Post on 02-Jun-2015
Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano )
Università degli Studi di Sassari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Insegnamento di
Chirurgia Gastroenterologica
Corso Integrato
Patologia Sistematica II
Malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD)
Malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD)
Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della
mucosa esofagea
Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D.é resa difficoltosa da una serie di fattori quali:
estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza all’automedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di esofagite da reflusso
G.E.R.D.Epidemiologia
L’ “Iceberg” della malattiada reflusso gastro-esofageoL’ “Iceberg” della malattiada reflusso gastro-esofageo
1. Sontag S.- APT, 19931. Sontag S.- APT, 1993
Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze
Sintomi frequentiesofagite assente/lieveSintomi frequentiesofagite assente/lieve
Sintomi lievi, occasionali Sintomi lievi, occasionali
20%
20%
60%
L’iceberg della GERD
Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici presentano segni di esofagitepresentano segni di esofagite
La G.E.R.D é La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente più frequente dell’esofagite da reflussodell’esofagite da reflusso
G.E.R.D. ed esofagite
0 5 10 15 20 25
Rassmussen USA
Cronstedt SWE
Yuguero ESP
Tauris DEN
Henrion BEL
Berstad NOR
Ollyo FRA
Carteret FRA
Stoker ENG
Baldi ITA
Esofagite
Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali
• Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %. da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Morelli-Fiorucci 2000
GERDInchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)
GERDInchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)
Nord(n°32)
Centro(n°27)
Sud+Isole(n°22)
Esofagiti 9,3 7,8 8,5
Ulceraduodenale
7,3 8,2 10,4
Ulceragastrica
3,1 4,2 3,2
GERDGERD
Ernia jataleBeanza cardialeBrachiesofagoVagotomiaDiscinesie esofagee
Condizioni predisponenti
Ernia da Brachiesofago
Ernia Paraesofagea
Ernia da Scivolamento
ERNIE JATALI
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
Pinza diaframmatica
Mesoesofago
a. Gastrica sx
Leg. gastroepatico Leg. gastrofrenico
Fibre di Juvara
Fibre di Rouget
m. del Bertelli
Fascia diaframmatica sup e inf
Peritoneo
Pleura mediastinica
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO
Ernia paraesofagea Ernia mista
Riduzione dell’ernia
Jatoplastica
Fundoplicatio
TERAPIA CHIRURGICA
Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso
Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso
insufficiente cleaninginsufficiente cleaning
alterata motilitàalterata motilità resistenza mucosaresistenza mucosa
incompetenza incompetenza del LESdel LES
rallentato rallentato svuotamentosvuotamento
ipersecrezioneipersecrezioneacidaacida
reflussoreflussoduodeno-gastricoduodeno-gastrico
Tonaca muscolarelongitudinale
Pliche gastriche
Diaframma
Tonaca muscolarecircolare
P. IntratoracicaNegativa
P. AddominalePositiva
Giunzione esofago-gastrica
L.E.S.
Lower
Esophageal
Sphincter
Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia
Tono Basale: 10-40 mm Hg
Entro 2-3 sec. dalla deglutizioneil LES si rilascia e la sua P siriduce dell’85% per 5-10 sec.
Al rilasciamento fa seguito unacontrazione, della durata di 7-10sec., che porta la P a valori circadoppi rispetto alla P. Basale
Tonaca mucosa
SintomiSintomiTIPICI ATIPICI
PirosiRigurgitoAciditàEruttazioniDispepsia
Dolore toracicoDisfagiaTosse cronicaRaucedineAsmaFaringiti e laringitiUlcere corde vocaliTonsillitiOtitiSinusiti
Storia naturaleStoria naturaleNella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante
Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12mesi dalla sospensione della terapia medica.Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessitaancora di terapia medica periodica o continua Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001
La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica èstimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento
Complicanze
Salo et al, DDW 1997
ComplicanzeComplicanze
Esofagite I,II e III grado
UlceraStenosiEmorragiaMetaplasia enteroide
Esofagite IVgrado
ESOFAGITE
I gradoUna o più erosioni non confluenti
II gradoErosioni confluenti non occupantil’intera circonferenza
III gradoErosioni confluentioccupanti l’interacirconferenzaSavary-Miller
UlceraUlcera
Prevalenza del 2-7%
Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica
Raramente causa di perforazione
EmorragiaEmorragia
Rappresenta il 5% di tutti i sanguinamenti delle alte viedigestive
StenosiStenosi
4-20% dei pazienti con GERD
Conseguente a fibrosi concentricadella sottomucosa
Responsabile di disfagia se il lumeè < a 1,5 cm
GERD e metaplasia enteroide (Barrett)GERD e metaplasia enteroide (Barrett)
La presenza di epitelio colonnarein luogo di epitelio squamoso nelterzo inferiore è descritta nel 2-24%dei pazienti con GERD, con unrapporto M/F di 3-1
G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000
Barrett e adenocarcinomaBarrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8%Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02%
Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
Esofago di BarrettEsofago di BarrettProgramma di sorveglianza
Definizione grado displasia
Resezione
Cattive condizionigenerali
Terapia ablativa
Basso grado Alto grado
Inibitori pompa protonica
Displasia presente
Controllo a 3 mesi
Displasia assente
Controlloa 12 mesi
Controllo a 24 mesi
Buone condizionigenerali
Controllo a 6 mesi
G O S P E 1995
Quale trattamento per il pazientecon GERD ?
