GastrostomiaGastrostomia Endoscopica Endoscopica PercutaneaPercutanea ((P.E.GP.E.G.): .): indicazioni e gestione del pazienteindicazioni e gestione del paziente

Lucio Lucio TrevisaniTrevisaniCentro di Endoscopia Digestiva

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

Società Medico-Chirurgica di Ferrara““Seduta Seduta MultidisciplinareMultidisciplinare: Attualit: Attualitàà Cliniche nella Nostra AziendaCliniche nella Nostra Azienda””

24 Novembre 2007

INDICAZIONIINDICAZIONI

FINALITFINALITÀÀ NUTRIZIONALENUTRIZIONALEMetodica di scelta per la NE a medio-lungo terminein presenza di:Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago)Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)

INDICAZIONIINDICAZIONI

FINALITFINALITÀÀ NUTRIZIONALENUTRIZIONALEMetodica di scelta per la NE a medio-lungo terminein presenza di:Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago)Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)

FINALITFINALITÀÀ DI SCARICODI SCARICOMetodica decompressiva ancillare in presenza di occlusioni GI “croniche” non palliabili chirurgicamente (< 10% delle PEG posizionate)

PEG metodica nutrizionale:PEG metodica nutrizionale:perchperchéé ““di sceltadi scelta””??

Sondino Sondino nasogastriconasogastrico

• Lesioni faringoesofagee• Dislocazioni e occlusioni

frequenti• Aspirazione polmonare• Fastidioso e antiestetico

Indicato per:

NE a breve termine

Tecniche chirurgicheTecniche chirurgiche

• > Morbidità/mortalità

• > Invasività• > Costi

• Anestesia generaleIndicate quando:

PEG non fattibile

Cosa si intende per Cosa si intende per ““mediomedio--lungolungo”” termine?termine?

• Criterio empirico storicamente accettato, che indica una aspettativa di vita e/o previsione di necessità di NE: > 4-6 settimane

• Cut-off di competitività economica vs sondino nasogastrico: 30-60 giorni

(Supportive Care in Cancer, 1996)

PEG PEG -- ControindicazioniControindicazioniASSOLUTE

• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco

• Gravi turbe coagulative• Sepsi, peritonite, infezione

parete addominale• Neoplasie gastriche• Pancreatite acuta• Ipertensione portale grave• Mancata transilluminazione

PEG PEG -- ControindicazioniControindicazioniASSOLUTE

• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco

• Gravi turbe coagulative• Sepsi, peritonite, infezione

parete addominale• Neoplasie gastriche• Pancreatite acuta• Ipertensione portale grave• Mancata transilluminazione

RELATIVE• Ascite• Obesità• Ipertrofia lobo epatico sx• Gastroresezione

subtotale• Pregressa chirurgia

addominale

MATERIALIMATERIALI

DISPOSITIVIDISPOSITIVI

üSonde gastricheüSonde da sostituzioneüBottoni

Calibro: 9 – 28 Fr

KIT PER KIT PER P.E.GP.E.G..

P.E.GP.E.G.: QUALE MATERIALE ?.: QUALE MATERIALE ?

SILICONESILICONEü Eccellente resistenza all’acidità gastricaü Eccellente biocompatibilitàü Ottima elasticità

POLIURETANOPOLIURETANOü Eccellente resistenza all’acidità gastricaü Eccellente biocompatibilitàü Minore elasticità

CARBOTANOCARBOTANOü Caratteristiche simili al poliuretano, ma maggior durata

P.E.GP.E.G.: QUALE MATERIALE ?.: QUALE MATERIALE ?

üSilicone (6 mesi)üPoliuretano (2 a.a.)

Carbotano (>3 a.a.)

P.E.GP.E.G.: QUALE BUMPER ?.: QUALE BUMPER ?

üüRIGIDO RIGIDO (PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria

üüDEFORMABILE DEFORMABILE (PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)

P.E.G.P.E.G. IN VENDITA IN ITALIAIN VENDITA IN ITALIA

TECNICA DI RIMOZIONETECNICA DI RIMOZIONE

üMediante EGD (Bumper rigido)

üPer trazione (Bumper deformabile)

Come sostituire una Come sostituire una P.E.G.P.E.G. ??

üCon un’altra P.E.G.üCon sonda da sostituzioneüCon dispositivi “low profile” (Bottoni)

.

SONDE DA SOSTITUZIONESONDE DA SOSTITUZIONE

• Materiale: Silicone• Tipo: Foley• Diametro: 10 – 30 Fr• Durata: 1 – 6 mesi

SONDE DA SOSTITUZIONE IN SONDE DA SOSTITUZIONE IN VENDITA IN ITALIAVENDITA IN ITALIA

BOTTONIBOTTONI

• Materiale: Silicone• Tipo: Foley o Pulsione• Diametro: 12 – 24 Fr• Durata: 1mese – 2 anni

BOTTONI IN VENDITA IN ITALIABOTTONI IN VENDITA IN ITALIA

METODIMETODI

PREPARAZIONE DEL PAZIENTEPREPARAZIONE DEL PAZIENTE

üDigiunoüEmocromo e CoagulazioneüCopertura antibioticaüP.P.I. (?)üPosizione supinaüAnestesia faringeaüAnalgo-SedazioneüMonitorare SaO2 e FC

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005571. Related Articles, Links

Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Lipp A, Lusardi G. University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd, UK. alipp@glam.ac.uk

AUTHORS' CONCLUSIONS: Administration of systemic prophylactic antibiotics for PEG placement reduces peristomal infection

Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56

813%62%Penicilline

1010%64%Cefalosporine

NNTARRRRR

Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56

813%62%Penicilline

1010%64%Cefalosporine

NNTARRRRR

Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56

TECNICHE DI POSIZIONAMENTOTECNICHE DI POSIZIONAMENTO

üPull (Ponsky-Gauderer 1980)(>70% delle PEG)

üPush (Sacks 1983)üIntroducer (Russell 1984)

COMPLICANZECOMPLICANZE

CAUSECAUSEüLaringospasmoüInsufficienza respiratoriaüAspirazioneüPerforazioneüEmorragia da lesioni arteriose

Incidenza in letteratura 0.7% (Endoscopy ‘98)Esperienza personale: 0% (0/363)

MORTALITMORTALITÀÀ

COMPLICANZE MAGGIORICOMPLICANZE MAGGIORIüPerforazione üFistola gastrocolicaüEmorragia graveüAb ingestis üSepsi/Fascite necrotizzanteüPeritonite chimicaüSuppurazione stomale chirurgicaüProlasso/Deiscenza stomiaüMigrazione (o rimozione) del tubo attraverso la

pareteüBuried bumper syndrome

Incidenza in letteratura 6% (Endoscopy ‘98)Esperienza personale 1.4% (5/363)

BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME

BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME

BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME

COMPLICANZE MINORICOMPLICANZE MINORI

üFebbre > 24hü Ileo > 48hüDolore > 48hüMigrazione del tubo gastrostomico in duodenoüEmorragia lieve (da ulcera gastrica)üEmatoma intraparietaleüLeakageüFlogosi stomale non chirurgica

Incidenza in letteratura 7-10%(long-term trend in crescita per leakage e flogosi fino al 25-35%)

Esperienza personale 8.5% (31/363)

FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA DELLA STOMIADELLA STOMIA

COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle

COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle

üü PERCHEPERCHE’’:: metodica invasivapresenza di comorbiditàpazienti malnutriti e defedatierrori di tecnicacattiva gestione della PEG

COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle

üü PERCHEPERCHE’’:: metodica invasivapresenza di comorbiditàpazienti malnutriti e defedatierrori di tecnicacattiva gestione della PEG

üü COME LIMITARLE:COME LIMITARLE: selezione dei pazientitecnica appropriataprecoce riconoscimentoconoscenza delle soluzioni

BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME

PROBLEMI APERTIPROBLEMI APERTI

“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”

Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999

“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”

Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999

Questo spesso determina unQuesto spesso determina un’’offerta di PEG offerta di PEG inappropriata, creando false speranze di inappropriata, creando false speranze di

miglioramento della sopravvivenza e di qualitmiglioramento della sopravvivenza e di qualitààdella vita nel paziente o nei suoi familiari.della vita nel paziente o nei suoi familiari.

OUTCOME: MORTALITAOUTCOME: MORTALITA’’

•• MortalitMortalitàà complessiva a 30 complessiva a 30 gggg:: 66--26%26%Kaw M, Dig Dis Sci 1994Rabenek L, J Gen Int Med 1996Stiegman GV, Gastrointest Endosc 1990Light VL, Gastrointest Endosc 1995Abuksis G, Am J Gastroenterol 2000

•• MortalitMortalitàà a 30 a 30 gggg nelle demenze:nelle demenze: 54%54%““ a 1 annoa 1 anno ““ 90%90%

Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000Pennington C, Clinical Med 2002Niv Y, Dig Dis 2002

PEG: PROBLEMI ANCORA APERTIPEG: PROBLEMI ANCORA APERTI

Valutazione di Valutazione di outcomesoutcomes in sottogruppi in sottogruppi di pazienti:di pazienti:

- Sopravvivenza- Stato nutrizionale- Qualità di vita

OUTCOMES: SOMMARIOOUTCOMES: SOMMARIO

NONO(dati non conclusivi)

Demenza, Demenza, S.V.PS.V.P..

NONO(evidence based)

Anoressia/CachessiaAnoressia/Cachessia

SISI(evidence based)

SLA, SLA, StrokeStroke, , N.E. in N.E. in RadioRadio--ChemioterChemioter..

MIGLIORAMENTO DOPO MIGLIORAMENTO DOPO POSIZIONAMENTO DI POSIZIONAMENTO DI

P.E.GP.E.G..

IL PARERE DELLE SOCIETAIL PARERE DELLE SOCIETA’’SCIENTIFICHESCIENTIFICHE

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Conclusioni (1)(1)

üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguire

Conclusioni (1)(1)

üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguireüüHa una bassa percentuale di complicanzeHa una bassa percentuale di complicanze

Conclusioni (1)(1)

üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguireüüHa una bassa percentuale di complicanzeHa una bassa percentuale di complicanzeüü I problemi si presentano piI problemi si presentano piùù

frequentemente nella gestione a lungo frequentemente nella gestione a lungo terminetermine

Conclusioni (2)(2)

üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabile

Conclusioni (2)(2)

üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabileüü In altre questa opzione In altre questa opzione èè fortemente fortemente

discutibilediscutibile

Conclusioni (2)(2)

üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabileüü In altre questa opzione In altre questa opzione èè fortemente fortemente

discutibilediscutibileüü In questi casi, lIn questi casi, l’’opinione e le aspettative opinione e le aspettative

dei familiari vanno tenute in dei familiari vanno tenute in considerazione nel processo decisionaleconsiderazione nel processo decisionale

Grazie per lGrazie per l’’attenzione !attenzione !