CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE

Area Materno-Infantile Area Materno-Infantile Medicina dell’Età PrenataleMedicina dell’Età Prenatale

Lezione 2Lezione 2

CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE

Area Materno-Infantile Area Materno-Infantile Medicina dell’Età PrenataleMedicina dell’Età Prenatale

Lezione 2Lezione 2

Gianluigi PiluGianluigi Pilugianluigi.pilu@unibo.itgianluigi.pilu@unibo.it

Gianluigi PiluGianluigi Pilugianluigi.pilu@unibo.itgianluigi.pilu@unibo.it

Criteri di efficienza di un programma di Criteri di efficienza di un programma di screeningscreening

Criteri di efficienza di un programma di Criteri di efficienza di un programma di screeningscreening

• Sensibilità (Sens)Sensibilità (Sens)

• Falsi positivi (FP)Falsi positivi (FP)

• Valore predittivo Valore predittivo positivo (VPP)positivo (VPP)

• Sensibilità (Sens)Sensibilità (Sens)

• Falsi positivi (FP)Falsi positivi (FP)

• Valore predittivo Valore predittivo positivo (VPP)positivo (VPP)

• % feti affetti con test positivo% feti affetti con test positivo

• % feti non affetti con test % feti non affetti con test positivo (numero di amnio-positivo (numero di amnio-CVS richiesti)CVS richiesti)

• probabilità che il feto sia probabilità che il feto sia affetto quando il test è affetto quando il test è positivo (da confrontare con positivo (da confrontare con il rischio di amnio-CVS)il rischio di amnio-CVS)

• % feti affetti con test positivo% feti affetti con test positivo

• % feti non affetti con test % feti non affetti con test positivo (numero di amnio-positivo (numero di amnio-CVS richiesti)CVS richiesti)

• probabilità che il feto sia probabilità che il feto sia affetto quando il test è affetto quando il test è positivo (da confrontare con positivo (da confrontare con il rischio di amnio-CVS)il rischio di amnio-CVS)

Efficienza dello screening basato sulla Efficienza dello screening basato sulla età materna (soglia 35 anni)età materna (soglia 35 anni)

Efficienza dello screening basato sulla Efficienza dello screening basato sulla età materna (soglia 35 anni)età materna (soglia 35 anni)

• Sensibilità (Sens)Sensibilità (Sens)

• Falsi positivi (FP)Falsi positivi (FP)

• Valore predittivo Valore predittivo positivo (VPP)positivo (VPP)

• Sensibilità (Sens)Sensibilità (Sens)

• Falsi positivi (FP)Falsi positivi (FP)

• Valore predittivo Valore predittivo positivo (VPP)positivo (VPP)

• 30% 30% 50% 50%

• 5 % 5 % 15% 15%

• varia in funzione dell’età, varia in funzione dell’età, mediamente 0,7-1%mediamente 0,7-1%

• 30% 30% 50% 50%

• 5 % 5 % 15% 15%

• varia in funzione dell’età, varia in funzione dell’età, mediamente 0,7-1%mediamente 0,7-1%

Screening prenatali delle aneuploidieScreening prenatali delle aneuploidieScreening prenatali delle aneuploidieScreening prenatali delle aneuploidie

• Marcatori biochimiciMarcatori biochimici

• Marcatori ecograficiMarcatori ecografici

• Marcatori biochimiciMarcatori biochimici

• Marcatori ecograficiMarcatori ecografici

Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma materno per la predizione di spina bifidamaterno per la predizione di spina bifida

Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma Screening prenatale: Alfafetoproteina nel plasma materno per la predizione di spina bifidamaterno per la predizione di spina bifida

5% normali

70% spina bifida

Marcatori biochimici di sindrome di Down: Marcatori biochimici di sindrome di Down: alfafetoproteina (AFP) nel plasma maternoalfafetoproteina (AFP) nel plasma maternoMarcatori biochimici di sindrome di Down: Marcatori biochimici di sindrome di Down: alfafetoproteina (AFP) nel plasma maternoalfafetoproteina (AFP) nel plasma materno

5% normali

30% trisomia 21

Marcatori ecografici di trisomia 21:Marcatori ecografici di trisomia 21:plica nucale ispessita a 20 settimaneplica nucale ispessita a 20 settimaneMarcatori ecografici di trisomia 21:Marcatori ecografici di trisomia 21:

plica nucale ispessita a 20 settimaneplica nucale ispessita a 20 settimane

La traslucenza nucale (NT): area liquida La traslucenza nucale (NT): area liquida nucale a 11-13 settimanenucale a 11-13 settimane

La traslucenza nucale (NT): area liquida La traslucenza nucale (NT): area liquida nucale a 11-13 settimanenucale a 11-13 settimane

