Post on 15-Feb-2019
FARMACI &
NEURORIABILITAZIONE
MARZIA MILLEVOLTE
CLINICA DI NEURORIABILITAZIONE
DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE
AOU OSPEDALI RIUNITI ANCONA
FATICADEPRESSIONEDISTURBI COGNITIVIDISTURBI DELL’EQUILIBRIOMOBILITA’-CAMMINOSPASTICITA’DOLORE
RESTRIZIONE ADLPARTECIPAZIONE ATTIVITA’ LUDICO-RICREATIVECOMPROMISSIONE QUALITA’ DELLA VITA
AttenzioneMemoria a breve termineVelocita’ elaborazione informazioniCapacita’ visuo-spazialiFunzioni esecutive
ReattivaApatia AnsiaEuforia Indifferenza
DISTURBI VISIVIDISTURBI SENSITIVIIPOSTENIADISTURBI VESCICALIDISTURBI INTESTINALI
DISTURBI COGNITIVI 50-75%
DEPRESSIONE 75%
SCLEROSI MULTIPLA - Sintomi
Disordine motorio caratterizzato da
incremento velocità-dipendente del
riflesso tonico da stiramento con
esacerbazione riflessi osteo-tendinei
secondari all’ipereccitabilità
SPASTICITÀ
Fenomeno che interessa preferibilmente
alcuni gruppi muscolari ed è dovuta ad
un’anomala elaborazione di input
sensitivi primari
velocità dipendente
direzione dipendente (posizionamento)
muscoli antigravitari
fenomeno del coltello a serramanico
elastica
Lance et al., 1980
Yang 1994
• Un aumento velocità-dipendente dei riflessi di allungamento tonico(tono muscolare)
• Se non viene trattata, si sviluppa un circolo vizioso
Contrazione senza opposizione dovuta alla
distonia spastica
Postura anormale dell’arto
Accorciamento dei tessuti molli
Altre modifiche biochimiche dei muscoli contratti
L’allungamento muscolare è impedito /
permane la tonicità
Turner-Stokes et al. RCP and BSRM Guidelines 2009
SPASTICITÀ Neurofisiopatologia
SPASTICITÀ & SCLEROSI MULTIPLA-Epidemiologia
PREVALENZA 16% assente
31% minima
19% lieve
17% moderata
13% severa
4% molto severa
National MS Society
60-80%
Condizione di malattia(disordine/malattia)
Fattori
ambientali
Fattori
personali
Funzione & struttura
del corpo (Menomazione)Attività
(Limitazione)Partecipazione(Restrizione)
ICF
SPASTICITÀ E DISABILITÀ
Piede equinoAlluce iperestesoStiff KneeAdduzione cosciaStiffness hamstring
SPASTICITÀ & SCLEROSI MULTIPLA
SPASMI MUSCOLARICLONODOLOREPOSTURE PATOLOGICHEDISFUNZIONI URINARIEALTERATO SONNO NOTTURNO
ABILITA’ NEL CAMMINOCADUTE
QUALITA’ DELLA VITA
Piede equino
Alluce iperesteso
Ginocchio rigido Ginocchio flesso
Cosce addotte
Per gentile concessione: WE MOVE, 2006
SPASTICITÀ ARTO INFERIORE
GESTIONE CLINICA DELLA SPASTICITÁ
COMPLESSA &
SPESSO
INADEGUATA
• Team multidisciplinare• Conoscenza dell’anatomia funzionale• Esperienza nella diagnosi e terapia dei disordini del movimento• Capacità di selezione dei presidi terapeutici appropriati• Necessità di integrazione della terapia farmacologica con un programma
neuromotorio all’interno di un progetto riabilitativo individualizzato
PREMESSE OPERATIVE
Spasticità
Tossina botulinica
Chirurgia funzionale/
terapia intratecale
Programma Riabilitativo Estensivo
Spine irritative
Terapia farmacologica
orale
SPASTICITÀ: come trattare?
Timing ?
