UROGINECOLOGIA: CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO

LA GESTIONE DELLE COMPLICANZELA GESTIONE DELLE COMPLICANZE

I. MorraI. Morra

Le complicanze (intra, peri o post-operatorie) non sono infrequenti e possono talvolta essere di difficile gestione soprattutto se non diagnosticate precocemente:

•Lesioni ureterali•Lesioni vescicali•Fistole•Lesioni uretrali•Sanguinamento ed ematomi retropubici•Estrusione, erosione di mesh

COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA CORRETTIVA DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO

PELVICO

�Valutazione pre-operatoria accurata e corretta indicazione chirurgica

�Studio morfologico e funzionale dell’apparato urinario

�Comorbilità

�Patologie pelviche o addominali concomitanti

�Valutazione accurata in pazienti con precedente chirurgia addominale o pelvica

�Trattamento delle infezioni delle vie urinarie, dell’atrofia vaginale, di disordini nutrizionali e di eventuali scompensi glicemici o pressori nel pre-operatorio

LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

La vicinanza dell’uretere agli organi genitali femminili espone a possibili complicanze nella chirurgia pelvica ricostruttiva, soprattutto nelle donne con prolasso di alto grado ove l’anatomia risulta distorta dal prolasso stesso.

LESIONI URETERALI

L’incidenza delle lesioni ureterali varia da 0,3 a 11%

LESIONI URETERALI

FATTORI CHE INFLUENZANO LA GESTIONE DELLA LESIONE:

•TEMPO DELLA DIAGNOSI (riconoscimento intra-operatorio o post-operatorio)

•TIPO DI LESIONE (gravità ed estensione)

•SEDE DELLA LESIONE (uretere pelvico, pre-vescicale, etc)

LESIONI URETERALI

Il riconoscimento intraoperatorio della lesione diminuisce la morbilità e le complicanze, consentendo il trattamento immediato.

Chirurgia vaginale

Chirurgia addominale

�cistoscopia+indaco di carminio

�cistoscopia+UPGA

�Isolamento dell’uretere ed

ispezione del suo decorso

LESIONI URETERALI

LESIONI URETERALI

La diagnosi è frequentemente tardiva ed il tempo medio di diagnosi è pari a 5,6 giorni (Meirow et al.).

.

�Febbre

�Dolore lombare

�Incontinenza continua

�Pielonefrite

�Anuria

�Ileo paralitico

�Peritonismo

URO-TC

URO-RMN

Pielografia retrograda

LESIONI URETERALI

LESIONI IATROGENE (in ordine decrescente di frequenza):

•LEGATURA

•KINKING MEDIANTE SUTURA

•SEZIONE/AVULSIONE

•SEZIONE PARZIALE

•COMPRESSIONE

•DEVASCOLARIZZAZIONE

diagnosi tardiva

•FISTOLE

•OSTRUZIONE

•IRC

LESIONI URETERALI

Lesioni minori o parziali

(grado I-II)

Lesioni maggiori o complete

(grado III-IV-V)

Gestione principalmente endoscopica:

Applicazione di stent ureterale (preferibile: riduce il rischio di stenosi) o nefrostomia

Gestione chirurgica:

LESIONI URETERALI

Le lesioni interessano solitamente il tratto pelvico e terminale dell’uretere.

LESIONI VESCICALI

INCIDENZA: 0-25%

L’incidenza di lesioni vescicali varia con l’esperienza del chirurgo.

Non è chiara in letteratura la relazione tra approccio chirurgico (retropubico, sovrapubico, transotturatorio, etc) e incidenza di lesioni vescicali

Nella maggior parte dei casi la gestione è conservativa (cateterismo vescicale per evitare complicanze quali urinomi, fistole, ascessi pelvici): importanza della diagnosi precoce (mediante uretrocistoscopia intraoperatoria).

La lesione vescicale nella chirurgia vaginale si verifica piùfrequentemente sul lato opposto alla mano dominante del chirurgo e l’incidenza è maggiore in pazienti con precedenti per chirurgia pelvica e vaginale.

