Medico e Psicologo nell’assistenza primaria: una feconda sinergia

Facoltà di Medicina e Psicologia - 24 Novembre 2012, Roma

Abbiamo concordato un giorno della settimana in cui ricevere insieme i pazienti e un modo per introdurre loro il mio ruolo di psicologa all’interno dell’ambulatorio:

nella sala d’attesa dello studio medico è stato affisso un cartello indicante la mia presenza all’interno dell’ambulatorio, il giorno di copresenza e la possibilità per i pazienti di essere ricevuti esclusivamente dal medico nel caso lo desiderassero;

all’inizio di ogni visita la dott.ssa mi ha presentato ed io ho spiegato al paziente il motivo della mia presenza.

Metodologia di interventoMetodologia di intervento

Insieme abbiamo accolto i pazienti nell’ambulatorio e l’intervento psicologico è stato attuato attraverso le seguenti fasi:

valutazione delle domande e del rapporto medico-paziente;

discussione e confronto con il medico dei casi osservati (al termine di ogni visita o a fine giornata);

ulteriore esplorazione e/o chiarimento con il paziente nel contesto della normale visita medica.

In alcuni casi specifici e selezionati (7), abbiamo proposto ai pazienti un ulteriore approfondimento attraverso colloqui con la psicologa, sempre all’interno dello studio medico ma in tempi e spazi separati.

La presa in carico individuale ha assunto le caratteristiche di un intervento breve e focalizzato teso a facilitare una contestualizzazione del sintomo rispetto alla situazione di vita generale, con un numero limitato di incontri a cadenza quindicinale.

Con molti pazienti si è creata nel corso del tempo una consuetudine nell’essere ricevuti congiuntamente, e spesso la scelta di prendere appuntamento il giorno in cui avrebbero trovato entrambe.

In generale, l’utenza ha accolto positivamente la mia presenza

all’interno dell’ambulatorio, vissuta come una possibilità per parlare di sé e della propria vita e di soffermarsi di più su aspetti spesso ritenuti secondari perché non legati direttamente alla malattia.

Il medico non è abituato a chiedersi perché un certo disturbo è comparso in quel momento della storia di una persona, se ci sono dei fattori concausali psicosociali che contribuiscono a determinare la malattia e come si può fare per inserirli nel trattamento.

Il Medico di Medicina GeneraleIl Medico di Medicina Generale

Il progetto si prefiggeva di far entrare, in un rapporto così esclusivo come quello tra MMG e i suoi pazienti, un altro professionista (psicologo), con saperi e competenze differenti dai propri e con il quale collaborare e confrontarsi.

La proposta di collaborazioneLa proposta di collaborazione

Si richiede al medico una messa in gioco considerevole, non tanto del ruolo

specifico legato alle competenze, ma del suo mettersi in ascolto e in relazione in un

modo nuovo e complesso.

Confrontarmi con la psicologa sui pazienti mi ha aiutato molto nel mio lavoro seguente su di loro, così la figura veniva elaborata a

tutto tondo.

Mi sono sentita più leggera e più libera di quando ero sola.

Come medico ho avuto l’opportunità di Come medico ho avuto l’opportunità di cogliere l’importanzacogliere l’importanza: :

Come medico ho acquisito: Come medico ho acquisito:

Come psicologa ho avuto l’opportunità Come psicologa ho avuto l’opportunità di: di:

Come psicologa ho acquisito:Come psicologa ho acquisito:

La “semplice” presenza dello psicologo nell’ambulatorio di medicina generale

porta a cambiamenti nella relazione con il paziente e ad una continua rinarrazione

della sua storia personale.

La presenza della psicologa mi ha portato a porre domande più complete al paziente durante la visita, ed in qualche modo a ripercorrerne la storia clinica, permettendole così di venirne a conoscenza.

Il paziente stesso si è sentito più autorizzato a parlare in maniera più ampia e generale di sé e di quelle che possono essere le sue difficoltà di vita.

Insieme, sedute una di fianco

all’altra, abbiamo accolto i pazienti

nell’ambulatorio.

Una maggiore complessità. Una visione di insieme che prende in

considerazione il paziente e da un punto di vista fisico nonché della situazione intrapsichica e del ciclo di vita.

La visita congiunta ha La visita congiunta ha favorito:favorito:

Circa 600 pazienti sono stati visti congiuntamente; almeno il 50% dei pazienti visti ha manifestato un

disagio psicosociale; sono stati effettuati interventi congiunti con più di

100 pazienti; 7 pazienti hanno concordato ed effettuato colloqui

individuali con la psicologa; 3 pazienti sono stati inviati ad operatori della

salute mentale un solo paziente ha chiesto di essere ricevuto solo

dal medico, senza la presenza della psicologa.

Nel corso degli anni si è creata una base comune, fatta di stima e rispetto reciproco, di fiducia e complicità sia da un punto di vista umano che professionale.

La copresenza non si è tradotta in una separazione di competenze tra medico e psicologo, ma ha favorito l’integrazione e l’interazione tra le nostre professionalità.

L’ambulatorio di medicina generale offre la possibilità di individuare e intervenire precocemente su quelle forme di disagio psicologico, di difficoltà e di sofferenza soggettiva, che non costituiscono ancora un disturbo conclamato ma che possono cronicizzare o degenerare.

Sara è una bella ragazza di 23 anni, chiede di essere visitata dal medico perché ha

trovato dei puntini dietro le orecchie…

Un anno prima Sara si è sottoposta a un intervento di chirurgia estetica per ridurre le orecchie a sventola e teme che le stiano uscendo i punti di sutura. La visito, la tranquillizzo dicendole che si tratta di semplici puntini di grasso che non hanno nulla a che vedere con l’operazione.

Sara commenta che l’operazione è stata inutile perché non riscontra miglioramenti, si vede comunque brutta…

Durante la visita, la dott.ssa le domanda più volte come sta e come vanno le cose. Intuisco, data “l’insistenza”, che c’è dell’altro…

… la dott.ssa, infatti, coglie l’occasione della mia presenza per spostare la problematica da un

piano medico/organico ad uno psicologico/relazionale.

Sara accenna ad una situazione familiare conflittuale che la fa star male e rispetto alla quale non vede soluzione. È abituata a tenersi tutto dentro perché non sa con chi parlarne e teme di scoppiare da un momento all’altro.

In accordo con la dott.ssa, le propongo dei colloqui individuali.

Durante i nostri incontri emergono problematiche legate principalmente a difficoltà di individuazione e svincolo da un nucleo familiare invischiato e simbiotico.

Sara ha a un fratello di 17 anni che dorme in camera con lei e che manifesta condotte antisociali, aggressività auto ed etero diretta e abuso di sostanze stupefacenti. I genitori tendono a delegare a Sara l’accudimento e il contenimento del fratello, delega a cui lei non riesce a sottrarsi.

Spesso la notte Sara ha degli incubi, si sveglia in preda ad una forte agitazione e ha paura di impazzire.

Vorrebbe trascorrere un periodo all’estero con la borsa di studio dell’Università ma pensa di non riuscire a vivere fuori casa, teme che in sua assenza possa accadere qualcosa di grave.

Nel corso dei colloqui, abbiamo lavorato sulla promozione delle sue risorse e si è dato un nuovo significato al disagio e alla sua manifestazione, visto non più come espressione di una inadeguatezza/malattia di Sara ma come un tentativo di adattarsi a un contesto familiare altamente disfunzionale.

Il rapporto problematico con il suo corpo è stato rielaborato come un tentativo di Sara di rimanere piccola per paura di crescere e diventare una donna. Questa nuova lettura ha tranquillizzato Sara rispetto al timore di poter essere pazza e le ha dato la possibilità di riconoscere dei collegamenti corpo/mente nella sua storia personale e familiare.

CARATTERISTICHE DELL’INTERVENTOCARATTERISTICHE DELL’INTERVENTO

Sara è riuscita a partire con la borsa di studio dell’Università e ha trascorso un periodo di 10 mesi in Inghilterra, superando le sue paure e angosce.

Anche il suo sistema familiare ha dovuto fare i conti con i suoi cambiamenti e la conseguente assenza di contenimento e sostegno psicologico e fisico svolto fino ad allora da Sara. Ciò ha permesso, quindi, una crescita del sistema stesso e una sua presa di coscienza.

Un ulteriore vantaggio di lavorare nello studio di un medico di base, sia per i pazienti che per lo psicologo, è che, a differenza della comune pratica psicologica e/o psicoterapeutica, non si perdono mai di vista i pazienti, anche se gli incontri formalizzati si interrompono.

Questa caratteristica favorisce incontri di follow up, formali ed informali, e dunque feedback continui e costanti del lavoro svolto.

FOLLOW UP

Nel periodo in cui Sara era fuori, la nonna, mia paziente, mi aggiornava sulla permanenza della nipote, informazioni che poi riferivo alla psicologa. In questo modo, nonostante l’assenza di Sara, e quindi senza avere colloqui con lei, eravamo informate sulle sue condizioni.

Il nostro intervento ci ha permesso di affrontare la situazione vissuta da Sara da diverse prospettive e con diversi metodi, evitando il ricorso ad ulteriori indagini diagnostiche ed eventuale prescrizione di farmaci.

Questo caso ci fornisce un esempio di un possibile percorso di emancipazione da un contesto familiare problematico e invischiato, percorso che ha avuto modo di svilupparsi grazie al fatto che si sia potuto rispondere precocemente all’ “offerta” di un sintomo somatico da parte della paziente, con uno spazio ed un ascolto resi possibili dal lavoro congiunto di medico e psicologo.

Conclusioni Conclusioni

La collaborazione diretta tra medici di base e psicologi favorisce nei pazienti una maggiore disponibilità a “vedere” e “sentire” il proprio disagio e, quindi, ad affrontarlo, senza il timore di essere etichettati.

Prima di salutarci Sara mi dice…

…“ Quando ti ho conosciuta ero sul punto di

scoppiare ma non so se avrei mai trovato il coraggio di rivolgermi ad uno psicologo e chiedere aiuto. Se potessi tornare indietro non mi sottoporrei più a tante visite mediche e ad un intervento chirurgico, mi terrei volentieri le mie orecchie. Ora so che il problema era un altro…”

Sara