Fernando AnzivinoFernando Anzivino

Azienda Ospedaliero Universitaria di FerraraAzienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

Programma interaziendale di Geriatria e LPAProgramma interaziendale di Geriatria e LPA

Il modello ortogeriatrico nell’assistenza all’anziano con

frattura di femore

Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e… progettazione

Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e… progettazione

Convegno regionale AGEReggio Emilia 8 giugno

2007

Convegno regionale AGEReggio Emilia 8 giugno

2007

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Ortogeriatria Ferrara (1)

ATTIVITÀ INIZIATA IN MARZO 2001:CONSULENZA CONTINUATIVA IN U.O. DI

ORTOPEDIATEAM COSTITUITO DA:GERIATRA: 1+1 Sostituto (Consulente)ORTOPEDICO: Specializzando+Responsabile di RepartoINFERMIERE:1+1 Sostituto

DA NOVEMBRE 2001: APERTURA UNITA’ OPERATIVA DI ORTOGERIATRIA. SETTE POSTI LETTO.

PRIMARIO E CAPOSALA DELLA U.O. DI GERIATRIATEAM COSTITUITO DA:Geriatra:1+1 sostituto (responsabile di Reparto)Infermieri: OrtogeriatriaOrtopedico: Specializzando o Responsabile di Reparto (Consulente: tutti i

Mercoledì per medicazioni + su richiesta)

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UNITÀ ORTO-GERIATRICA

L’analisi della letteratura evidenzia diversi modelli di UOG. Emergono due tipologie di assistenza :

• Continuativa• Consultiva (su chiamata)

L’assistenza continuativa sembra dare i migliori risultati. L’assistenza continuativa sembra dare i migliori risultati. Il coinvolgimento del Geriatra è comunque positivo, Il coinvolgimento del Geriatra è comunque positivo,

soprattutto in riferimento alla degenza media. soprattutto in riferimento alla degenza media. Per altri outcome (mortalità, recupero funzionale, ..) i risultati Per altri outcome (mortalità, recupero funzionale, ..) i risultati

non sono univoci.non sono univoci.

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Le linee guida in Scozia (1)

In Scozia è stato pubblicato, nel 1997, il “Manuale di Trattamento delle Persone Anziane con frattura di femore” da utilizzare in tutti gli ospedali.

Il manuale si rivolge:• a tutto il personale medico e infermieristico • ai servizi sociali• ai fisioterapisti • ai responsabili sanitari • agli amministratori locali

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Le Linee Guida in Scozia (2)

• Indica modalità e tempi di trattamento nelle varie fasi dell’evento traumatico:

• 1) prima del ricovero• 2) in pronto Soccorso• 3) pre-operatoria• 4) intervento chirurgico• 5) post-operatoria e dimissione• 6) profilassi complicanze

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Le linee guida in Scozia(3)

• Tutte le fasi si caratterizzano per

tre punti fondamentali :

• 1) valutazione multidimensionale

• 2) rapidità degli interventi

• 3) prevenzione

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LAVORO IN ORTOPEDIA (1)

Attività: Tutti i giorni, tranne Sabati e Festivi, dalle 10,30 alle 13 circa.Il pomeriggio su chiamata.Prevede:Visita con valutazione dei nuovi entrati e dei problemi segnalati

relativi agli altri pazienti• Valutazione degli esami• Valutazione terapia• Eventuali urgenze o emergenze Cartella clinica• Si utilizza una specifica Scheda Geriatrica allegata alla cartella

clinica dell’Ortopedia (anamnesi, esame obiettivo, test funzionali e cognitivi,diario clinico).

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LAVORO IN ORTOPEDIA (2)

PAZIENTI:

Età: dai 70 anni in poi (sotto i 70 anni se segnalati dall’Ortopedico)

- FRATTURE (femore, altre)FRATTURE (femore, altre)- INTERVENTI IN ELEZIONEINTERVENTI IN ELEZIONE

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LAVORO IN ORTOPEDIA (3)

Valutazione del paziente:Alla valutazione medica si aggiunge la valutazione infermieristica

di tipo geriatrico, che prende in esame: il rischio di ulcere da decubito (scala di Braden), ADL, IADL