LESIONI URETRALI

•L’applicazione di un catetere vescicale prima di iniziare la procedura rende più semplice l’individuazione dell’uretra e la gestione di eventuali lesioni.

•In caso di sospetta lesione uretrale è necessario eseguire una uretroscopia

URETROSCOPIA

LESIONE URETRALE

RIPARAZIONE IMMEDIATA IN DOPPIO STRATO CON USO DI SUTURE ASSORBIBILI

Il mancato riconoscimento intraoperatorio di lesioni uretrali può esitare nella formazione di fistole uretro-vaginali, infezioni, erosioni, etc…

SANGUINAMENTI ED EMATOMI RETROPUBICIINCIDENZA: 0-25%

Sanguinamenti possono verificarsi soprattutto nella dissezione vaginale, per lesioni dello spazio retropubico o durante il passaggio di aghi nell’applicazione di sling.

I sanguinamenti nello spazio retropubico sono difficili da gestire a causa della difficoltà nell’esporre i plessi venosi perivescicali.

Il mancato riconoscimento intra-operatorio di significative lesioni vascolari può determinare la formazione di voluminosi ematomi

La necessità di reintervento ed esplorazione dello spazio retropubico per gestire il sanguinamento è inferiore al 1%

La necessità di trasfusioni è inferiore al 1% in letteratura

GESTIONE CONSERVATIVA (nella maggior parte dei casi):

-SUTURA

-ELETTROCOAGULAZIONE

-COMPRESSIONE DIRETTA

-ZAFFI VAGINALI

FISTOLE VESCICO-VAGINALI:

Incidenza < 2%

Incontinenza urinaria continua comparsa dopo chirurgia pelvica

Esame obiettivo ed esplorazione vaginaleUretrocistografia

URO-RMNURO-TC

Cistoscopia(escludere concomitante fistola uretero-vaginale)

Gestione conservativa vs trattamento chirurgico

FISTOLE VESCICO-VAGINALI:TRATTAMENTO CONSERVATIVO

L’INTERVALLO DI TEMPO TRASCORSO TRA LA LESIONE E L’INIZIO DEL DRENAGGIO VESCICALE SEMBRA ESSERE UN FATTORE DETERMINANTE NEL SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO!

Inizio del drenaggio vescicale entro 3 settimane: successo del 39%

Inizio del drenaggio vescicale oltre 6 settimane: successo del 3%

FISTOLE VESCICO-VAGINALI:TRATTAMENTO CONSERVATIVO

In circa il 10% dei casi la fistola si chiude spontaneamente dopo 0,5-2 mesi di cateterizzazione, soprattutto se:

� È piccola (inferiore a 2-3 mm)� E’ stata diagnosticata precocemente� Non vi è ancora stata epitelizzazione della fistola alla diagnosi

In caso di diagnosi tardiva ed epitelizzazione della fistola, l’elettrocoagulazione della mucosa e il cateterismo per 2-4 mesi possono condurre alla guarigione in alcuni casi, sebbene le percentuali di insuccesso siano molto elevate.

FISTOLE VESCICO-VAGINALI:TECNICA CHIRURGICA

• Transperitoneale extravescicale

• Transperitoneale transvescicale

• Transvaginale

• Laparoscopica

LAPAROSCOPIC REPAIR OF VESICOVAGINAL FISTULA: Review of the literature: 31 cases

Author Series Approach OperativeTime (min)

Blood Loss (ml)

Follow up(months)

Recurrence (%)

Wong J Endourol 2006

2 Transperitoneal - - - - 41 0

Chibber BJU Int 2005

8 TransperitonealTransvesical

220 - - 40 0

SoteloJ Urol 2005

15 Transperitoneal 170 - - 26.2 7

Melamud Urology 2005

1 Robot-Assisted Transperitoneal

280 50 1.5 0

Ou J Lapar Surg 2004

2 Transperitoneal - - - - 0.5 0

Nabi 2001 1 Transperitoneal - - - - - - - -

Miklos Int Urog Pelvic 1999

1 Transperitoneal 270 - - - - - -

NezhatObstet Gynecol. 1994

1 Transperitoneal - - - - - - - -

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA PROTESICA: EROSIONE ED ESTRUSIONE

