GANGRENA DI FOURNIER

Dr. Fabrizio Longo DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O. UROLOGIA

INTRODUZIONE

FASCITI NECROTIZZANTI

GANGRENA DI FOURNIER

INFEZIONI RARE, PERICOLOSE PER LA VITA

COINVOLGONO LA PELLE E I TESSUTI SOTTOCUTANEI

SI ESPANDONO VELOCEMENTE LUNGO I PIANI FASCIALI

PRESENZA DI ANAEROBI CHE PRODUCONO GAS

INTRODUZIONE

GANGRENA DI FOURNIER

GANGRENA DI FOURNIER

FASCITE NECROTIZZANTE CHE COINVOLGE I GENITALI

SI ESPANDE AL PERINEO, PARETE ADDOMINALE

SINO AGLI ARTI SUPERIORI E INFERIORI

VELOCITA’ DI 2-3 cm/h

CENNI STORICI

GANGRENA DI FOURNIER

500 A.C. IPPOCRATE: COMPLICANZA DI UN’ERISIPELA

1783 COLLES: DESCRIZIONE MOLTO SIMILE ALLA MODERNA FN

1871 JONES: DESCRIVE > 2000 CASI DI GANGRENA GASSOSA DURANTE LA

GUERRA CIVILE AMERICANA

1883 FOURNIER: SINDROME CON NECROSI DEL PERINEO

1924 MELENEY: ASSOCIAZIONE CON BETA-HEMOLITIC STREPTOCOCCUS A

1952 WILSON: TERMINE FASCITE NECROTIZZANTE, ACCURATA DESCRIZIONE

1980 STEVENS: REPORT SULLA GANGRENA DI FOURNIER; “FLESH-EATING

BACTERIA SYNDROME”

EPIDEMIOLOGIA

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500-1000 CASI X ANNO

0.4 CASI OGNI 100.000

M:F = 3:1

ETA’ ≥ 50 ANNI

MORTALITA’ 9-78%

MORTALITA’ > 50 ANNI 67%

EZIOLOGIA

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COMORBIDITA’

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DIABETE MELLITO

CIRROSI EPATICA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

OBESITA’

ABUSO DI ALCOL

IMMUNODEFICIENZA

LES

ADDISON

IPERTENSIONE

VASCULOPATIA PERIFERICA

CLINICAL FEATURES

• Soluzione di continuo della cute

• Entrata dei microrganismi

• Scompenso dei sistemi di difesa cutanea

• Ischemia locale (trombosi e riduzione dell’ossigenazione tissutale)

• Progressione dell’infezione ai piani più profondi

• Fascite necrotizzante purulenta

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CLINICAL FEATURES

Evoluzione in 2-7 giorni:

Disagio, gonfiore locale, disconfort, febbre, crepitio, eritema, indurimento locale, ecchimosi, necrosi, drenaggio di materiale purulento, gangrena dei genitali, anemia, alterazione elettrolitica, iperglicemia, leucocitosi, shock settico.

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CLINICAL FEATURES

(Four phases)

1. (24-48 h): indurimento locale, prurito, edema, eritema

2. (invasive): fase breve con manifestazioni infiammatorie loco-regionali

3. (necrotic): rapido peggioramento delle condizioni generali con evoluzione in shock settico nel 50% dei casi. La necrosi si può espandere alla parete addominale anteriore , sotto le braccia, alle coscie

1. (spontaneous restoration phase) guarigione con granulazione

del fondo seguita da una reepitelizzazione e dal progressivo ristabilirsi dei parametri generali

Horta R. Actas Urol Esp, 2009

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CLINICAL FEATURES

Porta d’ingresso “area anorettale”

Dolore perineale Gonfiore perineale

Porta d’ingresso “area urogenitale”

Ritenzione d’urina Dolore scrotale e testicolare

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Testicoli e funicoli spermatici risparmiati per vascolarizzazione 21% Orchiectomia

ANATOMIA

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COLLES

DARTOS

BUCK

SCARPA

MOST PATHOGNOMONIC ANATOMICAL INVOLVEMENT

• NECROSI E SUPPURAZIONE: SOTTOCUTE, GRASSO, ARTERIE, VENE, FASCIA SUPERFICIALE, MUSCOLO, FASCIA PROFONDA • EMORRAGIA E INFIAMMAZIONE DEL DERMA E

GRASSO SOTTOCUTANEO

• IL DERMA RETICOLARE E IL SOTTOCUTE EDEMATOSI E INFARCITI DI POLIMORFONUCLEATI

• VELOCITÀ DI ESPANSIONE 2-3 cm/h

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DIAGNOSI

CLINICA!!!

ESAME OBIETTIVO DEI GENITALI, DEL PERINEO, R/R

• TESSUTO FLUTTUANTE • CREPITII • INDURIMENTI LOCALIZZATI • FERITE

TEMPO MEDIO DIAGNOSI 6 GIORNI, SU FROZEN SECTION 21 ORE

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DIAGNOSI

• INFEZIONE DEI TESSUTI MOLLI SCROTALE, PERINEO, AREE PERIANALI • PRESENZA DI ARIA CHE INFILTRA IL SOTTOCUTE

• RISCONTRO CHIRURGICO DI GANGRENA E TESSUTO NECROTICO

• RISCONTRO ISTOLOGICO DI FASCITE NECROTIZZANTE

Kuo, Microbiol Immunol Infect 2007

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DIAGNOSI

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NEI CASI DUBBI “FINGER TEST”

INCISIONE PROFONDA 2 cm SINO AL PIANO FASCIALE IN ANESTESIA LOCALE

DISHWATER PUS

ASSENZA DI SANGUINAMENTO

MANCANZA DI RESISTENZA TISSUTALE ALLA DISSEZIONE DIGITALE

DIAGNOSI

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DIAGNOSI

• ANEMIA, LEUCOCITOSI, TROMBOCITOPENIA

• IPONATRIEMIA, IPOKALIEMIA, IPOCALCEMIA

• IPERGLICEMIA

• AUMENTO CREATININEMIA E AZOTEMIA

• IPOALBUMINEMIA

• EMOCOLTURE POSITIVE NEL 20%

ESAMI DI LABORATORIO

ASPECIFICI!!!