Valutazione medica fase preoperatoria :• Anamnesi, esame obiettivo, valutazione breve stato Anamnesi, esame obiettivo, valutazione breve stato

cognitivo (SPMSQ)cognitivo (SPMSQ)• Valutazione comorbidità (scala CIRS)Valutazione comorbidità (scala CIRS)• Verifica congruità terapia e profilassi antibiotica e Verifica congruità terapia e profilassi antibiotica e

antitromboticaantitrombotica• Valutazione stato affettivoValutazione stato affettivo• Valutazione operabilità, in certi casi, in ragione dello Valutazione operabilità, in certi casi, in ragione dello

stato cognitivo e delle condizioni generali (insieme stato cognitivo e delle condizioni generali (insieme all’Ortopedico ed all’Anestesistaall’Ortopedico ed all’Anestesista))

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LAVORO IN ORTOPEDIA (4)

• Fase postoperatoriaFase postoperatoria: nelle prime 24 ore il paziente è assistito dall’anestesista (con disponibilità del geriatra ad integrare la sua azione, se necessario)

• Assistenza geriatricaAssistenza geriatrica:– Controllo stato idratazione e nutrizione– Eventuali complicanze infettive o altre: terapia, prevenzione– Mobilizzazione del paziente a letto (letti con materassi antidecubito)– Mobilizzazione in poltrona (appena possibile)– Valutazione utilità catetere vescicale– Controllo quadro cognitivo, emotivo, psicologico– Colloquio famigliari

• Destinazione alla dimissione e riabilitazione: valutazione fatta dall’Ortopedico e Geriatra insieme, con eventuale coinvolgimento del Fisiatra.

• Lettera di dimissione: viene fatta dall’Ortopedico con le indicazioni terapeutiche date dal Geriatra

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Dimissione operati ortopedia

RiabilitazioneEstensiva

Unità OperativaORTOGERIATRIA

Maggiori capacitàrecupero

LPARiabilitativa

Unità OperativaORTOGERIATRIA

Minori capacitàrecupero

OPERATI

Unità OperativaORTOGERIATRIA

InstabilitàClinica

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Dimissione non operati

RepartoAcuti

Unità OperativaORTOGERIATRIA

Malattia acutaintercorrente

Unità OperativaORTOGERIATRIA

Instabilitàcliniche

LPARSAStruttura ProtettaDomicilio

Alto rischiooperatorio

NON OPERATI

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U.O. Ortogeriatria Attività clinica quotidiana svolta dallo stesso Geriatra che svolge consulenza

continuativa in Ortopedia.

FINALITÀ:

1) MOBILIZZAZIONE LETTO-POLTRONA E RIATTIVAZIONE MOTORIA

2) DIAGNOSI E CURA DI COMPLICANZE MEDICHE O RIACUTIZZAZIONE DI COMORBIDITÀ

3) CURA DI MALATTIE ACUTE INTERCORRENTI DETERMINANTI MOMENTANEA SOSPENSIONE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO.

4) PROGETTO PERSONALIZZATO PER OGNI PAZIENTE CHE PREVEDE, A FINE RICOVERO,O DIMISSIONE AL DOMICILIO O ATTIVAZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI.

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Dimissione non operati Ortogeriatria

Unità OperativaORTOPEDIA

Malattia acutaintercorrente risolta

Pazientistabili

LPA

Pazienti conmoderatainstabilità

RSAStruttura ProtettaDomicilio (o ADI)

Alto rischiooperatorio

NON OPERATI

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Dimissione operati Ortogeriatria

LPA RiabilitativeLPA S. GiorgioDomicilio

Caricoconcesso

DomicilioRSAStruttura Prot.

Cariconon concesso

Pazientistabili

LPALPA Riabilitative

Pazienti coninstabilitàmoderata

OPERATI

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Il lavoro in ortopedia

Il lavoro in ortopedia

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N° pazienti per anno ricoverati in ortopedia seguiti dal geriatra nel team assistenziale

2001 246

2002 428

2003 351

2004 310

2005 393

2006 (gen/lug.) 233

Totale 1.961

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Campione totale - sesso/età

2001/ 2004 2005/ 2006

% Età Media % Età Media

Femmine 78% 81,76% 82% 82,65%

Maschi 22% 79,07% 18% 81,61%

100% 100%

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Campione totale -Patologia

2001/ 2004 2005/ 2006

N° % N° %

Traumatologia 1.120 85,4% 565 91,7 %

Int. Elezione 190 14,6% 51 8,3 %

1.310 100% 616 100%

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Casistica traumatologia

2001/04 2005/06

Frattura Femore 83 % 81 %

Fratture arto sup. 9 % 11 %

Fratture gamba-piede 5 % 4 %

Fratture colonna 2 % 2 %

Altro 1 % 2 %

Totale 100 % 100 %

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Casistica interventi in elezione