INCIDENZA: 1INCIDENZA: 1--12%12%

EEstrusione:strusione: complicanza precoce, complicanza precoce, semplice esposizione della rete a livello vaginalesemplice esposizione della rete a livello vaginale secondaria a:secondaria a:

••Inadeguata sutura vaginaleInadeguata sutura vaginale

••Applicazione superficialeApplicazione superficiale

••Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

••Atrofia vaginale e deficit di vascolarizzazioneAtrofia vaginale e deficit di vascolarizzazione

••Infezione localizzataInfezione localizzata

••Precedente chirurgia vaginalePrecedente chirurgia vaginale

Erosione:Erosione: espressione di un processo cronico dovuto alle caratteristiche despressione di un processo cronico dovuto alle caratteristiche della rete ed alla sua ella rete ed alla sua interazione a lungo termine con il tessuto. interazione a lungo termine con il tessuto.

Presenza di materiale del graft nel lume del tratto urinarioPresenza di materiale del graft nel lume del tratto urinario..

LA RETE IDEALE• Rete Sintetica in Polipropilene• Monofilamento di piccolo diametro• Dimensione dei pori superiore a 75 µm• Elasticità compresa tra 20 e 35%

Risultati con un innesto che presenta queste caratteristiche:Tasso di infezione ed erosione inferiore all’1%

ESTRUSIONE:SINTOMI E DIAGNOSI

•Dispareunia

•Dolore vaginale

•Perdite vaginale

•Sanguinamento vaginale

•Incontinenza urinaria da stress de novo

•Disturbi minzionali irritativi/ostruttivi

•Ematuria

•Infezioni urinarie e vulvo-vaginiti ricorrenti

•ESAME OBIETTIVO

•URETRO-CISTOSCOPIA (per escludere quadro

di erosione)

ESTRUSIONE: GESTIONE

La gestione dipende:

•Dal tipo di materiale

•Dalla quantità di materiale esposto

•Dalla presenza di infezione associata

•Dalla sede dell’estrusione/erosione

ESTRUSIONE: GESTIONE- Gestione iniziale conservativa (6-8 settimane): mesh di tipo I, piccole estrusioni• Estrogeni locali (pazienti in post-menopausa)• Antibiotici a largo spettro• Astensione dall’attività sessuale• Eventuale trattamento chirurgico ambulatorialeTasso di guarigione del 26-100% con mesh di tipo I

- Estrusione >2 cm o insuccesso del trattamento conservativo:Trattamento chirurgico: la parete vaginale viene sottominata per almeno 1 cm,

riavvicinamento del tessuto vaginale e sutura senza tensione con materiale riassorbibile

+Estrogeni locali per almeno 6 settimane

- Recidiva o deficit di epitelizzazione/sepsi/mesh di tipo II-III-IV (elevato rischio di infezione, bassi tassi di guarigione):

RIMOZIONE DELLA MESH

EROSIONE

• Disturbi minzionali irritativo/ostruttivi• Ematuria• Infezioni recidivanti delle vie urinarie

Controllo endoscopico

In caso di erosione il trattamento può essere:

�Chirurgico (transvaginale o addominale)

�Endoscopico (casi selezionati)

�Le complicanze nella chirurgia correttiva dei difetti del pavimento pelvico non sono infrequenti, anche quando vengano attuate tutte le procedure necessarie per minimizzarne l’incidenza

�La gestione, in molti casi, dipende dal tempo della diagnosi. Una diagnosi precoce della complicanza:

•Consente in molti casi una gestione conservativa della complicanza

•Riduce il rischio di gravi ed ulteriori complicanze (insufficienza renale, sepsi, fistolizzazione, etc)

LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE