FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA

GGG Friuli Venezia Giulia - PORDENONE

L’ATLETICA DIETRO LE QUINTE

Corso per Giudici di Gara di ATLETICA – 2017-2018

Modulo di iscrizione

Per il corso nella sede dell’istituto Leopardi – Majorana consegnare o inviare il modulo alla Referente

Prof.ssa Marinella Ambrosio – cell. 338 1711618 email: marinellasoi@yahoo.it

Giornate corso: 23-29 Gennaio e 6–20–27 Febbraio dalle ore 13.30 alle ore 15.00

per il corso nella sede del CONI consegnare o inviare il modulo alla Referente

Sig.na Lara Dall’Olio – cell. 346 7985090 email: laradallolio@gimail.com

Giornate corso: 25 Gennaio e 2–8–15-22 Febbraio dalle ore 14.00 alle ore 15.30

dati anagrafici

nome e cognome ________________________________________________________________________

data di nascita ___________________ luogo di nascita __________________________________ prov. _______

residente a _______________________________________________________________________________ prov. _______

in via __________________________________________________ n. _______

contatti

telefono fisso ____________________ cellulare ________________________

email ___________________________________________________________________

skype* _________________________ facebook* _________________________ altro _________________________

scuola

scuola frequentata __________________________________________________ classe __________

* per quanto riguarda i contatti skype e facebook, se presenti indicare lo username, altrimenti scrivere NO

E-mail del Fiduciario ggg di Pordenone (Loris Pasut) fiduciarioggg.pn@fidal.it Cel. 328 3579965