2001/04 2005/06

Coxartrosi 66 % 68 %

Gonartrosi 16% 20 %

Artrosi Spalla 2 %

Colonna 10 % 12 %

Altro 6 %

Totale 100 % 100 %

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Dimissione da Ortopedia

2001/03%

2003/04%

2005/06%

LPA 5,8 3,5 3,4

LPA S.GIORGIO 14,6 9,4 4,9

LPA RIABILITATIVE 5,4 5,4 6,5

LPA QUISISANA 2.P. 4,7 6,7 6,7

DOMICILIO 19,6 12,9 20,5

STRUTTURA PROTETTA-RSA 5,5 5,9 10,2

ORTOGERIATRIA 41,8 56,4 45,2

ALTRO 2,9 1,7 2,6TOTALE 100 % 100 % 100 %

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Pazienti che vanno a casa

Casa

Frattura Femore 36 %

Fratture arto sup. 28 %

Fratture gamba-piede 13 %

Fratture colonna 5 %

Altro 6 %

Interventi in Elezione 13 %

Totale 100 %

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Casistica UO ortogeriatria/Anni

2001 (2 mesi) 31

2002 242

2003 177

2004 180

2005 183

2006 (gen.-lug) 100

Totale 913

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Campione UO ortogeriatria - Sesso/Età

2001-2004 2005-2006

% Età media Età media

Femmine 79,48 % 83,78 81,14 % 84,47

Maschi 20,52 % 81,46 18,86 % 83,30

100 % 83,44 100 % 84,24

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Traumatologia UO ortogeriatria

2001/04 2005/06

Frattura Femore 92 % 90,5 %

Fratture arto sup. 4 % 6,1 %

Fratture gamba-piede 2,4 % 1,9 %

Fratture colonna 0,9% 0,8 %

Altro 0,7 % 0,8 %

Totale 100% 100 %

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Interventi in elezione UO ortogeriatria

2001/04 2005/06

Coxartrosi 80,95 % 83,3 %

Gonartrosi 9,52 % 16,7 %

Artrosi Spalla 0% 0 %

Colonna 4,76 % 0 %

Altro 4,76 % 0 %

Totale 100 % 100 %

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Dimissione da Ortogeriatria

2001/03%

2003/04%

2005/06

LPA 13 13 5

LPA S.GIORGIO 19 10 9

LPA RIABILITATIVE 9 14 13

LPA QUISISANA 2.P. 22 32 36

DOMICILIO 19 15 18

STRUTTURA PROTETTA-RSA

11 13 14

ALTRO 7 3 5

TOTALE 100 % 100 % 100 %

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Degenze medie. Confronto con anni precedenti

Pre Interv.

Post Interv

Ortopedia marzo 01/nov. 01

4,99 8,96

Ortopedia/ OG nov. 01/giugno 03

Altre dest. 4,40 7,06

Ortog. 4,67 3,7

Ortopedia/ OG lug.03/ dic. 04 Altre dest 3,75 7,02

Ortog. 4,56 3,1

Ortopedia/ OG 2005/lug. 06 Altre dest 4,18 7,47

Ortog. 3,96 5,1

La degenza media in Ortogeriatria è di 12 giorni circa

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Pazienti non operati

% MEDIA

Fase pre-ortog. UOMarzo 01/Nov 01

10,61

Nov. 01 – Giu 03 No OG. 9,06

OG. 6,46

Lug. 03 – Dic. 04 No OG. 4,50OG. 3,47

2005 – 2006 No OG 4,4

OG 6,5

7,76

3,92

5,25,2

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Ortogeriatria: conclusioni (1)

Due modelli sperimentati nella nostra realta’:

• Attività svolta solo in U.O.Ortopedia.

• Attività svolta nelle due UO: Ortopedia ed Ortogeriatria.

FINALITA’:• Riduzione tempi degenza in

Ortopedia• Aumento n° pazienti operati• Riduzione complicanze

mediche e chirurgiche• Recupero funzionale (stato

funzionale precedente la frattura)

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Ortogeriatria: conclusioni (2)

I dati della nostra casistica dimostrano il raggiungimento di due outcome:

1) Riduzione degenza media in Ortopedia

2) Aumento del numero di pazienti operati

Passando dal I al II modello i dati migliorano in modo significativo, dimostrando che è più efficace per i due outcome considerati.

Non abbiamo ancora dati disponibili relativi agli altri outcome.

