FARMACI &

NEURORIABILITAZIONE

MARZIA MILLEVOLTE

CLINICA DI NEURORIABILITAZIONE

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE

AOU OSPEDALI RIUNITI ANCONA

FATICADEPRESSIONEDISTURBI COGNITIVIDISTURBI DELL’EQUILIBRIOMOBILITA’-CAMMINOSPASTICITA’DOLORE

RESTRIZIONE ADLPARTECIPAZIONE ATTIVITA’ LUDICO-RICREATIVECOMPROMISSIONE QUALITA’ DELLA VITA

AttenzioneMemoria a breve termineVelocita’ elaborazione informazioniCapacita’ visuo-spazialiFunzioni esecutive

ReattivaApatia AnsiaEuforia Indifferenza

DISTURBI VISIVIDISTURBI SENSITIVIIPOSTENIADISTURBI VESCICALIDISTURBI INTESTINALI

DISTURBI COGNITIVI 50-75%

DEPRESSIONE 75%

SCLEROSI MULTIPLA - Sintomi

Disordine motorio caratterizzato da

incremento velocità-dipendente del

riflesso tonico da stiramento con

esacerbazione riflessi osteo-tendinei

secondari all’ipereccitabilità

SPASTICITÀ

Fenomeno che interessa preferibilmente

alcuni gruppi muscolari ed è dovuta ad

un’anomala elaborazione di input

sensitivi primari

velocità dipendente

direzione dipendente (posizionamento)

muscoli antigravitari

fenomeno del coltello a serramanico

elastica

Lance et al., 1980

Yang 1994

• Un aumento velocità-dipendente dei riflessi di allungamento tonico(tono muscolare)

• Se non viene trattata, si sviluppa un circolo vizioso

Contrazione senza opposizione dovuta alla

distonia spastica

Postura anormale dell’arto

Accorciamento dei tessuti molli

Altre modifiche biochimiche dei muscoli contratti

L’allungamento muscolare è impedito /

permane la tonicità

Turner-Stokes et al. RCP and BSRM Guidelines 2009

SPASTICITÀ Neurofisiopatologia

SPASTICITÀ & SCLEROSI MULTIPLA-Epidemiologia

PREVALENZA 16% assente

31% minima

19% lieve

17% moderata

13% severa

4% molto severa

National MS Society

60-80%

Condizione di malattia(disordine/malattia)

Fattori

ambientali

Fattori

personali

Funzione & struttura

del corpo (Menomazione)Attività

(Limitazione)Partecipazione(Restrizione)

ICF

SPASTICITÀ E DISABILITÀ

Piede equinoAlluce iperestesoStiff KneeAdduzione cosciaStiffness hamstring

SPASTICITÀ & SCLEROSI MULTIPLA

SPASMI MUSCOLARICLONODOLOREPOSTURE PATOLOGICHEDISFUNZIONI URINARIEALTERATO SONNO NOTTURNO

ABILITA’ NEL CAMMINOCADUTE

QUALITA’ DELLA VITA

Piede equino

Alluce iperesteso

Ginocchio rigido Ginocchio flesso

Cosce addotte

Per gentile concessione: WE MOVE, 2006

SPASTICITÀ ARTO INFERIORE

GESTIONE CLINICA DELLA SPASTICITÁ

COMPLESSA &

SPESSO

INADEGUATA

• Team multidisciplinare• Conoscenza dell’anatomia funzionale• Esperienza nella diagnosi e terapia dei disordini del movimento• Capacità di selezione dei presidi terapeutici appropriati• Necessità di integrazione della terapia farmacologica con un programma

neuromotorio all’interno di un progetto riabilitativo individualizzato

PREMESSE OPERATIVE

Spasticità

Tossina botulinica

Chirurgia funzionale/

terapia intratecale

Programma Riabilitativo Estensivo

Spine irritative

Terapia farmacologica

orale

SPASTICITÀ: come trattare?

Timing ?