PATOGENESIMULTIFATTORIALE
Dieta e modifiche dello stile di vita
Terapia farmacologica
Terapia chirurgica
Terapia endoscopica ?
TRATTAMENTO della GERD
Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD
Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD
Calo ponderale
Adeguato regime dietetico
Astenersi dal fumo
Rialzare la testata del letto
Evitare indumenti stretti
Evitare farmaci ipotonizzanti
ALIMENTI SCONSIGLIATI
GrassiFrittiCaffèCioccolataMentaPomodoroAgrumiBevande gassateAlcool
Farmaci utilizzati nella GERD Farmaci utilizzati nella GERD
citoprotettoricitoprotettori procineticiprocinetici
anti H2anti H2
IPPIPP antiacidiantiacidi
procineticiprocinetici
procineticiprocinetici
??
Farmaci utilizzati nella GERD
Antiacidi
Anti H2
I.P.P.
ProcineticiDomperidoneLevosulpirideMetoclopramide
Idrossido di Al e MgSucralfatoSulglicotideAc. Alginico
Ranitidina
OmeprazoloPantoprazoloLansoprazoloRabeprazoloEsomeprazolo
Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )
Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )
0102030405060708090
controllosintomi
placebo
H2 antagonisti
omeprazolo
guarigioneesofagite
L’esomeprazolo è una molecola recentemente
commercializzata che agisce inibendo la pompa protonica
H+/K+-ATPasi transmembrana della cellula parietale gastrica,
promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e
stimolata.
Esomeprazolo
L’esomeprazolo in particolare, è l’isomero levogiro dell’omeprazolo. Ha la capacità di inibire uno dei
suoi enzimi metabolizzanti (citocromo P2C19).
È dunque scarsamente metabolizzato al primo passaggio
Ne consegue un incremento della sua biodisponibilità.
Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP
Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP
Ridotto metabolismo di “primo passaggio”Ridotto metabolismo di “primo passaggio”
14. Andersson T. et al-CPT 2000;15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000;
16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000
14. Andersson T. et al-CPT 2000;15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000;
16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000
Ridotta clearance sistemicaRidotta clearance sistemica
Aumentata biodisponibilità nel sito di azioneAumentata biodisponibilità nel sito di azione
Blocco di un maggior numero di pompe protonicheBlocco di un maggior numero di pompe protoniche
Maggiore inibizione acidaMaggiore inibizione acida
L’esomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il trattamento iniziale che per quello a lungo termine.
Trattamento farmacologico: conclusioni
L’esomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dell’esofagite da reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di
pazienti rispetto all’omeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado di esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in quella “a domanda”.
Le caratteristiche farmacologiche Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di e cliniche di esomeprazolo esomeprazolo caratterizzano il caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente farmaco come il più efficace IPP attualmente
disponibiledisponibile
Le caratteristiche farmacologiche Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di e cliniche di esomeprazolo esomeprazolo caratterizzano il caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente farmaco come il più efficace IPP attualmente
disponibiledisponibile
La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non
riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un
meccanismo valvolare sostitutivo.
La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non
riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un
meccanismo valvolare sostitutivo.
Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ?Esistono criteri predittivi di non
responsività alla terapia medica ?
Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio
attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica
( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )
Cosa fare quando la terapia medica fallisce?
Linee Guida AGALinee Guida AGAAmerican Gastroenterological AssociationAmerican Gastroenterological Association
Linee Guida AGALinee Guida AGAAmerican Gastroenterological AssociationAmerican Gastroenterological Association
La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentataGERD ben documentata
La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 annitrattamento della GERD a 3 anni
La presenza di reflusso alcalino sta emergendo La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgiacome un indicazione addizionale alla chirurgia
American Journal of Gastroenterology 1999
GASTROENTEROLOGIGASTROENTEROLOGI
Pz con sintomi non controllati Pz con sintomi non controllati con terapia medicacon terapia medica
Pz con complicanzePz con complicanze
Pz costretti a profondi Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di cambiamenti dello stile di vita vita
CHIRURGHICHIRURGHIPz con sintomi non Pz con sintomi non
controllati o ben controllati o ben controllati con terapia controllati con terapia medicamedica
Pz con complicanzePz con complicanzePz costretti a profondi Pz costretti a profondi
cambiamenti dello stile cambiamenti dello stile di vita di vita
Sarani Surgical Endoscopy 2001
Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico
Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico
Necessità di aumentodosaggio farmaci
Necessità di uso continuo di farmaci
• Pazienti giovani• Pz con scarsa compliance terapia medica• Pz che preferiscano la chirurgia• Pz con problemi economici
•Endoscopia•Manometria esofagea• pH metria delle 24 h
Chirurgia antireflussoPrendere in considerazione
un’altra diagnosi
GERD confermata GERD non confermata
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il
reflusso gastro-esofageo.
