Post on 18-Feb-2019
Errori di attenzione (intrusioni, omissioni, ordinamenti
sbagliati, tempi sbagliati)
Errori della memoria (omissioni di elementi pianificati,
confusioni spaziali, oblio delle intenzioni)
Basati sulla regola (applicazione erronea di buone regole, applicazione di regole
sbagliate)Basati sulla conoscenza(forme molto variabili)
Violazioni di routine, violazioni eccezionali, atti di sabotaggio
SLIPS
LAPSUS
MISTAKES
VIOLATIONS
Azioni non secondo le intenzioni(Esecuzione)
Azioni secondo le intenzioni
(Pianificazione)
Azioni che violano la sicurezza
James Reason: L’errore umano
Errori basati sull’Abilità
Distrazione o disattenzione nei
momenti critici
Perdita d’attivazione (attenzione deviata e si perde il filo del proprio pensiero)
Difficoltà a stimare adeguatamente la propria fallibilità (overconfidence)
Defaillance della memoria
Processi decisionali condivisi, in tema di alternative terapeutiche, tra valutazioni cliniche
non pertinenti del medico e l’influenza del contesto sulle preferenze del paziente
1. Cause di errori nella modalità automatica di routine, basata sull’esperienza (“sviste”)
Scelta di una regola sbagliata, o applicata
male, che non consente di raggiungere gli obiettivi previsti in una situazione che richiede un processo
mentale fondato su regole
Scarsa conoscenza di situazioni che
implicano il possesso di soluzioni
programmate
Ideazione di percorsi errati in situazioni
nuove, nonostante le procedure impiegate
siano di per sé corrette
1. fattori fisiologici: stanchezza, mancanza
di sonno, alcool, droghe e malattie
2. fattori psicologici: interni (frustrazione, paura, ansia e rabbia);
esterni (sovraccarico di lavoro, relazioni interpersonali difficili, stress)
2. Cause di errori nella modalità della risoluzione di problemi nuovi, basata sulle regole (influenzati dai medesimi fattori fisiologici, psicologici, ambientali)
3. fattori ambientali: rumore, caldo, stimoli visivi e
movimenti
fattori fisiologici, psicologici, ambientali che influenzano entrambi i tipi di errori
Errori
Problemi d’informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.)
Spiegabili esaminando cosa succede nella mente umana
Rimediati migliorando la
qualità della comunicazione
Violazioni
Problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione,
disinteresse, ecc.)
Avvengono in un contesto sociale regolamentato
Rimedi organizzativi e motivazionali
• si verifica come effetto di un’azione intrapresa
• errata somministrazione di un farmaco
Errore commissivo
• si verifica come effetto di un’azione NON intrapresa
• non ho somministrato il farmaco che dovevo causando un danno
Errore omissivo
Errore Professionale
Negligenza Imprudenza Imperizia
Suicidio
1. Mancato ricovero o precoce
dimissione da struttura
ospedaliera
2. Inappropriata, limitata o comunque
non sufficiente vigilanza per prevenire il
comportamento suicidario
• Trascuratezza, mancanza di sollecitudine o un comportamento passivo che si traduce in una omissione di determinate precauzioni, di fare quegli accertamenti o di attuare quelle terapie che la maggioranza dei suoi colleghi nelle medesime condizioni avrebbe attuato
Negligenza
• Insufficiente ponderazione di ciò che l’individuo è in grado di fare, violazione di una regola di condotta, codificata o lasciata al giudizio del singolo, con obbligo di non realizzare una azione o di adottare, nell’eseguirla, precise cautele
Imprudenza
• Insufficiente attitudine a svolgere un’attività che richiede specifiche conoscenze di regole scientifiche e tecniche dettate dalla scienza e dall’esperienza, pertanto identificabile con una preparazione insufficiente, assenza di cognizioni fondamentali e indispensabili per l’esercizio della professione medica.
Imperizia
1. Mancata conoscenza
• Cognizione/conoscenza di tutti i dati disponibili in merito al problema, di tutte le esperienze relative ad esso, di norme, regolamenti, leggi, e linee guida internazionali e nazionali
2. Errore diagnostico e di impostazione del programma terapeutico
• Programmazione esecutiva sulla base degli strumenti operativi a disposizione
• Tutto ciò che precede l’azione: diagnosi, presa in carico, programma terapeutico loro agganciato
Errori possono verificarsi nelle diverse fasi dell'agire psichiatrico:
3. Non corretta valutazione dei diversi fattori che vincolano la fattibilità del progetto
• Decisione esecutiva e realizzazione del progetto: prescrizione terapeutica, messa in atto del progetto terapeutico, controllo procedurale dello stesso, interventi correttivi necessari
4. Valutazione dell'esito del progetto e degli errori
• Indicatori degli errori: successo ed insuccesso; parziale o totale; di natura probabilistica o meno
• Aumenta il patrimonio di conoscenze, e permette di ridurre la probabilità di errori successivi
1. Potenziamento delle procedure diagnostiche (ICD-10, DSM IV)
• Eccessiva parcellizzazione, maniacalità ossessiva
2. Linee guida
• Consensus conferences e linee guida, raccomandazioni ed indirizzi sulla base delle conoscenze e delle esperienze in un determinato momento storico:
• Indirizzi, ideologie, comorbidità
Fattori che influenzano il rischio di errore in psichiatria:
3. Assessment
• Uso di scale di valutazione e di check-list sintomatologiche che coprono praticamente tutte le aree della psicopatologia:
• Può ridurre significativamente le probabilità di errore in fase diagnostica e terapeutica
4. Aumento delle conoscenze in psichiatria
• Rende sempre più difficile che un singolo psichiatra possa possedere una conoscenza globale
• Aumenta la possibilità di un errore teorico da mancata o insufficiente conoscenza
• Necessità del lavoro in équipe
Posizione di garanzia
Numerose sentenze di condanna di medici, infermieri, operatori di strutture sanitarie, che non hanno messo in atto tutte le procedure (non il solo
TSO) al fine di scongiurare eventi lesivi per il paziente
(suicidio) e per terzi(aggressioni, omicidi)
Tutte queste sentenze sono fondate sulla riaffermazione
della c.d. posizione di garanzia, a tutela non solo del paziente,
ma anche della collettività
1. posizione di garanzia c.d. di protezione
• Impone di preservare il bene protetto da tutti i rischi che possano lederne l’integrità:
•Obblighi che gravano sui genitori, sui medici, ecc. in relazione ai beni della vita e dell'incolumità personale, ma anche di altri beni (per es. per i genitori l’integrità sessuale dei minori)
2. posizione di garanzia c.d. di controllo
• Impone di neutralizzare eventi e fonti di pericolo che possono minacciare il bene protetto
•Riguarda tutti i casi di esercizio di attività pericolose (Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 10795, 14/11/2007 -11/03/2008)
La cosiddetta “posizione di garanzia” è “espressione
dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex
art. 2 e 32, nei confronti dei pazienti, la cui salute
devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne
minacci l'integrità”
“Tale obbligo vincola “ex lege” tutti gli operatori di una
struttura sanitaria, medici e paramedici”
CASSAZIONE PENALE, SEZIONE IV, SENTENZA N . 9638 DEL
13-09-2000
Costituzione
Art. 2
• « La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. »
Art. 32
• «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»
Confermata la condanna per omicidio colposo di 3 infermieri del PS del
Policlinico di Bari
• Non avevano avvisato con il citofono il medico internista, come era stato loro
detto di fare dal medico di guardia
• Avevano lasciato senza cure né assistenza un marinaio di leva portato di corsa
all’ospedale perché, cadendo dal treno in stazione, aveva preso un brutto colpo
in testa
• Il giovane fu portato in ospedale e fu lasciato solo per tre ore su una sedia a
rotelle, fino a quando un poliziotto non si accorse che il ragazzo non dava segni
di vita
• Gli infermieri, che invece di avvisare l’internista si erano limitati a passarsi la
consegna, sono stati chiamati a rispondere della morte del paziente, della cui
salute erano garanti al pari dei medici
CASSAZIONE PENALE, SEZIONE IV, SENTENZA N. 9739
DEL 11/03/2005
• “Gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori ex lege di una
posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà
costituzionalmente imposto ex articoli 2 e 32 della Carta fondamentale,
nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro
qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; e l’obbligo di protezione
dura per l’intero tempo del turno di lavoro”
• Infermieri e paramedici, allo stesso livello dei medici, sono “portatori di
una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti loro affidati” ed hanno
il preciso dovere di eseguire prontamente tutte le disposizioni necessarie
alla tutela della salute dei malati
• Non possono quindi fare lo “scaricabarile” trasferendo gli ordini ricevuti
ad altri colleghi, ma devono eseguirli in prima persona nel contesto del
loro orario di servizio
RIGUARDA TUTTI GLI OPERATORI E PER L’INTERO TEMPO DEL TURNO DI
LAVORO
• «La posizione di garanzia nei confronti del paziente, comporta l’obbligo di impiegare la migliore scienza ed esperienza per curare la malattia»
Corte di Appello di Bologna, III Sezione Penale, 4 aprile 2007
•«...medici e personale ausiliario erano, dunque, onerati di una posizione di garanzia a contenuto terapeutico [...] In altre parole, lo psichiatra, al pari di qualsiasi altro medico curante, ha l'obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel miglior modo possibile, con tutti gli strumenti che ordinamento e scienza pongono a sua disposizione»
Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 48292, 27/11/2008 - 29/12/2008
•«L’instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia...»
Cassazione Penale, Sez. IV, sentenza n. 1866, 02/12/2008 - 19/01/2009
La legge 180 sembrava aver attenuato la posizione di garanzia: Tribunale di Brindisi - 5/10/1989
«Non rispondono di omicidio colposo i medici, gli infermieri, il direttore del DSM … i quali abbiano omesso di adottare le misure
atte ad impedire i ripetuti suicidi di pazienti ricoverati nel reparto di psichiatria essendo ormai al tramonto, a seguito della legge 180/78
quella visione della malattia mentale che si traduce nell’assistenza del malato, estrinsecantesi fondamentalmente nella vigilanza stretta del
medesimo al fine di impedire che possa arrecare danno a se stesso e agli altri e prevalendo ormai un’assistenza principalmente di tipo
terapeutico»
• Richiama «la vigente legislazione in tema di assistenza psichiatrica»
• Afferma che «salvi i casi in cui siano presenti i requisiti del TSO in
condizioni di degenza ospedaliera, il terapeuta ha l’obbligo di
tutelare la salute del paziente senza incidere direttamente sulla
libertà del malato; non rispondono pertanto del delitto di omicidio
colposo i sanitari i quali, in assenza di condizioni che, secondo la
migliore scienza ed esperienza del momento storico, rendessero
soggettivamente ed oggettivamente prevedibile il concreto verificarsi
dell’evento, e comunque al di fuori dei presupposti necessari
all’applicazione del TSO abbiano omesso di ricoverare in forma
coatta il paziente, successivamente suicidatosi».
SENTENZA DEL TRIBUNALE DI BOLOGNA DEL 9.6.93
• Non considerato responsabile «di omicidio colposo il medico psichiatra il
quale, con riferimento ad un paziente che ha ingerito una quantità
incongrua di farmaci, nel tentativo di suicidarsi, ne dispone il ricovero in
una stanza situata al quarto piano della struttura ospedaliera senza
predisporre alcuna forma di sorveglianza specifica o un idoneo trattamento
farmaceutico, nel momento in cui il paziente stesso, nel corso della nottata,
si getta dalla finestra dell’ospedale decedendo sul colpo ».
• Motivazione: «compito e obbligo di ogni medico... è quello di garantire la
salute al meglio delle possibilità offer te dalla scienza... al contrario non fa
capo al medico sia esso uno specialista psichiatra o meno l’obbligo e
neppure il diritto di impedire al paziente di assumere la deliberazione di
uccidersi in quanto questi compie, anche se in forma estrema, un gesto di
libertà».
SENTENZA DELLA PRETURA DI BUSTO ARSIZIO (SEZIONE DISTACCATA
DI SARONNO) DEL 27.5.1999
Fino a pochi anni fa:posizione di garanzia solo per i TSO
La legge 180/78 ha introdotto un modello fondato sulla cura del
paziente psichiatrico, da attuarsi mediante una
“alleanza terapeutica” con lo stesso, nell’ambito della quale è necessario ricercare il consenso del
medesimo
Tale principio dovrebbe far venir meno in radice
ogni obbligo di vigilanza del medico
psichiatra sul malato, con conseguente venir meno del dovere dello stesso di intervenire per impedire comportamenti auto o etero lesivi dello stesso
Tale dovere residuerebbe solo in caso di ricovero
del paziente in regime di TSO: in tal caso, il malato sarebbe inconsapevole del proprio stato di malattia, rifiutando le relative cure
Recenti sentenze della Corte di Cassazione:La posizione di garanzia vale anche per il ricovero
volontario
“anche al di fuori delle ipotesi di ricovero coatto lo psichiatra è
titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri di
protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di
condotte autolesive (e, naturalmente, eterolesive)”
Lo psichiatra ha l’obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel
modo migliore possibile:tale obbligo ha in sé quello di salvare il paziente dal rischio di condotte auto lesive “dovendo ritenersi che le
stesse rappresentino un'estrinsecazione, quando non
una conseguenza, della patologia che lo affligge”.
Basata sul Rapporto Terapeutico
Il rapporto terapeutico che si instaura fra medico psichiatra
e paziente costituisce il fondamento della posizione di
garanzia: nella specie, di protezione del paziente dai
pericoli che gli possono derivare dalla sua malattia
Conseguentemente, vi è un obbligo giuridico dello psichiatra, che abbia in
cura una persona che presenti un concreto rischio di porre in essere
condotte auto o etero lesive, di contrastare tali condotte del paziente, adottando cautele specifiche idonee a ridurre il rischio del verificarsi di tali
eventi
“ad esempio, nel caso di ricovero volontario, invitare il
personale infermieristico alla massima sorveglianza;
prevedere, nel caso in cui il paziente intenda uscire dalla
struttura, che lo accompagnino persone qualificate ed
informate”
La relazione terapeutica di per sé impone una posizione di garanzia
La posizione di garanzia dello psichiatra nei confronti del paziente si costituisce, come avviene per gli altri medici, non solo in seguito al ricovero ospedaliero, anche volontario, ma anche in virtù della semplice instaurazione di una relazione terapeutica fra medico e paziente
Cassazione, sezione IV, sentenza n. 10819 del 4.3.2009: dalla relazione terapeutica deriva l’obbligo per il medico di attivarsi a tutela della salute e della vita
Errore Commissivo
Introdurre nel quadro clinico del paziente un nuovo fattore di rischio, che si sia attualizzato e concretizzato nella
successiva evoluzione del quadro clinico stesso e sfociato nella produzione di un
evento lesivo della salute
Prescrivere un farmaco non solo inutile, ma rivelatosi addirittura dannoso, o in
generale compiere atti diagnostici o terapeutici che abbiano prodotto un
peggioramento della salute del paziente
Errore Omissivo
Non avere contrastato un fattore di rischio già presente nel
quadro clinico del paziente
Omessa adozione di quegli accertamenti diagnostici e terapeutici che, se compiuti, avrebbero consentito
di fronteggiare adeguatamente la patologia in atto e di impedire l’evento
lesivo
Condotta
OmissivaNuovo decorso causale
Evento che non si sarebbe verificato
nelle sue concrete caratteristiche (hic
et nunc) se quelle condotte non
fossero state compiute
Condotta
Commissiva
Non adottare TSO per
paziente psicotico
Condotta omissiva
Aggravamento del quadro
psicotico
Il paziente commette un
omicidioCondotta
Commissiva
L’omissione del TSO conduce alla
commissione dell’omicidio
Prescrivere farmaco
dannoso
Condotta Commissiva
Aggravamento del quadro
clinico
Il paziente muore o
sviluppa una patologia
grave
Condotta
Omissiva
La commissione errata conduce alla
omissione della tutela della salute
Il reato omissivo colposo: Art. 40 c.p.
Comma 1
• “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione»
Comma 2
• “Non impedire un evento, che si aveva l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”
Ne deriva l’obbligo giuridico per il medico di impedire eventi lesivi posti in essere dal paziente stesso, sia in suo
danno, sia a danno di terzi
Presenza in capo allo stesso di una c.d. posizione di garanzia nei confronti del paziente
Presupposto per poter affermare la responsabilità del medico a titolo di reato omissivo colposo:
Atto colposo: l'agente non voleva la realizzazione dell'evento giuridico rilevante, evento che tuttavia si è verificato in base a diverse cause
Negligenza(omesso compimento di
un'azione doverosa)
Imprudenza(inosservanza di un divieto
assoluto di agire o di un divieto di agire secondo determinate modalità)
Imperizia(negligenza o imprudenza in attività che richiedono l'impiego di particolari
abilità o cognizioni)
1. Colpa generica
2. Colpa Specifica: inosservanza di: leggi (atti del potere legislativo), regolamenti (atti del potere esecutivo), ordini (atti di altre pubbliche autorità) o discipline (atti emanati da privati che esercitano attività
rischiose)
Art. 43 C.P.
"Il delitto è doloso o secondo
l'intenzione, quando l'evento
dannoso o pericoloso, che è il
risultato dell'azione od
omissione e da cui la legge fa
dipendere l'esistenza del
delitto, è dall'agente
preveduto e voluto come
conseguenza della propria
azione od omissione"
Colpa Propria: la maggior parte dei casi, nei quali è riscontrabile la maggiore caratteristica
della colpa in sé: la non volontà dell'evento
1. Esercizio sproporzionato di un
diritto o di un adempimento: legittima
difesa o stato di necessità
2. Ritiene erroneamente che al verificarsi di un
fatto, ricorrano i presupposti di una causa
giustificatrice
3. Errore di fatto determinato da colpa
Colpa Impropria
Psichiatra che non vuole provocare
la morte del paziente ma, di fatto,
con la sua condotta negligente ne
provoca la morte per suicidio
L’attività professionale del medico è caratterizzata da obbligo di mezzi e non di risultati
I profili di responsabilità non nascono dal non aver impedito l’evento, ma da
Aver omesso l’intervento senza giusta causa
Averlo condotto in maniera inadeguata
Averlo interrotto intempestivamente
Produce a sé o ad altri un danno
Ne discende un danno alla salute
E’ vittima di reatoNesso di causalità tra omissione ed
evento
La colpa si concretizza solo se:
Giudizio civile
•In tema di risarcimento del danno la valutazione della colpa professionale dello psichiatra è ristretta a casi di colpa grave
Giudizio penale
•La valutazione della colpa professionale dello psichiatra non è limitata solo a questa ipotesi: sentenza della Cassazione, sez. 4, n.21473 del 21.4.2006
Colpa grave e colpa
lieve o generica
Corte Costituzionale: 166 del 28/11/73
•Quando l’attività professionale implica la soluzione di problemi tecnici di «speciale difficoltà», esiste la responsabilità penale
•per colpa grave solo quando l’errore è da addebitare ad imperizia
•per colpa lieve o generica se si tratta di imprudenza e di negligenza
Cassazione: 879 del 25/1/86
•La colpa grave è una nozione semplicemente civilistica. Il codice penale conosce la colpa pura e semplice senza aggettivi.
•L’imperizia costituisce di per sé sola causa del delitto colposo, indipendentemente dalla sua entità e dal suo grado
Lo psichiatra non può essere sempre e comunque chiamato a
rispondere di un danno per responsabilità colposa
Ma, posto che sussista una posizione di garante dello psichiatra, «va
da sé che potrebbero ascriversi alla sua responsabilità omissiva
colposa i soli eventi che apparissero ex ante prevedibili ed evitabili in
base alla situazione concreta»
«La prevedibilità dell’evento riguarda l’elemento soggettivo e la sua
esistenza va accertata con criteri ex ante (a differenza della
causalità) e si fonda sul principio che non possa essere addebitato
all’agente di non aver previsto un even to che, in base alle conoscenze
che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere»
PREVEDIBILITÀ E PREVENIBILITÀCASSAZIONE PENALE, IV SEZIONE, SENTENZA N. 10795 DEL 14/11/07
Nel contesto delle sue funzioni, lo psichiatra resta responsabile degli
eventi dannosi provocati dal suo paziente, se gli stessi potevano e
dovevano essere da lui previsti ed evitati con l’adozione, ad esempio, di
iniziative farmacologiche e - nel caso di medico dirigente - di iniziative
di tipo organizzativo
Letteratura e dottrina hanno sottolineato che perché l'evento possa
essere attribuito all’agente non è sufficiente che il medesimo si sia
reso responsabile della violazione della regola di condotta e che
l'evento fosse prevedibile come conseguenza di questa inosservanza,
ma è necessario che la condotta alternativa lecita fosse da lui esigibile;
solo in questo caso è soggettivamen te attribuibile all’agente il
verificarsi dell’evento
CONDOTTA ALTERNATIVA ESIGIBILE
“Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio
controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di
una legge scientifica - universale o statistica - si accerti che, ipotizzandosi come
realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento hic et nunc,
questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca
significativamente posteriore o con minore intensità lesiva...
non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabili tà espresso
dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza
del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto,
sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito
del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori
alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la
condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con
“alto o elevato grado di credibilità razionale” o “logica”...
NESSO CAUSALE: SENTENZA FRANZESECASSAZIONE PENALE, S.U. SENTENZA N. 30328 DEL 10 LUGLIO 2002
l ’ insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla
ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio , in base all’evidenza
disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico
rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano
la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall’accusa e l 'esito assolutorio del
giudizio...
. . . alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimità, è assegnato il compito di
controllare retrospettivamente la razionalità delle argomentazioni giustificative - la
c.d. giustificazione esterna - della decisione, inerenti ai dati empirici assunti dal
giudice di merito come elementi di prova, alle inferenze formulate in base ad essi
ed ai criteri che sostengono le conclusioni: non la decisione, dunque, bensì il
contesto giustificativo di essa, come esplicitato dal giudice di merito nel
ragionamento probatorio che fonda il giudizio di conferma dell’ipotesi sullo
specifico fatto da provare”
RAGIONEVOLE DUBBIO
«L’osservanza delle regole cautelari esonera da
responsabilità per rischi che siano prevedibili ma
non prevenibili solo se l’agente abbia
rigorosamente rispettato non solo le comuni regole
cautelari ma altresì quelle la cui osservanza è resa
necessaria dalle caratteristiche e dalle modalità
che aggravano il rischio, richiedendo l’adozione di
ulteriori e più rigorose regole cautelari».
«RISCHIO CONSENTITO» E «AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO»CASSAZIONE PENALE SEZIONE IV – SENTENZA 4107 DEL 28.1.2009
Si afferma che, contrariamente a quanto ritenuto dal giudice, è certa l’imperizia e la negligenza nonché la condotta omissiva degli indagati, atteso che è stata compiuta una diagnosi clamorosamente erronea e che, se fosse stata prestata la normale diligenza, il paziente si sarebbe salvato. Erroneamente non furono disposti i necessari approfondimenti diagnostici; ed i sanitari sono pervenuti addirittura a paventare una patologia assolutamente inconciliabile con alcuni sintomi prospettati, spedendo il paziente nel reparto di neurologia di altro ospedale sebbene stesse per morire a causa di patologia di tutt’altro genere. È ben vero che la diagnosi era dif ficoltosa ma ciò fu dovuto solo al fatto che venne omesso qualunque appropriato accertamento diagnostico.
Pure erronea è la valutazione del giudice in ordine alla inevitabilità dell’evento letale. Infatti una tempestiva e corretta diagnosi avrebbe consentito l’esecuzione di intervento chirurgico per l’apposizione del cosiddetto palloncino, salvando la vita del paziente. In tale situazione il quadro probatorio avrebbe comunque richiesto la verifica dibattimentale, atteso che gli elementi raccolti
CASSAZIONE PENALE, SEZ. IV, SENTENZA 26/04/2011
N. 16328
“...la colpa del medico deve essere rapportata alle contingenze
del caso concreto, alla difficoltà dell’indagine ed alla situazione
nella quale il sanitario si trova ad operare. In effetti, alcune
professioni, quella medica in primo luogo, hanno ad oggetto
attività difficili e rischiose. Occorre quindi modulare con
attenzione il giudizio, tenendo conto della complessità del
compito in ogni specifica contingenza. Molte volte si agisce
sotto la pressione di eventi incalzanti, in uno stato che rende
difficile, confuso, incerto anche ciò che astrattamente non lo
sarebbe. Altre volte la sintomatologia e l’esi to delle indagini
rendono difficile pervenire con certezza alla diagnosi”
RICONOSCIMENTO DELLA COMPLESSITÀ DELLA
DIAGNOSI …
“In tema di responsabilità per colpa medica, “rischio consentito (rischio,
cioè, la cui eventuale concretizzazione in un evento indesiderato di danno
non può essere ascritta a colpa del medico) ” (o aggravamento del “ri schio
consentito”) non significa esonero dell’obbligo di osservanza delle regole
di cautela, ma rafforzamento di tale obbligo in relazione alla gravità del
rischio, che solo in caso di rigorosa osservanza di tali regole potrà
effettivamente ritenersi consentito per quella parte che non può essere
eliminata”
«L’urgenza, normalmente, non esonera da responsabilità il medico
specialista, tanto più se si tratta proprio di specialista dell’emergenza
L’urgenza, ancora, non esonera da responsabilità il sanitario che adotta
condotte omissive che non si sa se attribuire a scelte difensive o a carenze
di preparazione»
… MA IL RISCHIO CONSENTITO NON ESONERA
DALL’OSSERVANZA DI REGOLE DI CAUTELA
RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE PER SUICIDIO DEL PAZIENTE
Omicidio colposo per
non aver prevenuto il
suicidio
• Suicidio giunto dopo un protratto periodo di ricovero,
quando la paziente - affetta da severa depressione
psicotica - iniziava a star meglio ed era stata
accompagnata a casa per prendere effetti personali
• Da qui si era defenestrata
• Il responsabile della Casa di cura, e medico curante,
cercò inutilmente di difendesi sostenendo che la paziente,
fuori dalle ipotesi di TSO, non poteva veder limitata in
alcun modo la sua libertà di azione
SUICIDIO DI UNA PAZIENTE RICOVERATA IN UNA CASA DI CURA PRIVATA
IN REGIME VOLONTARIO
• Riconosciuta la responsabilità penale per omicidio
colposo dello psichiatra per non averne impedito il
suicidio
• L’aveva autorizzata ad uscire dalla struttura,
accompagnata da una persona priva di competenze
specifiche e non informata del concreto pericolo di
suicidio della donna
CASSAZIONE SEZIONE IV, SENTENZA N. 10430 DEL 6.11.2003
1. aver consentito che la paziente fosse affidata alla
custodia di accompagnatrice volontaria, priva di
specializzazione e di conoscenza medico-
infermieristica
2. aver omesso di fornire all'accompagnatrice qualsivoglia informazione sullo stato mentale
della paziente e financo sui pregressi tentativi di suicidio della
stessa attuati mediante defenestrazione
3. aver consentito che fosse condotta fuori dalla clinica dalla accompagnatrice e pertanto in situazione di diminuita custodia
prima del superamento della fase di latenza del trattamento
psicofarmacologico antidepressivo, con conseguente aumento del
rischio suicidario
Cosicché la paziente, condotta dalla operatrice nella propria abitazione e recatasi da sola nel locale adibito a
servizio igienico, si gettava dalla finestra in tal modo procurandosi un
grave politraumatismo da cui derivava nell'immediatezza il decesso
• Condanna degli psichiatri - a proposito del suicidio (per impiccagione, nel
bagno) di una paziente depressa, ricoverata in TSO in un SPDC
• Indicazioni sulla posizione di garanzia dello psichiatra: comprende in sé la
possibilità di «limitazione della libertà personale a tutela del paziente
stesso (ed in via riflessa, eventualmente, dei terzi )»
• Tale tutela «a fronte di una situazione di gravità estrema e di mancata
collaborazione del soggetto che non aderisca ad un trattamento
volontario, non può non effettuarsi che at traverso la custodia e, se del
caso, attraverso la contenzione»
• La libertà di cura «può significare ripudio delle cure per lasciarsi morire
ma non libertà di compiere atti positivi per morire, non spiegandosi
altrimenti la possibilità di TSO in presenza di gravi tendenze suicidarie»
CASSAZIONE SEZIONE IV - SENTENZA N. 13241 DEL 12.1.2005
Ribadita la differenza tra le varie modalità di presa in carico, ospedaliera e ambulatoriale
• Stabilito un principio di sostanziale chiarezza, di distanza fra pazienti ricoverati in TSO (privi per definizione della capacità di consentire) e pazienti ricoverati in regime volontario o assistiti ambulatorialmente
Netta distinzione fra la posizione del paziente ricoverato in regime volontario rispetto a quello in TSO
• «Se il soggetto, in stato di grave alterazione psichica, accetta di sottoporsi ad un trattamento volontario, non è suscettibile di coercizione, né conseguentemente può sorgere un obbligo di custodia nei confronti di un soggetto al quale nulla può essere imposto».
• Paziente affetto da forma depressiva ancor non ben
diagnosticata
• Il ricovero era motivato da approfondimento diagnostico-
terapeutico e aveva avuto come prodromi crisi d’ansia unite a
rituali ossessivi, vissuti di colpa e sentimenti di angoscia
• Dopo alcuni giorni dall’inizio della degenza – in cui si era
registrata un’alternanza di stati d’ansia e di angoscia – era
stato sorpreso all’interno di un’altra stanza del reparto,
mentre cercava di mettere in atto un tentativo di
defenestramento
SUICIDIO DI UN PAZIENTE RICOVERATO – VOLONTARIAMENTE – NEL
REPARTO DI PSICHIATRIA DI UN OSPEDALE, IN QUANTO AFFETTO DA
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
• In seguito a tale gesto, i medici curanti aumentavano la dose del
farmaco antidepressivo, concedendogli anche il permesso di
rientrare a casa per il fine settimana con la moglie
• Rientrato in clinica, si uccideva gettandosi dalla finestra del corridoio
di un altro reparto dell’ospedale
• Aveva chiesto all’infermiera posta all’ingresso del reparto di
psichiatria di poter uscire per prendere un caffè alle macchinette
poste al secondo piano
• L’infermiera – che non aveva ricevuto alcuna disposizione in senso
contrario – aveva aperto la porta di ingresso, salvo constatare, poco
dopo, che l’ascensore si trovava, anziché al secondo, al quarto
piano dell’edificio, dalla cui finestra del corridoio il ricoverato si era
gettato nel vuoto.
Assolti in primo grado
• Affermato il principio della non esigibilità di una particolare condotta di vigilanza e custodia da parte dei medici proprio perché il paziente in questione era ricoverato «in regime volontario» e aveva manifestato un consenso «valido»
Appello della Procura
• La fine del modello custodialistico non ha fatto venire meno l’esigenza di una «compresenza vigilante da attuarsi nell’ambito di un’alleanza terapeutica con il paziente»
LA LEGGE 180 NON ESCLUDE LA CUSTODIA
«Ha segnato il passaggio ad un sistema basato sulla cura ma
non ha definito il contenuto del relativo obbligo, lasciando che
fosse modellato sulle concrete esigenze del paziente senza
escludere eventuali momenti di custodia»
Non più custodialismo ma, se necessario, limitazione della
libertà di azione del paziente nel suo interesse (per es.,
«prevedere, nel caso in cui il paziente intenda uscire dalla
struttura, che lo accompagnino persone qualificate ed
informate»)
CASSAZIONE SEZIONE IV, N.48292 - 27.11.2008.
CONDANNA I 4 PSICHIATRI PER OMICIDIO COLPOSO PER NON
AVER IMPEDITO IL SUICIDIO DEL PAZIENTE
«Anche fuori dalle ipotesi di ricovero coatto lo psichiatra è
titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri
di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al
pericolo di condotte autolesive (e, naturalmente, eterolesive)»
«Lo psichiatra, al pari di qualsiasi altro medico curante, ha
l’obbligo giuridico di curare la malattia mentale nel miglior modo
possibile, con tutti gli strumenti che ordinamento e scienza
pongono a sua disposizione. Detto obbligo ha in sé quello di
salvare il paziente dal rischio di condotte autolesive, dovendo
ritenersi che le stesse rappresentino un’estrinsecazione , quando
non una conseguenza, della patologia che lo affligge»
«Un regime di vigilanza è compatibile con il ricovero volontario
ed esso, in una prospettiva di alleanza terapeutica con il
paziente, può diventare dovuto ed esigibile»
«Se lo psichiatra ha in cura una persona che presenti un
concreto pericolo di suicidio, la posizione di garanzia comporta
l’obbligo di apprestare cautele specifiche (così, per es., nel
caso di ricovero volontario, invitare il personale infermieristico
alla massima sorveglianza; prevedere, nel caso in cui il
paziente intenda uscire dalla struttura, che lo accompagnino
persone qualificate e informate)»
SORVEGLIANZA COMPATIBILE CON RICOVERO
VOLONTARIO
Riconosciuti plurimi profili di colpa e accusa di aver sottovalutato dati fattuali indicanti un pericolo
concreto di atti auto lesivi
1. i dati anamnestici del paziente – in particolare
una “familiarità” della depressione con un tentativo di suicidio posto in essere dal
padre e l’esonero dal servizio militare per patologia depressiva
2. il tentativo di suicidio durante il ricovero, pur
percepito nella sua gravità dai medici, che
infatti avevano deciso di sottoporlo ad
osservazione e a colloqui, nonché di
aumentare il dosaggio dell’antidepressivo
3. il fatto che nella cartella clinica del malato era stato riportato che il
medesimo aveva riferito di provare impulsi
autolesivi improvvisi da porre in atto
4. Aver fatto affidamento su segnali di apparente
benessere seguiti all’aumento dell’antidepressivo, senza
considerare che, nel periodo di latenza della terapia, tali
sintomi erano inaffidabili
5. Non essersi informati tramite la moglie del
comportamento tenuto dal paziente nei due giorni di
permesso immediatamente antecedenti al fatto, durante
i quali lo stesso aveva manifestato nuovamente
propositi suicidari
Posizione di garanzia anche al di fuori del TSO
•Anche al di fuori del TSO la posizione di garanzia dello psichiatra contiene doveri di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di condotte auto ed etero-lesive
•Nell’obbligo di cura del disturbo mentale è incluso quello di salvare il paziente dal rischio di condotte autolesive, quando queste altro non sono che espressioni comportamentali del quadro clinico
• In caso di concreto pericolo di suicidio, la posizione di garanzia comporta l’obbligo di apprestare cautele specifiche
Vigilanza e relazione terapeutica
•Un regime di vigilanza è compatibile con il ricovero volontario e, in taluni casi, può diventare dovuto ed esigibile
•La libertà non è l’unica posta in gioco in determinate condizioni e, in caso di concreto rischio di suicidio, lo psichiatra non può “nascondersi” dietro lo scudo della volontà di conservare la “relazione terapeutica”
Prevedibilità ed evitabilità del suicidio
•Non vi è responsabilità del medico nel caso in cui il suicidio avvenga con modalità tali che non avrebbe potuto essere evitato neanche adottando la regola cautelare dovuta ed esigibile
•Contrariamente, non varrebbe ad escludere la responsabilità del medico il sostenere il fatto che il suicidio si sarebbe comunque verificato con altre modalità
RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE PER OMICIDIO COMMESSO DAL PAZIENTE
La legge 180 non parla di pericolosità sociale, ma per il codice penale continua a sussistere
Quando l’aggressività del malato è espressione diretta della sua malattia essa non può che divenire di competenza del trattamento psichiatrico
• Se è vero che lo scopo primario delle cure psichiatriche è quello di contenere la sofferenza psichica dei pazienti, «quando la situazione di questi sia idonea a degenerare anche con atti di auto o etero-aggressività, il trattamento obbligatorio presso strutture ospedaliere è diretto ad evitare tutte le conseguenze negative che la sofferenza psichica cagiona» (Cassazione Penale, Sezione IV, sentenza n. 48292)
Quando, alla luce della sua esperienza clinica, lo psichiatra abbia recepito possibilità di comportamenti auto o etero-aggressivi
• Dovrà allertarsi e studiare un programma adeguato sotto ogni profilo, organizzativo oltre che terapeutico, nell’interesse primario ma non esclusivo dell’integrità psico-fisica delle persone affidate alle sue cure
Sentenza del Tribunale di Bologna del 27/01/06:Lo psichiatra che lo aveva in cura, come consulente esterno della comunità, è stato ritenuto colpevole del reato di concorso colposo in omicidio doloso
«Il medico deve mettere in atto la cura appropriata al fine di scongiurare, dal punto di vista eziologico, le condizioni positive dell'evento lesivo per il paziente e per terzi, e, allo stesso tempo, di attivare le condizioni impeditive del medesimo, approntando un sistema di cautele e precauzioni idoneo a scongiurare il verificarsi di eventi dannosi o pericolosi all’accrescersi dei rischi»
AGGRESSIONE CON UN COLTELLO E CONSEGUENTE UCCISIONE DI UN
EDUCATORE DI UNA CP DA PARTE DI UN PAZIENTE SCHIZOFRENICO
CASSAZIONE PENALE SEZIONE IV, SENTENZA N. 10795 - 14.11.2007:
CONFERMA LA CONDANNA PER AVER:
ridotto e, poi, sospeso la somministrazione di Moditen “depot”, senza un’adeguata
anamnesi (non si era accertato dei
precedenti ricoveri in OPG)
in modo non conforme alle
prescrizioni del farmaco: riduzione e poi sospensione in misura maggiore di quella indicata e in
tempi troppo contenuti
senza assumere informazioni su
eventuali episodi di scompenso del malato che, in effetti, si erano
verificati
«È responsabile per omicidio colposo il medico psichiatra che non somministra la corretta
terapia al proprio paziente, laddove quest'ultimo, proprio a causa dell'errata somministrazione,
compia un omicidio»
1) il signor M. era da lungo tempo affetto da una forma di schizofrenia paranoide cronica, in parziale remissione, la quale ha subito una
riacutizzazione nel corso dell’ultimo mese precedente l'omicidio del signor A.C.
2) la modifica del trattamento farmacologico (riduzione, e poi sospensione, della terapia
depot, che M. assumeva ininterrottamente da molti anni) non è da considerare scelta terapeutica opportuna e adeguata in
considerazione della patologia psichiatrica da cui risultava affetto
3) riteniamo che vi sia stato un rapporto causa-effetto tra la modificazione del trattamento
farmacologico e le manifestazioni di aggressività del paziente che sono poi sfociate
nell’azione delittuosa
4) era prevedibile che, in considerazione della scelta terapeutica di cui sopra, M. avrebbe
potuto manifestare nuovamente una riacutizzazione dei disturbi psichiatrici dai quali
risultava affetto
5) la recidiva si sarebbe potuta, in assoluto, verificare con il paziente ancora sottoposto al precedente
trattamento farmacologico
6) la modificazione del trattamento farmacologico sarebbe dovuta essere
accompagnata dall’adozione di precauzioni idonee a tutelare la salute psichica del paziente
e a contenerne eventuali riacutizzazioni psicopatologiche e di pericolosità sociale
ERRORI CONTESTATI ALLO PSICHIATRA CURANTE
1. Gestione della terapia
• «Riduzione della terapia farmacologica neurolettica... così da renderla inidonea a contenerne la pericolosità sociale...»
2. Violazione delle regole di cautela previste dalle linee guida dell’APA
•Dopo la presa in carico da parte del Dott. E. R, al Sig. M. viene dimezzata la terapia depot (il Moditen Depot viene ridotto a metà fiala):
•«la letteratura e le linee guida segnalano tempi, modalità ed indicazioni della riduzione/sospensione ben diversi da quelli attuati nel caso in esame, per di più in un paziente che non poteva essere preso in seria considerazione, dati i noti problemi di compliance, per l’eventuale passaggio ad un trattamento con antipsicotici atipici, non disponibili in forma depot»
«Le manchevoli annotazioni cliniche» sono imputabili a
«deplorevole negligenza»
I “del tutto silenti” ultimi 25 -30 giorni della paziente
alimentano il sospetto che le omissioni del diario della
degenza post-operatoria rivelino almeno in parte omissioni
operative
La carenza di elementi documentali costituisce argomento
probatorio contro l’imputato cui competa la compilazione della
cartella clinica “per tutto ciò che in essa non è registrato
mentre invece avrebbe dovuto esserlo”
CORTE D’ASSISE DI FIRENZE, SENTENZA 10 OTTOBRE 1990
Contestato al medico il fatto di non aver compilato
correttamente la cartella clinica: «... non sono annotate le
motivazioni di tale nuovo orientamento terapeutico»
Tenuto conto che l’attività medica è rischiosa e che la cartella
clinica è immediatamente sequestrata in caso di decesso
imprevisto del malato o di altro danno o fatto dallo stesso
subito e denunziato, è indispensabile che essa debba
rispondere a requisiti di correttezza (formale e sostanziale).
EFFICACIA PROBATORIA DELLA CARTELLA CLINICA
(“LACUNOSA”) COME ATTO PUBBLICO NEL PROCESSO PENALE
• La sentenza riconosce i meriti della legge Basaglia che ha restituito dignità ai malati psichici
• Ma ricorda che la stessa legge è poi ben lontana dall'avere equiparato la soppressione dei manicomi alla fine della malattia mentale
• Resta sempre la strada del TSO, nel rispetto però della dignità e dei diritti civili della persona
• Tra le condizioni che giustificano il Trattamento c'è il rifiuto delle cure da parte dell'interessato
• Elemento che non si era però verificato e che ha parzialmente alleggerito la posizione del medico
TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
1. Negligenza
• Ha omesso di approfondire i trascorsi anamnestici del paziente
2. Imperizia
• Ha ridotto e sospeso il farmaco in difformità dalle prescrizioni dello stesso, senza neppure informarsi sul verificarsi di episodi indicativi di un peggioramento della patologia
Si poteva prevedere un concreto pericolo del compimento di atti etero
lesivi del paziente, essendo lo stesso desumibile non solo dalla
semplice esistenza della malattia
Riconosciuti plurimi profili di colpa e una comune sottovalutazione di dati
fattuali indicanti un pericolo concreto di atti etero lesivi
• Il medico ha l’obbligo di assumere - dal paziente o da altre fonti affidabili - tutte le informazioni necessarie al fine di garantire la correttezza del trattamento medico praticato
• Tale obbligo comporta anche l’acquisizione delle notizie relative alla fase antecedente della malattia
• Inoltre lo stesso ha l’obbligo di informarsi in modo continuativo sull’evoluzione della malattia durante la cura
• Il fatto che gli operatori della comunità avrebbero omesso di comunicare allo psichiatra manifestazioni comportamentali anomale del paziente non è stato di per sé ritenuto sufficiente ad escludere la responsabilità del medico, poiché lo stesso, a sua volta, aveva disatteso il proprio dovere di informarsi
CHE COSA DEVE FARE IL MEDICO: ASSUMERE TUTTE LE INFORMAZIONI E
SEGUIRE L’EVOLUZIONE IN MODO CONTINUATIVO
Per affermare la responsabilità per il reato commissivo -consistente in una azione colposa - non è necessario
accertare la sussistenza della posizione di garanzia, ma solo il nesso di causalità fra l’azione
colposa e l’evento causato
La condotta negligente ed imperita del medico che ha ridotto e sospeso
la terapia ha avuto una diretta efficienza causale nel determinare
lo scompenso psichico del paziente, che ha costituito a sua
volta la condizione perché compisse l’atto etero aggressivo
sfociato in un omicidio
Ciò è sufficiente per determinare la responsabilità del medico
Reato omissivo colposo
Non è stato ritenuto sussistente tale profilo di
colpa del medico, in quanto è stato accertato in fatto che il paziente aveva accettato di farsi praticare un’iniezione di un farmaco ad azione più rapida, che avrebbe dovuto contrastare gli effetti della sospensione della terapia
Sempre nella stessa sentenza è stato però affermato il principio
che il TSO deve essere adottato anche per
contenere l’aggressività del
paziente eterodiretta
Finalità del TSO
• Tale strumento è finalizzato a neutralizzare tutte le conseguenze negative che la patologia psichica causa al malato sia nei confronti di se stesso, sia di terzi, non essendo possibile separare i due piani che coesistono
Non è solo terapeutico
• Viene superato il contrastante indirizzo manifestatosi nella giurisprudenza di merito (sent. Trib. Trento 29.7.2002) secondo cui il TSO avrebbe una finalità esclusivamente terapeutica, con conseguente venir meno della responsabilità dello psichiatra che aveva omesso di adottarlo
Porre particolare attenzione ai malati che abbiano una
storia clinica da cui emerga una certa frequenza di
comportamenti antisociali che possano porre in essere
atti idonei a mettere in pericolo beni quali la vita,
l’integrità fisica o sessuale
In tali casi, proprio da siffatti precedenti diviene in
concreto prevedibile che l’abbandono del malato a se
stesso e l’omessa somministrazione di cure lo possano
portare a reiterare tali condotte
PRECAUZIONI E AVVERTENZE
La psichiatra che lo ha visitato il mattino in PS è stata rinviata a giudizio per omicidio colposo
1. Valutazione anamnestica
2. Valutazione diagnostica
3. Terapia
Il CT del PM le contesta imperizia e negligenza in
riferimento a:
Si era allontanato da casa
la sera prima ed era stato
ritrovato il mattino lungo una tangenziale in stato
confusionale, con alcune
escoriazioni
Gli consiglia di assumere 10 mg di
Zyprexa alla sera e di prendere
appuntamento con il CPS il giorno
dopo
In PS la psichiatra gli
somministra Diazepam
e lo dimette con la
diagnosi di «Stato
psicotico»
Anamnesi remota: ha dato troppo peso al padre, che al telefono aveva parlato in modo generico di un pregresso “episodio depressivo”, trascurando che:
•Nel 2001 era stata fatta diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo
•Nel 2004 nelle cartelle del CPS viene fatto riferimento ad un pregresso “Episodio Psicotico” e ad una condizione in atto di “grave forma di vulnerabilità psicotica"
•Il piano terapeutico del 2005 indicava come diagnosi “Psicosi”
Anamnesi recente
•Non ha indagato le motivazioni per cui il paziente si fosse comportato in quel determinato modo e fosse infine giunto in ospedale
•Non ha fatto quanto in suo potere per ottenere informazioni oggettive (da parte dei clinici e del genitore) con le quali integrare la semplice raccolta di dati forniti dalla sola dimensione soggettiva del paziente
•Non ha valutato che il paziente potesse essere reticente e non collaborativo in modo intenzionale
Diagnosi
•Le procedure che ha messo in atto non sono state sufficientemente precise ed efficaci nel disvelare questa precisa volontà omissiva
•Non ha considerato che in quel momento il paziente fosse delirante, ma decidesse intenzionalmente di celare del tutto gli aspetti produttivi mentre questi stessi erano in atto
•Non ha considerato che quantomeno la aggressività auto diretta era in re ipsa” dal momento che presentava escoriazioni derivanti da un suo stesso comportamento
Terapia
• L’esperienza dissociativa di tipo oniroide, pur essendo apparentemente rientrata, esclude la possibilità di una restitutio ad integrum in breve tempo, per cui si rendeva necessaria un’osservazione in regime di degenza
• L’accettazione verbale della terapia (10 mg di Zyprexa la sera) era puramente formale e non implicava un riconoscimento di malattia e un’accettazione delle cure
• I neurolettici atipici necessitano di un piano terapeutico redatto da uno specialista psichiatra e pertanto non possono essere prescritti da un’altra figura medica quale il medico di base o il medico interno di guardia in PS
Responsabilità penale
colposa per «difetto di T.S.O.»
Se viene dimostrata una omissione di
assistenza o una erogazione di assistenza
inadeguata, per negligenza, inosservanza o
imperizia
Omessa attuazione del TSO
Ma solo nel caso in cui sussistano contemporaneamente tutti i presupposti di legge per l’adozione del ricovero coatto:
1. che esistano alterazioni psichiche
tali da richiedere urgenti interventi
terapeutici
2. che gli stessi non vengano accettati
dall'infermo
3. che non sia possibile adottare
tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere
La responsabilità dello psichiatra può sussistere – integrando un’ipotesi di
reato omissivo - anche nel caso di mancata adozione del TSO in presenza
delle condizioni previste dalla legge per attuarlo
«Abbandono di persona incapace»
(art. 591 c.p.)
«Omissione di soccorso»
(art. 593 c.p.)
«Omissione e rifiuto di atti d’ufficio»(art. 328 c.p.)
Se nella sua veste di
pubblico ufficiale (art. 357
del c.p.), omette, rifiuta,
ritarda o interrompe
indebitamente un T.S.O.
Codice Penale → LIBRO SECONDO - Dei delitti in particolare → Titolo XII - Dei delitti contro la persona (Artt. 575-623 bis) → Capo I - Dei delitti contro la vita e l'incolumità individuale
•Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni.
La pena è della reclusione da uno a sei anni se dal fatto deriva una lesione personale, ed è da tre a otto anni se ne deriva la morte
•Risponde del reato di abbandono di persone incapaci il medico responsabile del CPS il quale si sia astenuto da qualsiasi forma di intervento terapeutico nei confronti di 4 componenti uno stesso nucleo familiare affetti da turbe psichiche tali da renderli incapaci di provvedere a se stessi
Tribunale di Perugia: 20/10/1986
•Riforma parzialmente la decisione di 1° grado
Corte d’Appello di Perugia: 13/10/1989
•Annulla senza rinvio la sentenza perché i fatti non sussistono
Corte di Cassazione: 11/5/1990
• Un medico psichiatra, responsabile del CIM, viene fatto oggetto, da parte dei familiari di un paziente a lui noto, di reiterate richieste di intervento, (attivarsi a richiedere un TSO), a causa del peggiorare delle condizioni di salute del paziente stesso
• Il paziente, a dire dei familiari, negli ultimi giorni è divenuto sempre più nervoso, trascura di dedicarsi alle più elementari attività di accudimento della persona, si fa minaccioso verbalmente
• Da parte sua, lo psichiatra, ritiene di non intervenire nella direzione richiesta dai familiari , a ragione del fatto che già in precedenza il paziente era stato molte volte trattato obbligatoriamente con il risultato di peggiorare le condizioni di salute (era stato troppe volte psichiatrizzato)
• Inoltre era noto un suo atteggiamento di rifiuto verso i farmaci e repulsivo verso lo stesso psichiatra in causa
• Alcuni giorni successivi alle ultime richieste dei familiari il malato mentale uccide, mediante accoltellamento, la madre
OMICIDIO COLPOSO PER OMESSO T.S.O.
Dopo una tormentata vicenda giudiziaria si arriva in appello con la condanna riportata, con la seguente massima:
• «Risponde di omicidio colposo il medico responsabile del servizio di igiene mentale il quale abbia, malgrado l’esplicita richiesta dei famigliari, omesso di proporre un trattamento sanitario obbligatorio in regime di degenza ospedaliera, e si sia comunque astenuto dal prescrivere idonee misure terapeutiche alternative, nei confronti di schizofrenico resosi responsabile, due giorni dopo, di un accoltellamento letale ai danni della madre.»
La Corte di Cassazione ha annullato la sentenza pronunciata in Appello, rilevando la mancanza del nesso di causalità fra l’omessa richiesta di TSO e l’evento omicidio:
•Dalla richiesta del primo medico alla convalida del secondo all’ordinanza del sindaco vi sono troppi passaggi per ritenere che, nel giudizio ipotetico, l’avvenuta richiesta di TSO avrebbe con probabilità vicina alla certezza impedito l’evento
• «Il suicidio di un malato di mente è imputabile, a titolo di
omicidio colposo, a carico del medico di un reparto
psichiatrico ospedaliero che, per imprudenza e imperizia,
abbia omesso di ordinare il ricovero ospedaliero
dell’ammalato nonostante le richieste di lui e dei
familiari e la conoscenza di un precedente tentativo di
suicidio, diagnosticando un mero stato di ansia anziché
una evidente forma depressiva importante un rischio
suicidario»
OMICIDIO COLPOSO PER OMESSO RICOVERO:
TRIBUNALE DI BOLZANO – 9/2/1984
RESPONSABILITÀ DI
ÉQUIPE PSICHIATRA PSICOLOGOINFERMIERE
TERPEDUCATORE
ASSISTENTE
SOCIALE
PAZIENTE
SISTEMA SANITARIO
Le normative attuali sulle professioni sanitarie hanno determinato il passaggio
della modalità di approccio assistenziale al paziente da una di tipo
gerarchico ad una di équipe
Responsabilitàpropria
Responsabilitàdi équipe
Ogni
professionista
sanitario ha
una duplice
responsabilità
Risponde in ogni caso del livello di qualità delle prestazioni erogate
Ma soggetti tutti ad un comune “obbligo di garanzia”nei confronti delle persone assistite
Ciascuno risponde
generalmente
dell’inosservanza delle
“leges artis” del proprio
specifico settore: il
lavoro in équipe implica,
per il suo stesso esito,
fiducia nel corretto
comportamento degli
altri
La responsabilità in equipe è condivisa e non diffusa
I medici hanno la responsabilità diagnostica, terapeutica e chirurgica
Gli psicologi coadiuvano il medico nell’attività diagnostica, hanno un ruolo
attivo nell’attività terapeutica non medico-chiurgica
Gli infermieri hanno la responsabilità della gestione del paziente, per il quale, ove lo reputi necessario, si avvale dell’opera del
personale di supporto
il personale di supporto ha la responsabilità della corretta esecuzione del compito
affidatogli
Obbligo generico di controllo e di sorveglianza, e quindi di intervento
L’attività d’equipe consente al
soggetto partecipante di
constatare circostanze fattuali e
concrete che possono prefigurare
contegni scorretti e dannosi
Percezione di atteggiamenti
distratti o incerti di altri membri
dell’équipe
Condizioni fisiche precarie di un
membro dell’equipe
Mancata valutazione di elementi
clinici significativi
O gli consente di cogliere veri e
propri errori di condotta in cui un sia
incorso un membro dell’equipe
I componenti dell’equipe, se fanno capo a discipline diverse, godono di una
propria autonomia
Se i vari componenti di una equipe della stessa specialità sono di diverso
livello gerarchico, il capo équipe conserva l’obbligo della sorveglianza (responsabilità per culpa in vigilando
o eligendo)
1. Culpa in eligendo
•Colpa nella scelta dell’oggetto dell’attribuzione di competenze o nella scelta del destinatario
2. Culpa in vigilando
•Colpa nella sorveglianza sull’operato del destinatario
Dirigente/Coordinatore: addebito di corresponsabilità per il fatto di uno dei
membri dell’equipe a lui subordinati in caso di
La “subordinazione gerarchica” non giustifica però la mancata dissociazione del collaboratore da una pratica ritenuta errata:
la “soggezione al capo” non vanifica il dovere di segnalare quanto rientra nelle conoscenze personali e l’obbligo di esprimere
(motivandolo e, meglio, per iscritto) il proprio dissenso
Principio dell’affidamento
• Ciascun componente dell’équipe risponde nell’ambito della propria specifica mansione
• Ma ciascun membro può fare affidamento sul fatto che ognuno degli altri eseguirà in modo corretto i propri compiti
Ognuno risponde del proprio operato
• Obbligo dei vari componenti dell’équipe di attivarsi per integrare o correggere l’operato altrui in caso di necessità per rilevata carente o errata condotta altrui
La somministrazione di farmaci deve essere eseguita dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma in modo
collaborativo con il medico
In caso di dubbi sul dosaggio prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, ma per richiamare l’attenzione del prescrittoree richiederne la rinnovazione in forma scritta
La prescrizione scritta con grafia poco leggibile è da considerarsi “prescrizione incompleta” (comportamento errato o carente) e deve essere corretta prima
dell’esecuzione del processo “somministrazione terapia”
Il controllo da parte dell’infermiere è obbligatorio ai fini del raggiungimento
dell’obiettivo rispetto al paziente
Sentenza della Cassazione N. 4376 - 19.11.1999,
Deve essere affermata la responsabilità del medico per una prescrizione telefonica di farmaci
(nelle specie ossitocina) in carenza di una previa visita medica e produttiva
di effetti dannosi per il nascituro
Nel caso di “istruzioni telefoniche” il medico non è presente, non visita il
paziente, non fa una diagnosi
“La prescrizione di farmaci sulla base di una prescrizione orale può essere
accettata solo in casi di emergenza”
Le istruzioni telefoniche a un infermiere, date per una somministrazione di farmaci, anche in una situazione, non sono accettabili. Questa
pratica coinvolge l’infermiere in una procedura potenzialmente pericolosa per il
paziente”
Mutate condizioni cliniche della persona, intervenute dopo la prescrizione medica,
possono suggerire all’infermiere di astenersi temporaneamente dalla somministrazione,
avvisando il medico del cambiamento sopraggiunto nell’assistito per una eventuale
rivalutazione della terapia
Responsabilità reciproca di Medico e
Infermiere