NT e trisomia 21NT e trisomia 21Harris Birthright CenterHarris Birthright CenterNT e trisomia 21NT e trisomia 21

Harris Birthright CenterHarris Birthright Center

35 45 55 65 75 85

LVS (mm)

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0N

T (

mm

)

Fisiopatologia NT aumentataFisiopatologia NT aumentataFisiopatologia NT aumentataFisiopatologia NT aumentata

• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco• Congestione venosaCongestione venosa• Alterazione composizione matrice Alterazione composizione matrice

extracellulareextracellulare• Anomalia del drenaggio linfaticoAnomalia del drenaggio linfatico• Anemia fetaleAnemia fetale• IpoprotidemiaIpoprotidemia• InfezioneInfezione

• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco• Congestione venosaCongestione venosa• Alterazione composizione matrice Alterazione composizione matrice

extracellulareextracellulare• Anomalia del drenaggio linfaticoAnomalia del drenaggio linfatico• Anemia fetaleAnemia fetale• IpoprotidemiaIpoprotidemia• InfezioneInfezione

Distribuzione NT in feti Distribuzione NT in feti normalinormali e con T21 e con T21 Harris Birthright CenterHarris Birthright Center

Distribuzione NT in feti Distribuzione NT in feti normalinormali e con T21 e con T21 Harris Birthright CenterHarris Birthright Center

0

5

10

15

20

25

-1 0 1 2 3 4 5 6

Delta NT (mm)

Fre

quen

za (

%)

Fre

quen

za (

%)

Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies

Nicolaides: UOG 25:221, 2005

Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies

Nicolaides: UOG 25:221, 2005

0

10

20

30

40

50

60

-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5

Nuchal translucency deviation (mm)

Likelihood ratioLikelihood ratio

Dimensioni normali della translucenza Dimensioni normali della translucenza nucale (NT)nucale (NT)

Dimensioni normali della translucenza Dimensioni normali della translucenza nucale (NT)nucale (NT)

LVS (mm)

NT (mm)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

45 50 55 60 65 70 75 80 85

50th

5th

95th

99th

2,5 mm

5 %

3,5 mm

1 %

6,5 mm

0,1 %

Come si misura la traslucenza nucaleCome si misura la traslucenza nucaleCome si misura la traslucenza nucaleCome si misura la traslucenza nucale

• Apparecchio di alta fascia• 11-13 + 6 settimane• LVS 45-84 mm• Sezione sagittale• Posizione neutra• Zoom testa/spalle• Lontano dall’amnios• Cine loop• Massima profondità• Misurazione interno-interno

• Apparecchio di alta fascia• 11-13 + 6 settimane• LVS 45-84 mm• Sezione sagittale• Posizione neutra• Zoom testa/spalle• Lontano dall’amnios• Cine loop• Massima profondità• Misurazione interno-interno

Accreditamento degli operatoriAccreditamento degli operatoriAccreditamento degli operatoriAccreditamento degli operatori

• Corso teorico riconosciutoCorso teorico riconosciuto• Prova pratica in un centro riconosciutoProva pratica in un centro riconosciuto• Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa

nasali) alla FMFnasali) alla FMF• Si riceve un CD con il software;Si riceve un CD con il software;• Installato il software si ricava un codice; lo si Installato il software si ricava un codice; lo si

comunica alla FMF con la denominazione del comunica alla FMF con la denominazione del centro in cui si opera e la lista (con i codici) centro in cui si opera e la lista (con i codici) degli operatori accreditatidegli operatori accreditati

• Si riceve un file con la licenza che si importaSi riceve un file con la licenza che si importa• Verifica annualeVerifica annuale

• Corso teorico riconosciutoCorso teorico riconosciuto• Prova pratica in un centro riconosciutoProva pratica in un centro riconosciuto• Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa Inviare attestati e book (10 NT + 5 ossa

nasali) alla FMFnasali) alla FMF• Si riceve un CD con il software;Si riceve un CD con il software;• Installato il software si ricava un codice; lo si Installato il software si ricava un codice; lo si

comunica alla FMF con la denominazione del comunica alla FMF con la denominazione del centro in cui si opera e la lista (con i codici) centro in cui si opera e la lista (con i codici) degli operatori accreditatidegli operatori accreditati

• Si riceve un file con la licenza che si importaSi riceve un file con la licenza che si importa• Verifica annualeVerifica annuale

0

20

40

60

80

100

age

30%30%

age + hCG+ PAPP-A

60%60%

age+ NT

75%75%

+NT

age + hCG+ PAPP-A

90%90%

Età, NT, Età, NT, -hCG e PAPP-A a 11-14 -hCG e PAPP-A a 11-14 settimane: il test combinatosettimane: il test combinatosensibilità T21 per FPR 5%sensibilità T21 per FPR 5%