La SPASTICITÁ è un FENOMENO RIFLESSO
DOLORE
FEBBRE
INFEZIONI URINARIE
COSTIPAZIONE
LESIONI DA DECUBITO
ERRATI POSIZIONAMENTI
BASSE TEMPERATURE
EMOZIONI
DEAMBULAZIONE
VELOCITA’
IPOSTENIA SEDAZIONE NOTE
BACLOFENE CRISI EPILETTICHE
TIZANIDINA BOCCA SECCA
DISFX EPATICA
GABAPENTIN VERTIGINI
BOCCA SECCA
CLONAZEPAM EFFETTI COGNITIVI
DANTROLENE EPATOTOSSICITA’
AGENTI ANTISPASTICI ORALI
PRIMA LINEA
SECONDA LINEA
NABIXIMOLS
Delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e Cannabidiolo (CBD)
Ogni ml contiene:27 mg di delta-9- tetraidrocannabinolo e 25 mg di cannabidiolo
in proporzione 1:1
NABIXIMOLS (SATIVEX)
DOSAGGIO OTTIMALE
6-8 Puff al giorno
DOSE MASSIMA 12 Puff
NABIXIMOLS (SATIVEX)
Beneficio evidente nel contenere la spasticità e il dolore associato ad un anno di follow-up
Più frequenti effetti collaterali: confusione, rallentamento ideomotorio, fatica, vertigini
BREVE DURATA DI MALATTIA ALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO ASSOCIATAAD UN MIGLIORE EFFICACIA
MedDRa SOC Molto comune
≥ 1/10
Comune
da ≥ 1/100 a < 1/10
Non comune
da ≥ 1/1000 a < 1/100
Infezioni e infestazioni Faringite
Disturbi del metabolismo e della
nutrizione
Anoressia (compresa perdita di appetito), maggiore appetenza
Disturbi psichiatrici Depressione, disorientamento, dissociazione, euforia Allucinazioni (non specificate, uditive, visive), illusioni,
paranoia, idee suicide, percezione delirante*
Patologie del sistema nervoso Capogiri Amnesia, disturbi dell'equilibrio, disturbi dell'attenzione, disartria,
disgeusia, letargia, compromissione della memoria, sonnolenza
Sincope
Patologie dell'occhio Visione annebbiata
Patologie dell'orecchio e del
labirinto
Vertigini
Patologie cardiache Palpitazioni, tachicardia
Patologie vascolari Ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e
mediastiniche
Irritazione alla gola
Patologie gastrointestinali Costipazione, diarrea, secchezza delle fauci, glossodinia, ulcere della
bocca, nausea, fastidio orale, dolore orale, vomito
Dolori addominali (superiori), discolorazione della
mucosa orale*, disturbi della mucosa orale, esfoliazione
della mucosa orale*, stomatite, discolorazione dentale
Patologie sistemiche e condizioni
relative alla sede di
somministrazione
Affaticamento Dolore nel sito di applicazione, astenia, senso di anormalità, senso di
ubriachezza, malessere
Irritazione del sito di applicazione
Lesioni, avvelenamento e disturbi
dovuti alla procedura medica
Cadute
*riportato in studi clinici in aperto a lungo termine
NABIXIMOLS (SATIVEX)-effetti indesiderati
• BT therapy is safe and effective for reducing muscle toneand improving passive function in adults with spasticity (A)
• BT therapy is probably effective for improving activefunction (B)
TERAPIA FOCALE CON TOSSINA BOTULINICA
TERAPIA FOCALE CON TOSSINA BOTULINICA
specific
measurable
achievable
realistic
timed
TOSSINE BOTULINICHE
DILUIZIONE:
100 U 2cc di fisiologica
100 U 1cc di fisiologica
DILUIZIONE:
100 U 2cc di fisiologica
100 U 1cc di fisiologica
DILUIZIONE:
500 U 2,5 cc di fisiologica
500 U 1 cc di fisiologica
5000 U/1cc
1000 U/1cc
Alcuni muscoli…alcuni dosaggi…
• Currently, there is little information on the measures that can modifyand/or increase the efficacy of botulinum toxin injections.
• Electrical stimulation of the nerve or the injected muscles (Hesse1995, Frasson 2005) and muscle activity itself (Chen 1999) canincrease efficacy of botulinum toxin type A.
• Also physiotherapy including muscle stretching, casting, tapingor splinting is able to act in the same way. However more studies arerequired to ascertain the optimal timing, duration and intensity of postbotulinum toxin physical therapy and the contribution of learningprocesses based on repeat-attention-reward methodology (Nudo:Science 1999).
EuropeanConsensusTableon the Use of BotulinumToxinTypeA in AdultSpasticityJ RehabilMed 2009; 41: 13-25
Positive regarding the efficacy of using a combination of BTX-A injections andmanual stretches for the rehabilitation of people with progressive MS:improvements in spasticity, the least improvement for those who only receivedBTX-A injections; improvements were also found in subjective relief ofsymptoms, fatigue, and activities of daily living…interventions incorporatingsegmental muscle vibration also produced significant improvements in spasticity(Giovannelli, 2007; Paoloni, 2013).
