La depressione nell’esperienza del MEDICO di MEDICINA … · Comorbidità ansia e depressione...
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La depressione nell’esperienza del
MEDICO di MEDICINA GENERALE
Cittadella Universitaria di Monserrato Cagliari - 13 settembre 2008
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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP
SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia
Obiettivo : RISPOSTA INTEGRATA AL DISTURBO PSICHICO
Priorita’:
1 - Gestione delle patologie somatiche nei pazienti psichiatrici gravi
2 - Definizione di strategie condivise per decodifica e gestione dei disturbi dell’umore
3 - Attenzione su categorie a rischio ( adolescenti – migranti – nuove dipendenze )
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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP
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Strumenti :
Studi su modelli collaborativi ( psichiatria di consultazione )
Indagini epidemiologiche collaborative
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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP
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Coordinamento delle attivita’ comuni : Formazione
Organizzazione dei servizi
Politica della professione
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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP
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Campo d’azione :
Iniziative interne alle singole Societa’
Apertura all’esterno : popolazione – istituzioni
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SPECIFICITA’ DEL RUOLO
del Medico di Medicina Generale
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Il MMG ( che ne sia consapevole o no )
� è di fatto il primo “ psichiatra ” che il paziente incontra lungo il suo percorso
� “ fa lo psichiatra ” con almeno il 30% dei suoi pazienti
� cura di fatto la maggior parte dei depressi
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NECESSITA’ DI UNA
“ CULTURA PSICHIATRICA ”
in Medicina Generale
per “ saper essere ” nei confronti di qualsiasi tipo di paziente
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INTENZIONE O ATTEGGIAMENTOINTENZIONE O ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO? PSICOTERAPICO?
• Intenzione psicoterapica:– Intervento psicoterapico propriamente detto, basato su regole
precise – PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA
• Atteggiamento psicoterapico:– MEDICO DI MEDICINA GENERALE
( e non solo )
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ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO
ANALIZZARE LA COMUNICAZIONE DEL PAZIENTE ( attenzione ai messaggi non verbali –postura – voce – sguardo - atteggiamenti )
ANALIZZARE LA PROPRIA COMUNICAZIONE ( “ascoltare ” le proprie emozioni e sensazioni – accettarle – usarle )
USARE CONSAPEVOLMENTE IL PROPRIO STILE DI COMUNICAZIONE
TENERE IN CONSIDERAZIONE IL MAGGIOR NUMERO DI ELEMENTI POSSIBILI IN UNA VISIONE A “ GRAND’ANGOLO “
NON INTERROMPERE TROPPO IL PAZIENTE
FARE DOMANDE APERTE - RIEPILOGARE – RIDEFINIRE
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ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO
Disponibilita’ all’accoglienza , all’ascolto attivo , alla relazione d’aiuto empatica
Capacita’ di accogliere le emozioni del paziente (……..e le proprie … )
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COUNSELLING
Intervento volontario con cui il medico si inserisce consapevolmente nei processi decisionali del paziente e della sua famiglia per :
* favorire un cambiamento ,
* permettere la ricerca di nuove soluzioni,
* superare una situazione di incapacità decisionale nociva alla salute
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PUNTI DI FORZA DELLA MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLE
MALATTIE MENTALI
* Possibilita’ di DIAGNOSI e SEGNALAZIONE PRECOCE
* Continuita’ del rapporto con paziente e famiglia
* Conoscenza e gestione delle patologie associate
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DIFFICOLTA’ DEL MEDICO M.G. NEI CONFRONTI DEL DISAGIO MENTALE
• CULTURALI • PROFESSIONALI• EMOTIVE • ORGANIZZATIVE
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LE DIFFICOLTA’ DEL MEDICO M.G.
•
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* Scarsa sicurezza nell’impiego di psicofarmaci
* Tendenza a percepire il disagio emotivo come conseguenza di disturbi fisici
* Inadeguatezza e complessita’ dei sistemi specialistici
* Carenza di collaborazione con i servizi psichiatrici
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Disturbi psichiatriciDisturbi psichiatrici
• Elevata prevalenza nella popolazione generale
• Limitazioni funzionali significative.
• Costi sociali diretti ed indiretti.
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morbilità psichiatrica nella popolazione generale
morbilità psichiatrica nella medicina di base
morbilità psichiatrica nei DSM
pazienti ricoverati
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Riconoscimento da parte del MMG
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PROBLEMI EMERGENTI
• AUMENTO DELL’IMPEGNO E DEI COSTI SANITARI PER PATOLOGIE UN TEMPO DEFINITE “ MINORI “
• BISOGNI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE ANZIANA
• ACQUISIZIONE DI TERAPIE EFFICACI E SICURE
• INTEGRAZIONE DELLE CURE PSICHIATRICHE PER LE PATOLOGIE MAGGIORI
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PIANO SANITARIO NAZIONALEPIANO SANITARIO NAZIONALE2006/20082006/2008
TUTELA DELLA SALUTE MENTALE:
Individuare strategie di intervento precoce per ridurre il tempo che intercorre tra l’esordio e la presa in carico.
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Disturbi Psichiatrici Comuni e Medicina di Base
■ Il 40% circa dei pazienti del MMG presentano sindromi o sintomi psichiatrici significativi
■ Impegno elevato della medicina di base anche in presenza di servizi psichiatrici efficienti
■ La Medicina di Base è il settore della sanità pubblica a diretto contatto con i problemi di salute e benessere della popolazione
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13%
10%
3% 13%
42% 19%
Disturbi d'ansia
Comorbidità ansiae depressione
Disturbi depressivi
Sindromi misteansioso depressive
Disturbidell'adattamento
Non ansia odepressione
Stein et al, 1995
SINTOMI ANSIOSI E DEPRESSIVI NEI PAZIENTI DELLA MEDICINA GENERALE
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I DISTURBI DEPRESSIVI IN M. G.
STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG
Medici partecipanti :192
Pazienti reclutati 1920
D.Berardi, G.Leggieri, G.Berti Ceroni, P.Rucci, A.Pezzoli, E.Paltrinieri, N.Graziani, G.Ferrari Depression in primary care. A nationwide epidemiological survey Family Practice Vol. 19, No. 4, 397-400
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I DISTURBI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE
STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG
• Prevalenza depressione 8,4%;• Depressione sottosoglia 4,9%• Tasso di riconoscimento 79,4%• Intervento farmacologico 32,3%• Int. Farmacol. + counselling 27,6%• Counselling 12,6%• Invio a specialista 14,2% • Senza nessun intervento 15,7%
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DISTURBI DELL’UMORE NEL DISTURBI DELL’UMORE NEL SETTING DELLA MGSETTING DELLA MG
• 8,5% dei pazienti che frequentano i nostri ambulatori ha un disturbo dell’umore (studio SIMG-1998)
• Il 71% dei depressi viene correttamente identificato dai MMG (Pini et al.-1998)
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Quanti individui con disturbi depressivi ricevono cure adeguate?
Quale è il costo sociale e la sofferenza individuale della depressione?
Quale e’ l’aumento della disabilità per la mancata cura della depressione?
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CONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
COSTI DIRETTI
AUMENTO DELL’UTILIZZODI CURE MEDICHE
PER ALTRA PATOLOGIA
Simon et al., 1995Hosaka et al., 1999Druss et al., 1999
IL CORRETTO TRATTAMENTO PRODUCE UN DECREMENTO
DI CIRCA IL 20% DELL’UTILIZZO DI CURE MEDICHE GENERALI
Rupp, 1995Katzelnick et al., 1997
Black et al., 1998
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CONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
COSTI INDIRETTI
AUMENTO DEL RISCHIO DI SUICIDIO (Rupp,1995)
RIDUZIONE DELL’ASPETTATIVA DI VITA (Panzarino, 1998)
PERDITA DEL 25% DI GIORNATE LAVORATIVE (Greenberg & Birnbaum, 2000)
RIDUZIONE DELLA PRODUTTIVITÀ NEL LAVORO DOMESTICO (Amaddeo et al., 1997)
POSSIBILE PRECOCE ABBANDONO DEL LAVORO
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STIMA BASATA SU DALYS( giorni di disabilità per anno per diagnosi) :
Nel 2020 la depressione sarà la 2° causa di disabilità fisica e sociale , dopo le malattie
cardiovascolari
Murray e Lopez, 1996
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I costi causati dalla depressione alla comunità sociale sono paragonabili al cancro, all’AIDS o ai
disturbi coronarici
… ma la depressione è una fra le malattie croniche del nostro tempo meglio curabili
Rosembaum e Hylan, 1999
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PAZIENTI CON SINTOMI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE (Simon et al., 1999)
World Health Organization Study of psychological problems in general health care
15 Centri 14 Nazioni 5 Continenti
sintomi psichici sottosoglia: 40%
almeno una diagnosi psichiatrica ICD-10: 24%
Depressione10.1%
69% dei pazienti condepressione
riporta soltanto sintomi fisici
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Disturbi psichiatrici pieni e sottosoglia
Episodio Depressivo Dist Ansia General. D.A.P. D.O.CDiagnosi
Pre
vale
nza
diagnosi ICD-10
diagnosi sottosoglia
Mental, Physical and Functional Status in Primary Care AttendersD Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari.
International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999
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CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA
• CATEGORIA ETEROGENEA PER :
• storia clinica• disabilità• disagio soggettivo• decorso
• Necessita’ di una valutazione• LONGITUDINALELONGITUDINALE
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La depressione sottosoglia,
causa rilevante di compromissione della funzionalità sociale, si associa a limitazioni fisiche, rappresentando un serio problema clinico e di salute pubblica
Judd et al., 1996
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RUOLO E COMPITI DEL MMG NELLA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI
• Conduzione del colloquio diagnostico • Riconoscimento dei soggetti• Valutazione del rischio di suicidio• Informazione e counselling al paziente e famiglia• Elaborazione di un piano di trattamento • Prescrizione di terapia farmacologica/psicoterapia• Identificazione dei casi da inviare a consulenza
specialistica • Indicazione e prescrizione di ricovero• Sorveglianza attiva del soggetto ,valutazione della risposta
al trattamento e della compliance• Sorveglianza attiva delle remissioni
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DISTURBI GESTIBILI AUTONOMAMENTE
DAL MMG
• Pazienti con struttura di personalità normale
• Forme di gravità moderata • Forme non croniche
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QUANDO E’ INDICATO
L’INVIO DEL PAZIENTE ALLO PSICHIATRA
Sempre se il MMG percepisce di non potere gestire la situazione
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Quando e’INDISPENSABILE
l’invio del paziente allo psichiatra
Malattia bipolare I° e II°
Depressione complicata da abuso di sostanze
Depressione con sintomi psicotici
Casi gravi ,cronici,disabilitanti
Casi associati a disturbi di personalita’
Casi non rispondenti al trattamento
Rischio di suicidio
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PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI IN
MEDICINA GENERALE
• Formazione alle tecniche di colloquio nel corso di laurea • ( Metodo dell’approccio orientato al problema – Lesser)
• Formazione nella scuola di Medicina Generale• Aggiornamento continuo• Studi epidemiologici sulla prevalenza e decorso dei
disturbi psichici in medicina generale
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COME I MMG POSSONO COLLABORARE CON LA SALUTE MENTALE
Razionalizzando gli accessi ( selezione delle patologie “ minori”)
Riconoscendo precocemente i disturbi mentali gravi
Trattando le patologie internistiche associate
Effettuando la sorveglianza degli effetti collaterali
Verificando la compliance
Gestendo i problemi della famiglia del paziente psichiatrico
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PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE IN
MEDICINA GENERALE
* Diffondere la conoscenza dei sistemi nosografici ( ICD 10 )
* Includere l’esame psichico nella pratica quotidiana
*Attivare la rete di assistenza ( Servizi sociali – Giudice tutelare )
*Formazione reciproca e collaborazione con la psichiatria di base
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MEDICINA GENERALE E PSICHIATRIA
- centrate sulla persona - diffuse sul territorio
MEDICINA OSPEDALIERA
centrata sulla malattia
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MEDICINA GENERALE MEDICINA OSPEDALIERA E PSICHIATRIA
DECISIONISMONEGOZIAZIONE
QUANTITA’QUALITA’
OGGETTIVITA’SOGGETTIVITA’
POSITIVISMOANTROPOLOGIA
FRAMMENTAZIONEOLISMO
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FATTORI CHE OSTACOLANO IL RAPPORTO TRA MG e SERVIZI PSICHIATRICI
• discontinuità dell’intervento al di fuori della
condizione di “presa in carico”
• carenza di ritorno informativo
• difficoltà di accesso al servizio ed organizzative in
genere
• non tempestivo intervento nelle urgenze
• non disponibilità ai “ bisogni ” del MG
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Aspetti critici dell’invio:il punto di vista del MG
• Risposta non coerente con i motivi dell’invio
• Invio diretto ad altri specialisti per motivi non correlati al problema della consulenza
• “Esproprio “ del pz da parte dello specialista in assenza di motivazioni valide
• Sostituzione “ formale ” di farmaci prescritti dal MG
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Aspetti critici dell’invio:il punto di vista dello specialista
• Richiesta di consulenza “ inutile ”• Motivazione non specificata • Assenza di adeguato supporto di
informazioni cliniche conosciute dal MG• Scarso o assente feed-back da parte del MG
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E’ auspicabile anche in Italia lo sviluppo della psichiatria di consultazione e collegamento, che rappresenta il
contesto ottimale per la gestione del paziente depresso e che supera il
concetto della consulenza.
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GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE
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