La SPASTICITÁ è un FENOMENO RIFLESSO

DOLORE

FEBBRE

INFEZIONI URINARIE

COSTIPAZIONE

LESIONI DA DECUBITO

ERRATI POSIZIONAMENTI

BASSE TEMPERATURE

EMOZIONI

DEAMBULAZIONE

VELOCITA’

IPOSTENIA SEDAZIONE NOTE

BACLOFENE CRISI EPILETTICHE

TIZANIDINA BOCCA SECCA

DISFX EPATICA

GABAPENTIN VERTIGINI

BOCCA SECCA

CLONAZEPAM EFFETTI COGNITIVI

DANTROLENE EPATOTOSSICITA’

AGENTI ANTISPASTICI ORALI

PRIMA LINEA

SECONDA LINEA

NABIXIMOLS

Delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e Cannabidiolo (CBD)

Ogni ml contiene:27 mg di delta-9- tetraidrocannabinolo e 25 mg di cannabidiolo

in proporzione 1:1

NABIXIMOLS (SATIVEX)

DOSAGGIO OTTIMALE

6-8 Puff al giorno

DOSE MASSIMA 12 Puff

NABIXIMOLS (SATIVEX)

Beneficio evidente nel contenere la spasticità e il dolore associato ad un anno di follow-up

Più frequenti effetti collaterali: confusione, rallentamento ideomotorio, fatica, vertigini

BREVE DURATA DI MALATTIA ALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO ASSOCIATAAD UN MIGLIORE EFFICACIA

MedDRa SOC Molto comune

≥ 1/10

Comune

da ≥ 1/100 a < 1/10

Non comune

da ≥ 1/1000 a < 1/100

Infezioni e infestazioni Faringite

Disturbi del metabolismo e della

nutrizione

Anoressia (compresa perdita di appetito), maggiore appetenza

Disturbi psichiatrici Depressione, disorientamento, dissociazione, euforia Allucinazioni (non specificate, uditive, visive), illusioni,

paranoia, idee suicide, percezione delirante*

Patologie del sistema nervoso Capogiri Amnesia, disturbi dell'equilibrio, disturbi dell'attenzione, disartria,

disgeusia, letargia, compromissione della memoria, sonnolenza

Sincope

Patologie dell'occhio Visione annebbiata

Patologie dell'orecchio e del

labirinto

Vertigini

Patologie cardiache Palpitazioni, tachicardia

Patologie vascolari Ipertensione

Patologie respiratorie, toraciche e

mediastiniche

Irritazione alla gola

Patologie gastrointestinali Costipazione, diarrea, secchezza delle fauci, glossodinia, ulcere della

bocca, nausea, fastidio orale, dolore orale, vomito

Dolori addominali (superiori), discolorazione della

mucosa orale*, disturbi della mucosa orale, esfoliazione

della mucosa orale*, stomatite, discolorazione dentale

Patologie sistemiche e condizioni

relative alla sede di

somministrazione

Affaticamento Dolore nel sito di applicazione, astenia, senso di anormalità, senso di

ubriachezza, malessere

Irritazione del sito di applicazione

Lesioni, avvelenamento e disturbi

dovuti alla procedura medica

Cadute

*riportato in studi clinici in aperto a lungo termine

NABIXIMOLS (SATIVEX)-effetti indesiderati

• BT therapy is safe and effective for reducing muscle toneand improving passive function in adults with spasticity (A)

• BT therapy is probably effective for improving activefunction (B)

TERAPIA FOCALE CON TOSSINA BOTULINICA

TERAPIA FOCALE CON TOSSINA BOTULINICA

specific

measurable

achievable

realistic

timed

TOSSINE BOTULINICHE

DILUIZIONE:

100 U 2cc di fisiologica

100 U 1cc di fisiologica

DILUIZIONE:

100 U 2cc di fisiologica

100 U 1cc di fisiologica

DILUIZIONE:

500 U 2,5 cc di fisiologica

500 U 1 cc di fisiologica

5000 U/1cc

1000 U/1cc

Alcuni muscoli…alcuni dosaggi…

• Currently, there is little information on the measures that can modifyand/or increase the efficacy of botulinum toxin injections.

• Electrical stimulation of the nerve or the injected muscles (Hesse1995, Frasson 2005) and muscle activity itself (Chen 1999) canincrease efficacy of botulinum toxin type A.

• Also physiotherapy including muscle stretching, casting, tapingor splinting is able to act in the same way. However more studies arerequired to ascertain the optimal timing, duration and intensity of postbotulinum toxin physical therapy and the contribution of learningprocesses based on repeat-attention-reward methodology (Nudo:Science 1999).

EuropeanConsensusTableon the Use of BotulinumToxinTypeA in AdultSpasticityJ RehabilMed 2009; 41: 13-25

Positive regarding the efficacy of using a combination of BTX-A injections andmanual stretches for the rehabilitation of people with progressive MS:improvements in spasticity, the least improvement for those who only receivedBTX-A injections; improvements were also found in subjective relief ofsymptoms, fatigue, and activities of daily living…interventions incorporatingsegmental muscle vibration also produced significant improvements in spasticity(Giovannelli, 2007; Paoloni, 2013).

ORTESI/AUSILIO

Si/No VAS Comfort

IGIENE/VESTIRSI

DAS

Hygiene Score

DOLORE

Scala visuo-analogica (VAS)

NRS

10 m WALKING TEST6 minutes WALKING TEST

MISURE DI OUTCOME

SPASTICITA'

Scala di Ashworth Modificata

Adductor Tone Rating Scale

Wartenberg Pendulum Test

NRS

ESCURSIONE ARTICOLARE

Goniometria

SPASMI

Spasm Frequency Score

Penn Spasm Frequency Scale

MENOMAZIONE MOTORIA

MRC

MS QoL-54

Patient's Global Impression of Change (PGIC)Clinical Global Impression of Change (CGIC)

MSSS-88

GAIT ANALYSIS

Barthel Index

TERAPIA INTRATECALE CON BACLOFENE

SEVERA TETRAPLEGIA SPASTICA (Ipertono elastico diffuso ≥ 3 sec. Aswhorth)SPASMI MUSCOLARI AGLI ARTI INFERIORIINTERFERENZA CON IL POSIZIONAMENTO IN CARROZZINADIFFICOLTOSA IGIENE PERINEALEDIFFICOLTOSO CATETERISMO INTERMITTENTE

• Inefficacia delle precedenti combinazioni terapeutiche e/o comparsa di effetti collaterali

• Obiettivi espliciti, realistici e condivisi• Compliance del paziente (accettazione impianto dispositivo)• Familiari motivati e disponibili alle esigenze della gestione del dispositivo

INDICAZIONI

EDSS ≥7

RISPOSTA POSITIVAIMPIANTOPOMPA

1 GIORNO

Bolo: 25 mcg

2 GIORNO

24 ore dopo il 1 bolo di screeningBolo: 50 mcg

4 GIORNO

3 GIORNO24 ore dopo il 2 bolo di screening Bolo: 75 mcg

24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg

NESSUNA RISPOSTA

NESSUNA RISPOSTA

PAZIENTENON IDONEO ALL’ IMPIANTO

NESSUNA RISPOSTA

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTOPOMPA

TEST DI SCREENING TERAPIA BACLOFENE INTRATECALE

TERAPIA INTRATECALE CON BACLOFENE

EFFICACIA PREVALENTE AGLI ARTI INFERIORISOSPENSIONE TERAPIA ORALE INEFFICACERIDUCE I COSTI DI COMPLICANZE DA ALLETTAMENTO PIAGHE DA DECUBITO/SOVRAINFEZIONI, OSPEDALIZZAZIONE

VANTAGGI VS COSTI

ASSOCIAZIONE CON TERAPIA FOCALE TOSSINA BOTULINICA AGLI ARTI SUPERIORI

EDSS ≥7

Spalla ruotata

abdotta/ ruotata

internamente

Polso flesso Avambraccio in

pronazione

Pugno serrato Gomito flesso Deformità del pollice

(opponente-flessore)

SPASTICITÀ ARTO SUPERIORE

NEURORIABILITAZIONE

TRATTAMENTO PERSONALIZZATO

Soggetti affetti da SM hanno un livello di ATTIVITA’ FISICA inferiore rispetto alla popolazione generale

EVIDENZA DI BENEFICIO ESERCIZIO FISICO nei soggetti affetti da SM

Promuove la neuroplasticità attraverso up-regulation neurotropine

(BDNF, NGF, NT3, NT4)

Favorisce il recupero motorio e migliora l’abilità nel cammino

(beneficio NON mantenuto al follow-up 2-9 mesi)

Riduce l’evoluzione verso l’ipertonia spastica

1783 articoli

12 studi clinici5 studi su animali

11 studi

Rieducazione

disturbi sfintericiRieducazione neuromotoria

Supporto psicologicoRieducazione disturbi

della comunicazione e

deglutizioneValutazione AUSILI

e ORTESI

Rieducazione dei

disturbi cognitivi

Terapia Occupazionale

Riabilitazione socio-lavorativa

PRESA IN CARICO RIABILITATIVA

NEURORIABILITAZIONE

FISIOTERAPISTA

Soggetto con Sclerosi Multipla

NEUROLOGONEURORIABILITATORE

FONIATRA

UROLOGO

GINECOLOGO

LOGOPEDISTA

PSICOLOGO

ASSISTENTE SOCIALE

INFERMIERE DEDICATO

TERAPISTA OCCUPAZIONALE

NEUROPSICOLOGO

TECNICO ORTOPEDICO

NEUROCHIRURGO

NUTRIZIONISTA

FARMACISTA