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DIAGNOSI

THE LABORATORY RISK INDICATOR FOR NECROTIZING FASCIITIS

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(LRINEC)

WHONG et Al, 2004

DIAGNOSI

IMAGING

• PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI MOLLI • UTILE SE SEGNI CLINICI AMBIGUI

TAC

• ALTA SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ PRESENZA DI GAS

• ENFISEMA SOTTOCUTANEO (90% DEI PAZIENTI CON FG)

• RUOLO IMPORTANTE PER DIAGNOSI CAUSE SOTTOSTANTI

• VALUTAZIONE ESTENSIONE PER PIANIFICAZIONE CHIRURGIA

• VALUTAZIONE FOLLOW-UP

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DIAGNOSI

TAC

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Cellulite • Ernia strozzata • Ascesso scrotale • Fascite necrotizzante streptococcica • Sindrome da occlusione vascolare • Herpes simplex • Balanite gonococica • Pioderma gangrenoso • Vasculite allergica • Poliarterite nodosa • Eritema necrolitico migrante • Necrosi da Warfarin • Ectima gangrenoso

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MORTALITÀ

• ETÀ AVANZATA

• IPA

• CARDIOPATIA CONGESTIZIA

• INSUFFICIENZA RENALE (UREA > 50 mg/dL)

• COAGULOPATIA

• PROCEDURE ESEGUITE AL RICOVERO (COLONSTOMIA, PENECTOMIA,

VENTILAZIONE MECCANICA, DIALISI) – OR 27% PER PROCEDURA-

• NECROSI TESTICOLARE

• ESTENSIONE DELLA NECROSI > 5%

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MORTALITÀ

GANGRENA DI FOURNIER

FOURNIER’S GANGRENE SEVERITY INDEX (FGSI)

SCORE > 9 = 75% PROBABILITY OF DEATH SCORE ≤ 9 = 78% PROBABILITY OF SURVIVAL

LAOR et Al, 1995

TRATTAMENTO

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STABILIZZAZIONE EMODINAMICA (RIANIMATORE)

ANTIBIOTICI (INFETTIVOLOGO)

DEBRIDEMENT CHIRURGICO URGENTE

(UROLOGO/CHIRURGO GENERALE)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA (CHIRURGO PLASTICO)

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

TRATTAMENTO

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SURGICAL DEBRIDEMENT

NECROSECTOMY

FASCIOTOMY

RIPULIRE IN FRETTA !

TIMING ED ESTENSIONE DEL PRIMO DEBRIDEMENT IL PIU’ IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO IN TERMINI DI AUMENTO DEL TASSO DI MORTALITA’

TRATTAMENTO

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INCISIONE SULLE LINEE DI LANGHER

CHIRURGIA TEMPESTIVA: RIDUCE PERDITA DI TESSUTO INIBISCE LA DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE RIDUCE LA NECESSITA’ DI AMPUTAZIONI

TRATTAMENTO

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ESTENSIONE DEL DEBRIDEMENT DIPENDE DALLA REGIONE INFETTA

IL DEBRIDEMENT DEVE ESTENDERSI SINO A TROVARE TESSUTO SANO

POSIZIONAMENTO DI MULTIPLI DRENAGGI

NECESSITA’ DI CISTOSTOMIA E/O COLONSTOMIA

DEBRIDEMENT PUO’ ESSERE RIPETUTO SE L’INFEZIONE PROGREDISCE AI

PIANI FASCIALI PIU’ PROFONDI

TRATTAMENTO

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ANCILLARI ALLA CHIRURGIA

VACUUM-ASSISTED CLOSURE DEVICE (VAC)

HYPERBARIC OXYGEN (HBO)

TRATTAMENTO

• SURGICAL DEBRIDEMENT

• DAILY MECHANICHAL DETERSION (WATER/SOAP )

• ANTISEPSIS (H2O2, POVIDONE IODATO)

Wound bed preparation

Granulation tissue formation

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TRATTAMENTO

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TRATTAMENTO

1 MESE

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TRATTAMENTO

50 GIORNI

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TRATTAMENTO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

• SECONDARY HEALING

• SKIN GRAFT (MASHED)

• FASCIO-CUTANEOUS FLAPS (GROIN, BUTTOCKS)

• MIO-CUTANEOUS FLAPS (GRACILIS, RECTUS ABDMINIS)

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TRATTAMENTO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

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SKIN GRAFT MASHED

TRATTAMENTO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

50 GIORNI

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TRATTAMENTO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

70 GIORNI (EVOLUZIONE)

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TRATTAMENTO

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

210 GIORNI (EVOLUZIONE)

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TAKE HOME MESSAGES

• PROMPT CLINICAL RECOGNITION

• POLIMYCROBIAL TREATMENT

• EARLY AND GENEROUS SURGICAL

DEBRIDMENT

• MULTIDISCIPLINAR APPROACH

Wong et al, JBJS 2003

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