración que la CDP, con lo cual ya podemos iniciar el tratamiento lo cual ya podemos iniciar el tratamiento

GonioscopíaGonioscopía

* A través de la lente de Goldmann * A través de la lente de Goldmann

podemos observar todas las podemos observar todas las estructuras del seno estructuras del seno

camerular. camerular.

Alteraciones en el ángulo: Alteraciones en el ángulo: - neovasos (rubeosis iridis)- neovasos (rubeosis iridis) - material amiloideo en el - material amiloideo en el

glaucoma por glaucoma por seudoexfoliación capsularseudoexfoliación capsular - goniosinequias en Gl. - goniosinequias en Gl.

inflamatorios.inflamatorios.

Revisación del PacienteRevisación del Paciente

VIDEOVIDEO

Anatomía del ángulo de la cámara anteriorAnatomía del ángulo de la cámara anterior

GonioscopíaGonioscopía

Formado por:Formado por:

Línea de Schwalbe (es el extremo más periférico de Línea de Schwalbe (es el extremo más periférico de la membrana de Descemet). la membrana de Descemet).

Por detrás están las trabéculasPor detrás están las trabéculasse extienden desde se extienden desde la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral. la línea de Schwalbe hasta el espolón escleral.

El espolón está detrás de las trabéculas. El espolón está detrás de las trabéculas. Banda del cuerpo ciliar, donde se inserta el iris.Banda del cuerpo ciliar, donde se inserta el iris.

Vías de evacuación del H.A.Vías de evacuación del H.A.

* Cámara anterior * Cámara anterior * Trabeculado córneo escleral * Trabeculado córneo escleral * Trabeculado uveal * Trabeculado uveal * Tejido yuxtacanalicular * Tejido yuxtacanalicular * Conducto de Schlemm * Conducto de Schlemm * Esclera * Esclera * Vasos colectores.* Vasos colectores.

Campo visualCampo visual

* Es muy útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad. * Es muy útil para conocer el grado de evolución de la enfermedad.

* Podemos saber en qué grado de deterioro se encuentra el * Podemos saber en qué grado de deterioro se encuentra el paciente. paciente.

* Si estamos al principio de la enfermedad o en un estadio * Si estamos al principio de la enfermedad o en un estadio avanzado avanzado

* Al existir un defecto del CVC, ya hay una pérdida del 25 % de las * Al existir un defecto del CVC, ya hay una pérdida del 25 % de las fibras nerviosas del N.O. (Quigley,1985). fibras nerviosas del N.O. (Quigley,1985).

* Campo visual computarizado: se encuentran defectos entre los * Campo visual computarizado: se encuentran defectos entre los 10-20 grados como escotomas aislados alrededor del punto de 10-20 grados como escotomas aislados alrededor del punto de fijación. fijación.

* Si confluyen en forma de arco se denomina arciforme. * Si confluyen en forma de arco se denomina arciforme.

* Si se une a la mancha ciega * Si se une a la mancha ciega Escotoma de Bjerrum Escotoma de Bjerrum

Revisación del PacienteRevisación del Paciente

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina

2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 >> Epinefrina2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 >> Epinefrina

3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954 >> Acetazolamida3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954 >> Acetazolamida

4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol

5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona

6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost.6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina1.- Agonistas Colinergicos, 1870 >> Pilocarpina(parasimpaticomimetico) >>contrae el musculo ciliar,tracciona el(parasimpaticomimetico) >>contrae el musculo ciliar,tracciona elespoclon escleral, y aumenta los espacios espoclon escleral, y aumenta los espacios intertrabeculares,dejando escapara al HA.intertrabeculares,dejando escapara al HA.

..

