Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà, esigenze professionali e

programmazione Il Medico di Medicina Generale

Gian  Franco  Gensini      

Firenze,  13  gennaio  2012  

Nel mondo reale oggi la diagnostica ultrasonologica non può trovare spazio esclusivo e prevalente nell'"empireo celeste" di un laboratorio distaccato e dedicato a valutazioni specialistiche di elezione, ma diviene un servizio diretto nel "point of care", presso il pronto soccorso, all'interno di reparti di degenza, nella terapia intensiva coronarica, nelle terapie intensive neurochirurgiche e di chirurgia vascolare e …….ogni giorno si aggiunge un nuovo campo di applicazione.

Oncologia

Malattie Infettive

Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche

Ematologia

Diagnostica ultrasonografica Dipartimento

Emergenza Accettazione

Anestestesia Rianimazione

UTIC Terapie subintensive

cardiologiche internistiche chirurgiche

Il MEDICO di MEDICINA GENERALE

Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche

Ematologia Oncologia

Diagnostica ultrasonografica

Anestestesia Rianimazione

Gli esami ultrasonografici di primo livello essenziali per definire l’iter diagnostico terapeutico dei pazienti

Pronto Soccorso DEA

UTIC Subintensiva C

-Ecocardiogramma EcoColorDoppler arterie arti inferiori -ischemia acuta arti inferiori -gestione accessi vascolari -EcoColorDoppler venoso arti inf e superiori -trombosi venosa profonda -la TVP catetere correlata EcoColorDoppler Carotidi e vertebrali -ischemia cerebrale acuta subacuta -inquadramento TIA e ictus pregressi,preCABG

Ecografia addominale -inquadramento dolore addominale Ecografia torace -inquadramento della dispnea

Il MEDICO di MEDICINA GENERALE

Il  ruolo  degli  esami  ultrasonografici    di  primo  livello  nel  definire  

 l’iter  diagnos4co  terapeu4co  dei  pazien4….    

………alcuni  esempi  in  Pronto  Soccorso  

Inquadramento diagnostico dalla visualizzazione vena cava inferiore

…..Molte informazioni

V SCANSIONE Addominale per AAA e

Versamento

IV SCANSIONE

Toracica per Aorta

VI SCANSIONE CUS

per Arti inferiori

III SCANSIONE Addominale

per Vena cava inferiore

II SCANSIONE Epigastrica per Cuore

I SCANSIONE Parasternale per Polmone

PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria

3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)

Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare

VS dilatato/ipocinetico

VCI ectasica

Shock Cardio

III

II

I

PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria

3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)

S. interstizio-alveolare

VS dilatato/ipocinetico

VCI ectasica VCI ectasica

Versamento pericardico

Polmone normale

TAMPONAMENTO CARDIACO

III

II

I

Shock Cardio

PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria

3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)

Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)

S. interstizio-alveolare

VS dilatato/ipocinetico

VCI ectasica VCI ectasica

Versamento pericardico

Polmone normale

TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuore piccolo iperc.

Polmone normale

VCI vuota (< 5 mm)

IPOVOLEMIA

I

II

III

Shock Cardio

PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria

3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)

Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)

S. interstizio-alveolare

VS dilatato/ipocinetico

VCI ectasica VCI ectasica

Versamento pericardico

Polmone normale

TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuore piccolo iperc.

Polmone normale

VCI vuota (< 5 mm)

IPOVOLEMIA

VCI ectasica

Polmone normale

VD dilatato

EMBOLIA POLMONARE

III

II

I

Shock Cardio

PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria

3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)

Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)

S. interstizio-alveolare

VS dilatato/ipocinetico

VCI ectasica VCI ectasica

Versamento pericardico

Polmone normale

TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuore piccolo iperc.

Polmone normale

VCI vuota (< 5 mm)