ORTESI/AUSILIO
Si/No VAS Comfort
IGIENE/VESTIRSI
DAS
Hygiene Score
DOLORE
Scala visuo-analogica (VAS)
NRS
10 m WALKING TEST6 minutes WALKING TEST
MISURE DI OUTCOME
SPASTICITA'
Scala di Ashworth Modificata
Adductor Tone Rating Scale
Wartenberg Pendulum Test
NRS
ESCURSIONE ARTICOLARE
Goniometria
SPASMI
Spasm Frequency Score
Penn Spasm Frequency Scale
MENOMAZIONE MOTORIA
MRC
MS QoL-54
Patient's Global Impression of Change (PGIC)Clinical Global Impression of Change (CGIC)
MSSS-88
GAIT ANALYSIS
Barthel Index
TERAPIA INTRATECALE CON BACLOFENE
SEVERA TETRAPLEGIA SPASTICA (Ipertono elastico diffuso ≥ 3 sec. Aswhorth)SPASMI MUSCOLARI AGLI ARTI INFERIORIINTERFERENZA CON IL POSIZIONAMENTO IN CARROZZINADIFFICOLTOSA IGIENE PERINEALEDIFFICOLTOSO CATETERISMO INTERMITTENTE
• Inefficacia delle precedenti combinazioni terapeutiche e/o comparsa di effetti collaterali
• Obiettivi espliciti, realistici e condivisi• Compliance del paziente (accettazione impianto dispositivo)• Familiari motivati e disponibili alle esigenze della gestione del dispositivo
INDICAZIONI
EDSS ≥7
RISPOSTA POSITIVAIMPIANTOPOMPA
1 GIORNO
Bolo: 25 mcg
2 GIORNO
24 ore dopo il 1 bolo di screeningBolo: 50 mcg
4 GIORNO
3 GIORNO24 ore dopo il 2 bolo di screening Bolo: 75 mcg
24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg
NESSUNA RISPOSTA
NESSUNA RISPOSTA
PAZIENTENON IDONEO ALL’ IMPIANTO
NESSUNA RISPOSTA
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA
TEST DI SCREENING TERAPIA BACLOFENE INTRATECALE
TERAPIA INTRATECALE CON BACLOFENE
EFFICACIA PREVALENTE AGLI ARTI INFERIORISOSPENSIONE TERAPIA ORALE INEFFICACERIDUCE I COSTI DI COMPLICANZE DA ALLETTAMENTO PIAGHE DA DECUBITO/SOVRAINFEZIONI, OSPEDALIZZAZIONE
VANTAGGI VS COSTI
ASSOCIAZIONE CON TERAPIA FOCALE TOSSINA BOTULINICA AGLI ARTI SUPERIORI
EDSS ≥7
Spalla ruotata
abdotta/ ruotata
internamente
Polso flesso Avambraccio in
pronazione
Pugno serrato Gomito flesso Deformità del pollice
(opponente-flessore)
SPASTICITÀ ARTO SUPERIORE
NEURORIABILITAZIONE
TRATTAMENTO PERSONALIZZATO
Soggetti affetti da SM hanno un livello di ATTIVITA’ FISICA inferiore rispetto alla popolazione generale
EVIDENZA DI BENEFICIO ESERCIZIO FISICO nei soggetti affetti da SM
Promuove la neuroplasticità attraverso up-regulation neurotropine
(BDNF, NGF, NT3, NT4)
Favorisce il recupero motorio e migliora l’abilità nel cammino
(beneficio NON mantenuto al follow-up 2-9 mesi)
Riduce l’evoluzione verso l’ipertonia spastica
1783 articoli
12 studi clinici5 studi su animali
11 studi
Rieducazione
disturbi sfintericiRieducazione neuromotoria
Supporto psicologicoRieducazione disturbi
della comunicazione e
deglutizioneValutazione AUSILI
e ORTESI
Rieducazione dei
disturbi cognitivi
Terapia Occupazionale
Riabilitazione socio-lavorativa
PRESA IN CARICO RIABILITATIVA
NEURORIABILITAZIONE
FISIOTERAPISTA
Soggetto con Sclerosi Multipla
NEUROLOGONEURORIABILITATORE
FONIATRA
UROLOGO
GINECOLOGO
LOGOPEDISTA
PSICOLOGO
ASSISTENTE SOCIALE
INFERMIERE DEDICATO
TERAPISTA OCCUPAZIONALE
NEUROPSICOLOGO
TECNICO ORTOPEDICO
NEUROCHIRURGO
NUTRIZIONISTA
FARMACISTA