Età, NT, Età, NT, -hCG e PAPP-A a 11-14 -hCG e PAPP-A a 11-14 settimane: il test combinatosettimane: il test combinatosensibilità T21 per FPR 5%sensibilità T21 per FPR 5%

Sensibilità di diversi test per FPR 5%Sensibilità di diversi test per FPR 5%modified from Wald, 1999modified from Wald, 1999

Sensibilità di diversi test per FPR 5%Sensibilità di diversi test per FPR 5%modified from Wald, 1999modified from Wald, 1999

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

US 16-20 wks

4 test

NT 11-14 wks

combinato

integrato

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

US 16-20 wks

4 test

NT 11-14 wks

combinato

integrato

Terminologia comunemente utilizzataTerminologia comunemente utilizzataTerminologia comunemente utilizzataTerminologia comunemente utilizzata

• Test combinato:Test combinato: misurazione misurazione ecografica NT + esame biochimico ecografica NT + esame biochimico (PAPP-A + (PAPP-A + -hCG) a 11-13 settimane-hCG) a 11-13 settimane

• Test integrato:Test integrato: misurazione ecografica misurazione ecografica NT a 11-13 settimane + esame NT a 11-13 settimane + esame biochimico (AFP + estriolo non biochimico (AFP + estriolo non coniugato + hCG + inibina-A) a 16 coniugato + hCG + inibina-A) a 16 settimanesettimane

• Test combinato:Test combinato: misurazione misurazione ecografica NT + esame biochimico ecografica NT + esame biochimico (PAPP-A + (PAPP-A + -hCG) a 11-13 settimane-hCG) a 11-13 settimane

• Test integrato:Test integrato: misurazione ecografica misurazione ecografica NT a 11-13 settimane + esame NT a 11-13 settimane + esame biochimico (AFP + estriolo non biochimico (AFP + estriolo non coniugato + hCG + inibina-A) a 16 coniugato + hCG + inibina-A) a 16 settimanesettimane

Test integrato o test combinatoTest integrato o test combinatoTest integrato o test combinatoTest integrato o test combinato

• Il test Il test combinatocombinato si conclude a 11-13 si conclude a 11-13 settimane e ha il vantaggio di offrire settimane e ha il vantaggio di offrire una diagnosi precoceuna diagnosi precoce

• Il test Il test integratointegrato si conclude a 16 si conclude a 16 settimane ma ha una maggiore settimane ma ha una maggiore precisioneprecisione

• Se si privilegia il test integrato come Se si privilegia il test integrato come gestire i casi con NT aumentata?gestire i casi con NT aumentata?

• Il test Il test combinatocombinato si conclude a 11-13 si conclude a 11-13 settimane e ha il vantaggio di offrire settimane e ha il vantaggio di offrire una diagnosi precoceuna diagnosi precoce

• Il test Il test integratointegrato si conclude a 16 si conclude a 16 settimane ma ha una maggiore settimane ma ha una maggiore precisioneprecisione

• Se si privilegia il test integrato come Se si privilegia il test integrato come gestire i casi con NT aumentata?gestire i casi con NT aumentata?

Screening delle anomalie cromosomiche Screening delle anomalie cromosomiche fetalifetali

Screening delle anomalie cromosomiche Screening delle anomalie cromosomiche fetalifetali

• Quali pazienti devono essere considerate Quali pazienti devono essere considerate positive allo screening e meritano un positive allo screening e meritano un esame diagnostico?esame diagnostico?• Approccio storico:Approccio storico: quelle che hanno un rischio quelle che hanno un rischio

pari a quello delle donne di 35 anni (1:350)pari a quello delle donne di 35 anni (1:350)• Approccio statistico:Approccio statistico: la soglia è decisa sulla la soglia è decisa sulla

base delle efficienza del testbase delle efficienza del test• Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del

test alle donne che hanno 1:250test alle donne che hanno 1:250

• Quali pazienti devono essere considerate Quali pazienti devono essere considerate positive allo screening e meritano un positive allo screening e meritano un esame diagnostico?esame diagnostico?• Approccio storico:Approccio storico: quelle che hanno un rischio quelle che hanno un rischio

pari a quello delle donne di 35 anni (1:350)pari a quello delle donne di 35 anni (1:350)• Approccio statistico:Approccio statistico: la soglia è decisa sulla la soglia è decisa sulla

base delle efficienza del testbase delle efficienza del test• Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del Il DM 6 marzo 1995 stabilisce la gratuità del

test alle donne che hanno 1:250test alle donne che hanno 1:250

Requisiti per un programma di screening delle Requisiti per un programma di screening delle anomalie cromosomiche fetalianomalie cromosomiche fetali

