Febbre di nddDr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Anche per l’infettivologo

Infezioni

Neoplasie

Malattie autoimmuni

L’elenco indica un’ordine di priorità mentale e di esami:

le ricerche degli autoanticorpi possono essere fatte con calma

Eventuale neoplasia occulta

In 1-2 mesi può cambiare di stadio

Bisogna arrivare ad una conclusione entro 2-3

settimane

Quali sono le neoplasie che si possono

presentare con febbre?

1. Neoplasie ematologiche (leucemie e linfomi)

2. Neoplasie del corpo/coda del pancreas

3. Neoplasie renali

4. Neoplasia del cieco

5. Metastasi epatiche

Neoplasie febbrili

Le leucemie alterano di solito almeno due serie

dell’emocromo (es. anemia e piastrinopenia;

leucocitosi ed anemia, etc)

Rx torace ed eco addome completo oppure una

Tac torace addome con mdc

Ferritina e sangue occulto fecale

Questo screening non esclude una neoplasia della prostata,

della mammella o della cervice uterina etc che tuttavia

non si presentano con febbre

Un’infezione acuta? Febbre elevata > 38°C >>39°C

Ritmo della febbre

Presenza di brividi e sudorazioni

Leucocitosi e PCR > 100 >>200

Rx torace ed esame urine negativo

Sensibilità al paracetamolo 500mg e a ibuprofen

400 mg

Presenza di stato settico

Artromialgie

Infezione batterica acuta

Esordio acuto

Leucocitosi e PCR elevata

Stato settico

In assenza di Rx torace ed esame urine

patologico comporta ricovero

Controllo PA, sat HBO2, e pH venoso (arterioso)

Le infezioni virali “usuali” possono avere un’esordio simile ma di solito

le alterazioni cliniche e laboratoristiche sono di breve durata

in quanto la virosi è di breve durata

In queste condizioni, dove cercare?

L’addome va esaminato attentamente

Colecistite acuta può sfuggire allo screening

biochimico, ma di solito è litiasica per cui l’eco è

risolutivo

Diverticolite acuta non sempre determina dolori

addominali evidenti: il sangue occulto fecale è

positivo

Salpingite acuta (giovani donne) e prostatiti acute

Raccolte retroperitoneali (es.: ascesso ileopsoas)

Ecografia e Tac dell’addome sono di grande aiuto

Infezioni acute correlate a …

Viaggi esotici

Problemi endemici dei paesi d’origine

Contatti con animali

Hobby e vita sessuale

E’ un’immunodepresso noto o non noto??

Dunque l’anamnesi fisiologica resta

un passaggio fondamentale nell’ID consultation

THE PREMIER GLOBAL INFECTIOUS DISEASE

KNOWLEDGE MANAGEMENT SYSTEM

www.GIDEONonline.com

Copyright © 2010 GIDEON Informatics, Inc. All rights reserved • www.GIDEONonline.com

Copyright © 2010 GIDEON Informatics, Inc. All rights reserved • www.GIDEONonline.com

…and Disease comparisons

DIAGNOSIS

…Country of acquisition and

presumed incubation periods

…Suggestions

With over 200 signs and symptoms…

INFECTIOUS DISEASES MODULE

The results from GIDEON indicate that our photographer has

HIV infection – initial illness.

With these results we can:

Copyright © 2010 GIDEON Informatics, Inc. All rights reserved • www.GIDEONonline.com

Run a disease comparison

by selecting the diseases we

wish to compare and

pressing the “Compare”

button

Click on a disease name

to view more detailed

information

INFECTIOUS DISEASES MODULE

We can also use the results from GIDEON to:

Ask GIDEON to explain why a certain disease does not appear in

the results by clicking on the “Why Not” button

Copyright © 2010 GIDEON Informatics, Inc. All rights reserved • www.GIDEONonline.com

Save the results

Print the results

Email the results

Next, we explore the use of the ‘Disease’ tab in

the Infectious Diseases Module

INFECTIOUS DISEASES MODULE

Infezioni croniche Febbre di durata più lunga

Di solito < 38°C

Prevalentemente serotine o intermittenti

VES/PCR nella norma o solo leggermente

alterate; esami di screening nella norma

Ricerca di infezioni “focali” cioè di granulomi dentari:

Rx ortopantomografia se la situazione del cavo orale è suggestiva.

Quantiferon per l’ipotesi TBC occulta

Granulomi dentari L’ascesso dentario è acuto e dà sintomi locali

Il granuloma di solito non dà sintomi locali molto

evidenti ma può dare lo stesso febbre

Il granuloma a differenza dell’ascesso non

risponde alla cura antibiotica

La terapia è estrazione dentaria oppure

apicectomia oppure cura canalare, ma in caso di

febbre: solo o estrazione o apicectomia!

