GANGRENA DI FOURNIER · 2015-11-01 · gangrena di fournier fournier’s gangrene severity index...
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GANGRENA DI FOURNIER
Dr. Fabrizio Longo DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O. UROLOGIA
INTRODUZIONE
FASCITI NECROTIZZANTI
GANGRENA DI FOURNIER
INFEZIONI RARE, PERICOLOSE PER LA VITA
COINVOLGONO LA PELLE E I TESSUTI SOTTOCUTANEI
SI ESPANDONO VELOCEMENTE LUNGO I PIANI FASCIALI
PRESENZA DI ANAEROBI CHE PRODUCONO GAS
INTRODUZIONE
GANGRENA DI FOURNIER
GANGRENA DI FOURNIER
FASCITE NECROTIZZANTE CHE COINVOLGE I GENITALI
SI ESPANDE AL PERINEO, PARETE ADDOMINALE
SINO AGLI ARTI SUPERIORI E INFERIORI
VELOCITA’ DI 2-3 cm/h
CENNI STORICI
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500 A.C. IPPOCRATE: COMPLICANZA DI UN’ERISIPELA
1783 COLLES: DESCRIZIONE MOLTO SIMILE ALLA MODERNA FN
1871 JONES: DESCRIVE > 2000 CASI DI GANGRENA GASSOSA DURANTE LA
GUERRA CIVILE AMERICANA
1883 FOURNIER: SINDROME CON NECROSI DEL PERINEO
1924 MELENEY: ASSOCIAZIONE CON BETA-HEMOLITIC STREPTOCOCCUS A
1952 WILSON: TERMINE FASCITE NECROTIZZANTE, ACCURATA DESCRIZIONE
1980 STEVENS: REPORT SULLA GANGRENA DI FOURNIER; “FLESH-EATING
BACTERIA SYNDROME”
EPIDEMIOLOGIA
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500-1000 CASI X ANNO
0.4 CASI OGNI 100.000
M:F = 3:1
ETA’ ≥ 50 ANNI
MORTALITA’ 9-78%
MORTALITA’ > 50 ANNI 67%
EZIOLOGIA
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COMORBIDITA’
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DIABETE MELLITO
CIRROSI EPATICA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
OBESITA’
ABUSO DI ALCOL
IMMUNODEFICIENZA
LES
ADDISON
IPERTENSIONE
VASCULOPATIA PERIFERICA
CLINICAL FEATURES
• Soluzione di continuo della cute
• Entrata dei microrganismi
• Scompenso dei sistemi di difesa cutanea
• Ischemia locale (trombosi e riduzione dell’ossigenazione tissutale)
• Progressione dell’infezione ai piani più profondi
• Fascite necrotizzante purulenta
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CLINICAL FEATURES
Evoluzione in 2-7 giorni:
Disagio, gonfiore locale, disconfort, febbre, crepitio, eritema, indurimento locale, ecchimosi, necrosi, drenaggio di materiale purulento, gangrena dei genitali, anemia, alterazione elettrolitica, iperglicemia, leucocitosi, shock settico.
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CLINICAL FEATURES
(Four phases)
1. (24-48 h): indurimento locale, prurito, edema, eritema
2. (invasive): fase breve con manifestazioni infiammatorie loco-regionali
3. (necrotic): rapido peggioramento delle condizioni generali con evoluzione in shock settico nel 50% dei casi. La necrosi si può espandere alla parete addominale anteriore , sotto le braccia, alle coscie
1. (spontaneous restoration phase) guarigione con granulazione
del fondo seguita da una reepitelizzazione e dal progressivo ristabilirsi dei parametri generali
Horta R. Actas Urol Esp, 2009
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CLINICAL FEATURES
Porta d’ingresso “area anorettale”
Dolore perineale Gonfiore perineale
Porta d’ingresso “area urogenitale”
Ritenzione d’urina Dolore scrotale e testicolare
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Testicoli e funicoli spermatici risparmiati per vascolarizzazione 21% Orchiectomia
ANATOMIA
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COLLES
DARTOS
BUCK
SCARPA
MOST PATHOGNOMONIC ANATOMICAL INVOLVEMENT
• NECROSI E SUPPURAZIONE: SOTTOCUTE, GRASSO, ARTERIE, VENE, FASCIA SUPERFICIALE, MUSCOLO, FASCIA PROFONDA • EMORRAGIA E INFIAMMAZIONE DEL DERMA E
GRASSO SOTTOCUTANEO
• IL DERMA RETICOLARE E IL SOTTOCUTE EDEMATOSI E INFARCITI DI POLIMORFONUCLEATI
• VELOCITÀ DI ESPANSIONE 2-3 cm/h
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DIAGNOSI
CLINICA!!!
ESAME OBIETTIVO DEI GENITALI, DEL PERINEO, R/R
• TESSUTO FLUTTUANTE • CREPITII • INDURIMENTI LOCALIZZATI • FERITE
TEMPO MEDIO DIAGNOSI 6 GIORNI, SU FROZEN SECTION 21 ORE
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DIAGNOSI
• INFEZIONE DEI TESSUTI MOLLI SCROTALE, PERINEO, AREE PERIANALI • PRESENZA DI ARIA CHE INFILTRA IL SOTTOCUTE
• RISCONTRO CHIRURGICO DI GANGRENA E TESSUTO NECROTICO
• RISCONTRO ISTOLOGICO DI FASCITE NECROTIZZANTE
Kuo, Microbiol Immunol Infect 2007
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DIAGNOSI
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NEI CASI DUBBI “FINGER TEST”
INCISIONE PROFONDA 2 cm SINO AL PIANO FASCIALE IN ANESTESIA LOCALE
DISHWATER PUS
ASSENZA DI SANGUINAMENTO
MANCANZA DI RESISTENZA TISSUTALE ALLA DISSEZIONE DIGITALE
DIAGNOSI
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DIAGNOSI
• ANEMIA, LEUCOCITOSI, TROMBOCITOPENIA
• IPONATRIEMIA, IPOKALIEMIA, IPOCALCEMIA
• IPERGLICEMIA
• AUMENTO CREATININEMIA E AZOTEMIA
• IPOALBUMINEMIA
• EMOCOLTURE POSITIVE NEL 20%
ESAMI DI LABORATORIO
ASPECIFICI!!!