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Ortogeriatria: conclusioni (3)

Motivazioni della maggiore efficacia del secondo modello:

1. favorisce un rapido trasferimento dall’Ortopedia dopo l’intervento.

2. consente ai pazienti di effettuare mobilizzazione,riattivazione, terapie ed eventuali diagnostiche in ambiente adeguato.

3. consente il ritorno in Ortopedia per intervento a pazienti giudicati prima inoperabili per malattie acute intercorrenti.

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Ortogeriatria: conclusioni (4)Validità del progetto basata su: valutazione multidimensionale, lavoro

multidisciplinare, presenza di due U.O.

Prospettive:

1. verifica degli altri outcome

2. incremento dei P.L. della U.O. di Ortogeriatria con possibilità di FKT in casi selezionati (Fisiatra nel Team Geriatrico-Ortopedico)

3. Collegamento con altre realtà simili per arricchimento culturale e scambi professionali

4. Progettazione di altre eventuali collaborazioni con UO chirurgiche o comunque complesse che vedano coinvolto il paziente anziano.

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È la possibilità oggi, grazie all’innovazione tecnologica, di avvicinare i servizi ai cittadini in un’ottica di miglioramento della qualità offerta e di soddisfazione del paziente e del suo caregiver

La telemedicina

L’ortogeriatria e la telemedicina

Applicazione della telemedicina ad un sistema di cura in campo

ortogeriatrico

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La telemedicina nel progetto e-care di Ferrara

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• Il modello ortogeriatrico ha dimostrato, fino ad ora, nelle realtà in cui è stato applicato correttamente, una buona efficacia clinica e una efficienza e sinergia fra i vari “pezzi” del sistema che si prendono in carico l’ammalato e la sua famiglia, specie nel percorso ospedaliero.

• Rimane da dimostrare, per quei pazienti che tornano a domicilio, quali siano state le ricadute assistenziali in termini di mantenimento di una autonomia residua e quali modifiche sostanziali siano avvenute in ambito famigliare. Sia sul versante economico e strutturale sia su quello psico-affettivo.

• Sulla scorta di tali considerazioni e, tenendo conto che, anche in letteratura, follow-up domiciliari sistematici non sono mai stati eseguiti abbiamo impostato una ricerca nell’ambito del progetto e-care, della durata di circa un anno, con le seguenti caratteristiche

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• Verranno selezionati n° 100 pazienti, dimessi dal Reparto di Ortopedia e Ortogeriatria dell’Azienda Ospedaliero-universitaria di Ferrara

• A questi, e ai loro famigliari, verranno illustrate le modalità dell’intervista, il contenuto delle domande e la tempistica dei contatti.

• Per maggior rispetto della privacy e per riuscire ad autenticare con certezza gli operatori verrà fornito un numero di identificazione.

• Le interviste saranno fatte da un professionista opportunamente addestrato dalle UU. OO. da cui il paziente è stato dimesso.

• Durata prevista per le interviste 9 mesi a cui seguiranno i tempi necessari per l’elaborazione ed analisi dei dati raccolti.

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Valutazione anamnestica

•Basic Activities of Daily Living (BADL)*•Instrumental Activities of Daily Living (IADL)*

*Confronto con analoghe scale misurate al momento della dimissione

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Valutazione clinico-funzionaleSI

NOA domicilio è proseguita l’attività riabilitativa/riattivativa? Se no, perché:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Se sì, da parte di chi?Famigliare Operatore sanitario pubblico Operatore sanitario privato Badante

È soddisfatto dell’esito raggiunto? Perché? ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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Valutazione clinico-funzionaleSI

NOÈ in grado di scendere dal letto autonomamente ed in sicurezza? È in grado di alzarsi da solo dalla sedia? È in grado di deambulare con ausili? Se sì per quanti metri?

< di 5 fra 5 e 10 >10

È in grado di uscire di casa? Se sì:autonomamente con aiuto

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Valutazione clinico-funzionaleSI

NOÈ stato necessario apportare cambiamenti alla situazione abitativa? Se sì, quali? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

È stato necessario modificare sostanzialmente l’organizzazione famigliare? Se sì, in che cosa ………………………………….…………………………………………………………………………………………………………

Complessivamente come giudicate, sul piano della riuscita, l’autonomia rispetto alle condizioni precedenti l’intervento chirurgico e/o geriatrico tra 1 e 10

Situazione

Pazienti arruolati

67

Casi controllo

70

46