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 2.- Agonistas Alfa Adrenergicos ,1920 No Selectivos >> Epinefrina 0.5 % -1% - 2%No Selectivos >> Epinefrina 0.5 % -1% - 2% >> Dipivefrina 0.1%>> Dipivefrina 0.1%

Alfa 1 Selectivo >> Fenilefrina 10 % Alfa 1 Selectivo >> Fenilefrina 10 % (aumenta el Drenaje Uveoescleral)(aumenta el Drenaje Uveoescleral)

Alfa 2 Selectivo >> Apraclonidina 0.5 % y Brimonidina 0.2 %Alfa 2 Selectivo >> Apraclonidina 0.5 % y Brimonidina 0.2 % (Disminuye la producciona de HA,y aumenta el (Disminuye la producciona de HA,y aumenta el drenaje uveoescleral)drenaje uveoescleral)

Ef Adv: Taquicardia,Arritmias,HTA,Edema Macular)Ef Adv: Taquicardia,Arritmias,HTA,Edema Macular)

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

3.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,19543.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica ,1954

Topicos >> Brinzolamida 1%y Dorzolamida 2%Topicos >> Brinzolamida 1%y Dorzolamida 2%

Sistemicos >> Acetazolamida 250 mgr Sistemicos >> Acetazolamida 250 mgr

Disminuye la secrecion de HA en CC por Inhibicion de la Disminuye la secrecion de HA en CC por Inhibicion de la Anhidrasa carbonica.Anhidrasa carbonica.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol >> Droga de 1 er eleccion4.- B Bloqueantes,1970 >> Timolol >> Droga de 1 er eleccionen glaucoma ,disminuye un 25 % la PIOen glaucoma ,disminuye un 25 % la PIO

Bloquea receptores Beta en el CC y disminuye la perfusion capilarBloquea receptores Beta en el CC y disminuye la perfusion capilarLo que produce una disminucion del HA.Lo que produce una disminucion del HA.

Timolol,Levobunolol,Metilpranolol,Carteolol,Timolol,Levobunolol,Metilpranolol,Carteolol,

No debe darse en cardiopatias isquemicas e interactuan con No debe darse en cardiopatias isquemicas e interactuan con betabloqueantes orales,potenciandolos.betabloqueantes orales,potenciandolos.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona5.- Analogos de las Prostaglanidinas,1997 >> Unoprostona

Aparecio en Japon ,rapidamente cayo en desuso,por su alto Aparecio en Japon ,rapidamente cayo en desuso,por su alto costo.costo.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Hay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientoHay 6 grupos farmacologicos que se utilizan en el tratamientomedico del glaucomamedico del glaucoma

6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost 0.004 %6.- Prostaglandinas, 1999 >> Travoprost 0.004 % Latanoprost 0.005 %Latanoprost 0.005 %

Secretan metaloproteinas tipo colagenasas que degradan la Secretan metaloproteinas tipo colagenasas que degradan la matriz extracelular del musculo ciliar y aumentan el flujomatriz extracelular del musculo ciliar y aumentan el flujouveoescleral.uveoescleral.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

*Mientras pueda mantenerse la PIO dentro de los *Mientras pueda mantenerse la PIO dentro de los límites normales, y evitarse la lesión del N.O. límites normales, y evitarse la lesión del N.O.

Medicamentos que disminuyen la resistencia a la Medicamentos que disminuyen la resistencia a la salida del H.A. salida del H.A.

Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:

Drogas que reducen resistencia a la salida del H.A. Drogas que reducen resistencia a la salida del H.A.

Agentes mióticos Agentes mióticos ( han caido en desuso)( han caido en desuso)De acción directa (estimulan receptores parasimpáticos) De acción directa (estimulan receptores parasimpáticos)

* Pilocarpina >> de gran utilidad en el Gl Agudo cuando la PIO * Pilocarpina >> de gran utilidad en el Gl Agudo cuando la PIO es menor de 40 mmHg.es menor de 40 mmHg.(contrae el musculo ciliar que tracciona del espolon abriendo (contrae el musculo ciliar que tracciona del espolon abriendo los espacios intertrabeculares, y aumenta el flujo del HA)los espacios intertrabeculares, y aumenta el flujo del HA)

De acción indirecta (inhiben a la acetilcolinesterasa) De acción indirecta (inhiben a la acetilcolinesterasa) (no se (no se usan en Argentina)usan en Argentina)

* Ioduro de ecotiofato * Ioduro de ecotiofato * DPF (diisopropilfluorofosfato)* DPF (diisopropilfluorofosfato)

Drogas que reducen la formación del H.A.

* Inhibidores de la A.C.: Acetazolamida-Metazolamida.