Requisiti per un programma di screening delle Requisiti per un programma di screening delle anomalie cromosomiche fetalianomalie cromosomiche fetali

• Tecnica ecografica accurata e audit Tecnica ecografica accurata e audit periodiciperiodici

• La disponibilità dei dati biochimici La disponibilità dei dati biochimici aumenta considerevolmente la aumenta considerevolmente la precisioneprecisione

• Informazione alle pazientiInformazione alle pazienti• Disponibilità di tecniche per la Disponibilità di tecniche per la

determinazione del cariotipo, ecografia determinazione del cariotipo, ecografia ‘esperta’, consulenza genetica e IVG‘esperta’, consulenza genetica e IVG

• Tecnica ecografica accurata e audit Tecnica ecografica accurata e audit periodiciperiodici

• La disponibilità dei dati biochimici La disponibilità dei dati biochimici aumenta considerevolmente la aumenta considerevolmente la precisioneprecisione

• Informazione alle pazientiInformazione alle pazienti• Disponibilità di tecniche per la Disponibilità di tecniche per la

determinazione del cariotipo, ecografia determinazione del cariotipo, ecografia ‘esperta’, consulenza genetica e IVG‘esperta’, consulenza genetica e IVG

Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso nasalenasale

Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso Altri marcatori ecografici di trisomia 21: l’osso nasalenasale

normale trisomia 21

Altri parametri ecografici: insufficienza Altri parametri ecografici: insufficienza tricuspidaletricuspidale

Altri parametri ecografici: insufficienza Altri parametri ecografici: insufficienza tricuspidaletricuspidale

Il dotto venosoIl dotto venosoMavrides et al: UOG 18:598, 2001Mavrides et al: UOG 18:598, 2001

Il dotto venosoIl dotto venosoMavrides et al: UOG 18:598, 2001Mavrides et al: UOG 18:598, 2001

CFM del dotto venosoCFM del dotto venosoCFM del dotto venosoCFM del dotto venoso

Vena ombelicale

dotto

normale

Trisomia 21

Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies

Nicolaides: UOG 25:221, 2005

Multicenter study of 1st trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies

Nicolaides: UOG 25:221, 2005

0

10

20

30

40

50

60

-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5

Nuchal translucency deviation (mm)

Likelihood ratioLikelihood ratioLRLR

Osso nasaleOsso nasale 49,349,3

DV alteratoDV alterato 16,516,5

Insufficienza Insufficienza tricuspidetricuspide 12,912,9

Dove inserire osso nasale, DV, IT? Dove inserire osso nasale, DV, IT? Dove inserire osso nasale, DV, IT? Dove inserire osso nasale, DV, IT?

Alla base?

All’apice?

Rischio alto>1:100(2%)

Rischio intermedio1:100-1:1000

(16%)

Rischio basso< 1:1000

(82%)

Nessuna ulteriore procedura (eco a

20 settimane)

Offerta cariotipo

Eco 2° livelloosso nasaledotto venoso

IT

Reperti normali Reperti anomali

Sensibilità 90% FPR 2-3% (estrapolazione)Nicolaides: UOG 25:221, 2005

Screening delle anomalie cromosomiche: Screening delle anomalie cromosomiche: programmazione, informazione, eticaprogrammazione, informazione, etica

Screening delle anomalie cromosomiche: Screening delle anomalie cromosomiche: programmazione, informazione, eticaprogrammazione, informazione, etica

• Molte pazienti vedono con favore la diagnosi Molte pazienti vedono con favore la diagnosi prenatale della trisomia 21 e questo giustifica prenatale della trisomia 21 e questo giustifica programmi di screening (risvolti etici irrisolti)programmi di screening (risvolti etici irrisolti)

• Problemi di equità e di programmazione sanitaria Problemi di equità e di programmazione sanitaria (se le procedure possano essere effettuate o (se le procedure possano essere effettuate o meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire)meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire)

• Non deve essere considerata scontata l’adesione Non deve essere considerata scontata l’adesione delle pazienti; è necessaria una informazione delle pazienti; è necessaria una informazione accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti delle proceduredelle procedure

• Molte pazienti vedono con favore la diagnosi Molte pazienti vedono con favore la diagnosi prenatale della trisomia 21 e questo giustifica prenatale della trisomia 21 e questo giustifica programmi di screening (risvolti etici irrisolti)programmi di screening (risvolti etici irrisolti)

• Problemi di equità e di programmazione sanitaria Problemi di equità e di programmazione sanitaria (se le procedure possano essere effettuate o (se le procedure possano essere effettuate o meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire)meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire)

• Non deve essere considerata scontata l’adesione Non deve essere considerata scontata l’adesione delle pazienti; è necessaria una informazione delle pazienti; è necessaria una informazione accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti delle proceduredelle procedure