Quantiferon È positivo quando l’ESAT 6 è positivo, mentre la

positività del mitogeno indica semplicemente un

controllo positivo del test (il risultato del

mitogeno andrebbe omesso o riportato in

caratteri minuscoli in quanto è fonte di

interpretazioni fuoriluogo)

È equivalente ad una Intradermoreazione di

Mantoux intensamente positiva

Indica una risposta immunologica al

Mycobacterium tuberculosis

Significato del Quantiferon

È positivo nella gran parte dei casi di TBC

conclamata (come la Mantoux), ma non in tutti

(come la Mantoux)

È positivo anche nei casi in cui al contatto col

Mycobacterium tuberculosis non segue poi la

malattia conclamata (95%dei casi)

Attualmente a chi ha un Quantiferon + in assenza

di sintomi (compresa la febbre), VES/PCR

normale, Rx torace normale ed ecoaddome

normale, cioè a chi non ha una TBC conclamata,

viene consigliata la profilassi anti-TBC

Profilassi anti-TBC

Isoniazide 5 mg/Kg (200-300 mg/die) per 8 mesi

associata a vit B6

Monitorare AST/ALT/GGT nei primi due mesi di

profilassi, Rx torace a fine profilassi, Quantiferon

1 anno dopo la fine della profilassi in quanto

negativizza lentamente

Non ci sono interferenze farmacologiche, ci

sono alterazioni delle transaminasi (>100) e

neuropatie periferiche in < 5% dei casi

(epatopatici e chi ha già neuropatie periferiche)

Alternative all’Isoniazide

Rifampicina 450-600 mg/die (10mg/Kg) per 4

mesi

Rifampicina + pirazinamide 1500 mg/die

25mg/Kg per 2 mesi

Etambutolo + levofloxacina non sono corredate

da studi

Nessuna profilassi: Fare Rx torace una volta

all’anno per tre anni; di solito il Quantiferon

diventa negativo, cioè il rischio di ammalarsi non

è INFINITO ma dura 2-3 anni

Quantiferon recente positivizzazione

Quando in Quantiferon precedente il test era

dubbio (positico al cut-off) o negativa ed ora è

francamente positivo (sarebbe più facile se

avessimo un test quantitativo)

Quando si associa ad eritema nodoso

(l’eziologia prevalente è una reazione iperergica

allo Streptococco ma talora al Mycobacterium

tuberculosis)

Eziologia della

sindrome mononucleosica

EBV e CMV

Forme minori e rare: HHV6, HHV7 e parvo B19

Toxoplasmosi

HIV

Le sottopopolazioni linfocitarie sono alterate in

maniera simile; CD4/CD8 <1, CD8 aumentati,

attenzione quando i CD4 sono bassi fare HIV

La “febbre del giovane padre”

Uomo di 27-40 anni

Con bimbo di solito <3 anni che va all’asilo nido

Febbre >38°C da oltre 3 settimane associata ad

astenia e senza mal di gola e linfoadenopatia

Di solito c’è una lieve splenomegalia

GB normali o lievemente ridotti con linfocitosi relativa

e lieve aumento delle transaminasi

La sierologia per EBV e CMV sono IgM positive ma

solo il CMV-DNA è >1000 copie/ml

La fonte è la saliva/urina del bambino che è

asintomatico: si tratta di infezione primaria da CMV

Esiste la febbre factitia?

Febbre autoindotta (o factitia) è un fenomeno

raro correlato a distorsioni della personalità

individuabili con un colloquio psicologico

(eventualmente con tavole di Rorschach)

La gran parte delle febbricole di lunga durata

con esami normali e obiettività normali non sono

febbre factitia

La febbre non è sensibile a paracetamolo né ad

ibuprofen, è uguale in ascella ed in cavo orale,

non è dovuta ad alterazioni ormonali

Febbricola cronica

L’eziologia resta per lo più ignota

Mette a dura prova la psicologia personale e

familiare

Il compito medico è ricontrollare periodicamente

la situazione per escludere che non si aggiunga

qualcosa di peggio

Alcuni di questi pazienti hanno una replicazione

virale cronica peraltro asintomatica e a basso

livello di replicazione (HHV6, HHV7, parvoB19,

più recentemente XMRV)

Di solito sparisce in mesi o anni

Qualche malattia autoimmune

Non tutte sono individuabili facendo gli

autoanticorpi (es.: arterite di Horton)

Non tutte rispondono agli steroidi (es.: vasculiti

maggiori)

Il morbo di Still, va in dd con m. Behcet e con m.

Whipple (HLA e bio duodenale distale)

Febbre mediterranea familiare (e la colchicina)

Sarebbe auspicabile una maggiore consapevolezza diffusa

su alcune di queste patologie

Grazie per l’attenzione