* Drogas adrenérgicas: Agonistas Alfa2(Apraclonidina 1989,Brimonidina), Agentes Bloqueantes Beta Adrenergicos , Timolol.

*Prostaglandinas (LATANOPROST)* Agentes hiperosmóticos orales: Glicerol.

* Agentes hiperosmóticos parenterales: Manitol.

Glaucoma de ángulo abierto o simple Glaucoma de ángulo abierto o simple Esquema de tratamientoEsquema de tratamiento

* El tratamiento es individual para cada caso, * El tratamiento es individual para cada caso, controlando siempre la PIO en 24 hs, con la controlando siempre la PIO en 24 hs, con la curva diaria de presión. curva diaria de presión. * No hay que perturbar al paciente con la * No hay que perturbar al paciente con la medicación. medicación. * La medicación debe ser administrada tanto * La medicación debe ser administrada tanto como sea necesario, y tan poco como sea como sea necesario, y tan poco como sea posible.posible. * Puede comenzarse con Prostaglandinas * Puede comenzarse con Prostaglandinas (Travatan) 1 gota /24 horas (Travatan) 1 gota /24 horas

*Se puede adicionar Beta Bloqueantes *Se puede adicionar Beta Bloqueantes (Timolol) 1 gota /12 horas(Timolol) 1 gota /12 horas

Glaucoma de Angulo Estrecho o AgudoGlaucoma de Angulo Estrecho o Agudo

Es un episodio dramático que lleva al paciente a la consulta. Es un episodio dramático que lleva al paciente a la consulta. * La PO es de 60 mmHg o más. * La PO es de 60 mmHg o más.

* Dolor muy intenso localizado en el ojo, la frente y la órbita. * Dolor muy intenso localizado en el ojo, la frente y la órbita. * El ojo "está duro como una piedra". * El ojo "está duro como una piedra".

Signos: inyección conjuntival periquerática. Signos: inyección conjuntival periquerática. Córnea: turbia por edema epitelial. Córnea: turbia por edema epitelial. C.A. Poco profunda. C.A. Poco profunda. Pupila: dilatada, reacciona poco a la luz. Pupila: dilatada, reacciona poco a la luz.

Causas: ocurre en ojos hipermétropes con C.A. Plana. Causas: ocurre en ojos hipermétropes con C.A. Plana. Se produce un bloqueo a nivel del seno camerular y el H.A. No puede evacuarse por el trabeculado. Se produce un bloqueo a nivel del seno camerular y el H.A. No puede evacuarse por el trabeculado.

* Diagnóstico diferencial con causas de ojo rojo: Conjuntivitis aguda, iridociclitis, queratitis ulcerosa. * Diagnóstico diferencial con causas de ojo rojo: Conjuntivitis aguda, iridociclitis, queratitis ulcerosa.

Tratamiento Tratamiento

* Contraer la pupila: pilocarpina 0.5%/15´/1 * Contraer la pupila: pilocarpina 0.5%/15´/1 hora;1%/15´/1hora; 2%/6horas. hora;1%/15´/1hora; 2%/6horas. * Disminuir la formación de H.A.: inhibidores de la * Disminuir la formación de H.A.: inhibidores de la A.C.(diamox) dosis de carga de 500 mgr, y luego 250 A.C.(diamox) dosis de carga de 500 mgr, y luego 250 mgr /6 horas. mgr /6 horas. * Provocar una diferencia de tensión osmótica entre * Provocar una diferencia de tensión osmótica entre el ojo y la sangre, Manitol EV al 20% 250 ml/en el ojo y la sangre, Manitol EV al 20% 250 ml/en goteo. goteo. * Si en 6 horas no hay una disminución de la PIO, * Si en 6 horas no hay una disminución de la PIO, haremos una iridectomía quirúrgica o una iridotomía haremos una iridectomía quirúrgica o una iridotomía con láser. con láser. * El médico práctico ante un episodio de este tipo * El médico práctico ante un episodio de este tipo debe medicar al paciente con Diamox 500 mgr (2 debe medicar al paciente con Diamox 500 mgr (2 comp), y gotas de Pilocarpina al 0.5 %.comp), y gotas de Pilocarpina al 0.5 %.

Muchas Gracias….!!!!Muchas Gracias….!!!!