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DIAGNOSI
THE LABORATORY RISK INDICATOR FOR NECROTIZING FASCIITIS
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(LRINEC)
WHONG et Al, 2004
DIAGNOSI
IMAGING
• PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI MOLLI • UTILE SE SEGNI CLINICI AMBIGUI
TAC
• ALTA SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ PRESENZA DI GAS
• ENFISEMA SOTTOCUTANEO (90% DEI PAZIENTI CON FG)
• RUOLO IMPORTANTE PER DIAGNOSI CAUSE SOTTOSTANTI
• VALUTAZIONE ESTENSIONE PER PIANIFICAZIONE CHIRURGIA
• VALUTAZIONE FOLLOW-UP
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DIAGNOSI
TAC
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Cellulite • Ernia strozzata • Ascesso scrotale • Fascite necrotizzante streptococcica • Sindrome da occlusione vascolare • Herpes simplex • Balanite gonococica • Pioderma gangrenoso • Vasculite allergica • Poliarterite nodosa • Eritema necrolitico migrante • Necrosi da Warfarin • Ectima gangrenoso
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MORTALITÀ
• ETÀ AVANZATA
• IPA
• CARDIOPATIA CONGESTIZIA
• INSUFFICIENZA RENALE (UREA > 50 mg/dL)
• COAGULOPATIA
• PROCEDURE ESEGUITE AL RICOVERO (COLONSTOMIA, PENECTOMIA,
VENTILAZIONE MECCANICA, DIALISI) – OR 27% PER PROCEDURA-
• NECROSI TESTICOLARE
• ESTENSIONE DELLA NECROSI > 5%
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MORTALITÀ
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FOURNIER’S GANGRENE SEVERITY INDEX (FGSI)
SCORE > 9 = 75% PROBABILITY OF DEATH SCORE ≤ 9 = 78% PROBABILITY OF SURVIVAL
LAOR et Al, 1995
TRATTAMENTO
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STABILIZZAZIONE EMODINAMICA (RIANIMATORE)
ANTIBIOTICI (INFETTIVOLOGO)
DEBRIDEMENT CHIRURGICO URGENTE
(UROLOGO/CHIRURGO GENERALE)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA (CHIRURGO PLASTICO)
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
TRATTAMENTO
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SURGICAL DEBRIDEMENT
NECROSECTOMY
FASCIOTOMY
RIPULIRE IN FRETTA !
TIMING ED ESTENSIONE DEL PRIMO DEBRIDEMENT IL PIU’ IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO IN TERMINI DI AUMENTO DEL TASSO DI MORTALITA’
TRATTAMENTO
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INCISIONE SULLE LINEE DI LANGHER
CHIRURGIA TEMPESTIVA: RIDUCE PERDITA DI TESSUTO INIBISCE LA DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE RIDUCE LA NECESSITA’ DI AMPUTAZIONI
TRATTAMENTO
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ESTENSIONE DEL DEBRIDEMENT DIPENDE DALLA REGIONE INFETTA
IL DEBRIDEMENT DEVE ESTENDERSI SINO A TROVARE TESSUTO SANO
POSIZIONAMENTO DI MULTIPLI DRENAGGI
NECESSITA’ DI CISTOSTOMIA E/O COLONSTOMIA
DEBRIDEMENT PUO’ ESSERE RIPETUTO SE L’INFEZIONE PROGREDISCE AI
PIANI FASCIALI PIU’ PROFONDI
TRATTAMENTO
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ANCILLARI ALLA CHIRURGIA
VACUUM-ASSISTED CLOSURE DEVICE (VAC)
HYPERBARIC OXYGEN (HBO)
TRATTAMENTO
• SURGICAL DEBRIDEMENT
• DAILY MECHANICHAL DETERSION (WATER/SOAP )
• ANTISEPSIS (H2O2, POVIDONE IODATO)
Wound bed preparation
Granulation tissue formation
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TRATTAMENTO
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TRATTAMENTO
1 MESE
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TRATTAMENTO
50 GIORNI
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TRATTAMENTO
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
• SECONDARY HEALING
• SKIN GRAFT (MASHED)
• FASCIO-CUTANEOUS FLAPS (GROIN, BUTTOCKS)
• MIO-CUTANEOUS FLAPS (GRACILIS, RECTUS ABDMINIS)
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TRATTAMENTO
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
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SKIN GRAFT MASHED
TRATTAMENTO
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
50 GIORNI
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TRATTAMENTO
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
70 GIORNI (EVOLUZIONE)
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TRATTAMENTO
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
210 GIORNI (EVOLUZIONE)
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TAKE HOME MESSAGES
• PROMPT CLINICAL RECOGNITION
• POLIMYCROBIAL TREATMENT
• EARLY AND GENEROUS SURGICAL
DEBRIDMENT
• MULTIDISCIPLINAR APPROACH
Wong et al, JBJS 2003
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