Terapia chirurgica della GERD
NissenNissen
Nissen - RossettiNissen - Rossetti
ToupetToupet
DorDor
HillHill
Lortat JacobLortat Jacob
BelseyBelsey
Completa Parziale
Fundoplicatio
Varianti di tecnica
NissenNissen ToupetToupet
DorDor HillHill Lortat JacobLortat Jacob
Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo
Studio funzionale pre e postoperatorio
La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del
meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias
La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del
meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias
Studio funzionale pre e postoperatorio
Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso
P manicotto fundicoP manicotto fundico
P sfinterialeP sfinteriale
FUNDOPLICATIO
Lunghezza addominaleLunghezza addominale LESLES
Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ?
gradiente pressorioesofago-gastrico
riduzione rilasciamentispontanei del LES ripristino funzione
valvolare
svuotamento gastrico accelerato
Dallemagne e Geagea 1991
Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica
Risultati laparoscopia (review 20 studi)
Risultati laparoscopia (review 20 studi)
2.7 %2.7 %< 1 %< 1 %8.8 %8.8 %3.9 %3.9 %30703070
RecidivaRecidivaMortalitàMortalitàComplicanzeComplicanzeConversioneConversionePazPaz
Watson Br J Surgery 1998
Complicanze chirurgia laparoscopica
Complicanze chirurgia laparoscopica
Pellegrini Arch Surg 2001
1.9%1.9%Ritenzione urinariaRitenzione urinaria
2.4%2.4%PneumotoracePneumotorace
6.9%6.9%IleoIleo
12.6%12.6%Complicanze minoriComplicanze minori
17.1%Totale complicanzeStudio multicentrico (538 pazienti)Studio multicentrico (538 pazienti)
Mortalità
Perforazione di visceri
0.4%
0.7%
Disfagia 2%
Complicanze maggiori 4.5%
Altre 1,4%
Altre 1,1%
22181810610620002000BohmerBohmer
227729029019991999SoperSoper
111110110119991999FranzenFranzen
13614344942Totale
33252510710719991999WatsonWatson
10610619991999RydbergRydberg
112222121210010062262219981998DallemagneDallemagne
225520120119981998PattiPatti
2222191920020019981998KiviluotoKiviluoto
002277141438138119981998AnvariAnvari
22334848565610210219971997WatsonWatson
11446620202068206819971997PerdikisPerdikis
002200224410010019961996O’ReillyO’Reilly
11333636171720020019961996GotleyGotley
003355282818418419961996HunterHunter
3322661111202017417419961996WatsonWatson
ChirurgiaChirurgiaEndosc.Endosc.Tardiv > Tardiv > 6 mesi6 mesi
Interm 3-Interm 3-6 mesi6 mesi
Early <3 Early <3 mesimesi
pazpazannoannoreferencereference
Terapia %Terapia %Incidenza Incidenza disfagiadisfagia % %British Journal Surgery 2001
Laparoscopia vs Laparotomia
maggior durata intervento minor durata ospedalizzazione più rapida ripresa attività lavorativa
Nilsson, Br J Surg 2000
efficacia ugualmente elevata disfagia a 3 mesi più frequente
Heikkinen, Surg Endosc 2000
...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla
terapia medica”...
...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla
terapia medica”...
Spechler et al. N.Engl. J. Med 1992; 326: 786--792792
a condizione che………
Fattori che condizionano il successochirurgico
Fattori che condizionano il successochirurgico
IndicazioniIndicazioniScelta dell’interventoScelta dell’intervento
Qualità dell’interventoQualità dell’intervento
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
“ tailored approach”
Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio?Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio?
pz non respondent alla terapia medicapz con recidive a breve termine dopo la sospensione della
terapiapz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza )pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi,
esofago di Barrett, brachiesofago acquisito )pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea
( asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti , laringite cronica, ulcere corde vocali )
pz nei quali la GERD determina un’importante condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa
Studio preoperatorioStudio preoperatorio
Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una
corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata
valutazione clinica, anatomica e funzionale.
EGDS
EGDS
Rx esofago-stomaco-duodenoRx esofago-stomaco-duodeno
Manometria e pH-metria 24 h
Manometria esofagea Manometria esofagea
permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata
misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.
LES NORMALE
LES NORMALE
PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE
compressione epigastrica
LES
Compressione epigastrica
LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta
pH-metria esofagea delle 24 orepH-metria esofagea delle 24 ore
permette di identificare una anomala permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali.alcali.
fornisce indicazioni quantitative circa fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso.numero e durata degli episodi di reflusso.
risulta insostituibile nello svelare il reflusso risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.notturno.