IPOVOLEMIA

VCI ectasica

Polmone normale

VD dilatato

EMBOLIA POLMONARE

VCI ectasica

Sliding sign assente

Cuore normale

PNX

III

II

I

Shock Cardio

EMBOLIA POLMONARE

Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK

Aneurisma

TAMPONAMENTO CARDIACO

IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE

IV SCANSIONE Toracica per Aorta

V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento

VI SCANSIONE CUS

per Arti inferiori

Aneurisma

Dissecazione

Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK

TAMPONAMENTO CARDIACO

IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE

IV SCANSIONE Toracica per Aorta

V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento

VI SCANSIONE CUS

per Arti inferiori

Aneurisma

Dissecazione AAA

Occlusione intestinale

TAMPONAMENTO CARDIACO

IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE

IV SCANSIONE Toracica per Aorta

V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento

VI SCANSIONE CUS

per Arti inferiori

Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK

Aneurisma

Dissecazione AAA

Occlusione intestinale

TVP prossimale

TVP distale

Nel 2000 al medico di Medicina d’Urgenza si chiede di saper usare la diagnostica ultrasonologica a)per evidenziare un versamento addominale (fast-eco) un versamento/ tamponamento/pericardico (ecocardio) Un versamento pleurico grossolano un'occlusione di carotide o una stenosi serrata in un paziente con TIA o ictus recentì b)Per l’inquadramento diagnostico del dolore addominale

Dolore addominale acuto

- 4-5% dei pazienti ammessi al Pronto Soccorso

Dolore addominale acuto in addome acuto paziente “critico” con addome teso e resistente alla palpazione -prima di diagnostica per immagini tutti pz chirurgici

Dolore addominale correlato a appendicite,diverticolite, colecistite, occlusione intestinale -perforazione intestinale -ischemia mesenterica

Stoker et al Radiology 253,2009

Radiologia convenzionale -accuratezza del 53% nella diagnosi -percorso diagnostico cambiato nel 4% -sensibilità 30% vs 96% TAC Utile in occlusione intestinale,perforazioni intestinali,calcoli renali, corpo estraneo

Ecografia addominale -da compressione: sposta aria e gas

non comprimibilità è dato -assenza o presenza di peristalsi Non studi su accuratezza di US in dolore addominale -informazioni in 56% -65% dei pazienti -dopo US diagnosi corretta da 70 a 85% -percorso diagnostico modificato in 22% dei pazienti

Stoker et al Radiology 253,2009

Che dire poi del medico della neonata specializzazione della medicina d'urgenza? Non dovrebbe essere obbligatorio formare il medico specializzando ad usare la diagnostica ultrasonografica -nell’inquadramento della dispnea? -nell’inquadramento del dolore toracico? -nell’inquadramento del dolore addominale? -nel definire la diagnosi di sede e di livello di una ischemia acuta degli arti inferiori? -nel confermare o escludere un sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda? -nel confermare escludere una stenosi >70-75% o occlusione dell’asse carotideo-vertebrale in ischemia acuta? Non molto diversa e' la situazione nella scuola di specializzazione di anestesia e rianimazione ………. …e per lo specializzando di medicina interna oggi con reparti di medicina interna che accolgono pazienti ad alta complessità

PROCESSO DECISIONALE IN PS: ora

1.  Triage

2.  Anamnesi, Esame obiettivo, Ecografia I livello

3.  Prestazioni in PS (ECG, Catetere vescicale, EAB, Consulenze in PS, Altre procedure…)

4.  Esami di Laboratorio, Esami strumentali (Rx, Ecografia II livello, TC), Altre Consulenze

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

•  Caratteristiche fondamentali linee guida (SIMEU) :

•  - è effettuata dal medico che cura il paziente •  - è volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti

emersi nel corso della valutazione iniziale del paziente (ABCD, anamnesi, esame fisico);

•  - è focalizzata sul problema clinico; •  - è applicabile a diverse sedi anatomiche (capo, collo,

torace, addome, arti); •  - è semplice e rapida; •  - è ad alto impatto diagnostico-terapeutico

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

Peculiarità dell’ecografia clinica in Emergenza-Urgenza

1) la modalità di esecuzione, strettamente correlata alla clinica 2) la tempistica di esecuzione, spesso entro pochi minuti dalla presentazione del paziente 3) l’obiettivo dell’indagine, spesso comprendente diverse sedi anatomiche.

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

Aspetti positivi

Minore tempo per processo decisionale

Attribuzione specialistica appropriata da PS

Minore consumo risorse Diagnosi più circostanziata

Maggiore professionalità del medico

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

Aspetti negativi

Corsi di formazione e aggiornamento Spesa per ecografo

Patologie concomitanti fuorvianti Assunzione di maggiore

responsabilità diretta Richieste improprie

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

DUE APPROCCI:

1. Risposta a quesito semplice:

ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso “single view”)

Camera gestazionale in sede? C’è un AAA? C’è un versamento pericardico? C’è un versamento peritoneale? C’è un PNX?

L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA

..ed in altre realtà? la realtà per Medico Medicina Generale la scriveremo noi!