Epatiti Virali Croniche nella Pratica Clinica

Mantova, 17 maggio 2008

Diagnosi differenziale di epatite cronicaBarbara Morandini

Epatite cronica

• Ipertransaminasemia (necrosi epatocellulare) per almeno 6 mesi

associata• Infiammazione diffusa del fegato

Rizzetto, 2002

Ipertransaminasemia cronica: definizione

• Persistenza per almeno 6 mesi, in un soggetto adulto, di valori superiori alla norma di una o entrambe le transaminasi

• L’intervallo fra i controlli dovrebbe rispettare le 4 settimane

• Controlli più ravvicinati per transaminasi superiori a 5 volte il range

Consensus Conference, ISS 2005

Epatite cronica

• Le malattie croniche del fegato colpiscono il 10% della popolazione italiana (Villa 2007)

• Nella maggioranza dei casi l’eziologia della malattia cronica di fegato è virale (Gaeta, 2003)

• In progressivo aumento la steato-epatite non-alcolica (NASH) quale espressione di disordini metabolici (2% della popolazione generale) (Bellentani, 1994 - Pendino, 2005)

La diagnosi eziologica dell’epatite cronica

consente di formulare la prognosi e

l’intervento terapeutico per ridurre

mortalità e morbilità, modificando la storia

naturale della malattia

Epatite cronica: le cause

V I R A L I

DISMETABOLICHE

TOSSICHE

GENETICHE

AUTOIMMUNI

Epatite cronica: le cause

HBV- HCV- HDV

Epatite autoimmune

Epatite alcolica

Epatite jatrogena

Emocromatosi

Malattia di Wilson

Colangite sclerosante

Cirrosi biliare primitiva

Steato-epatite non alcolica (NASH)

Steatosi

Celiachia

Deficit di alfa1-antitripsina

Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia

(Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

altro

4%

Alcool

5%

HBV

12%

HCV

75%

NASH

4%

Epatite cronica: cosa indagare• Anamnesi epidemiologica (comportamenti

o esposizioni a rischio)• Sesso, età, peso (BMI)• Consumo di alcool • Assunzione di farmaci• Anamnesi famigliare

Diagnosi presuntiva

cosa indagare per la stadiazione di malattia

cosa indagare in laboratorio per la diagnosi eziologica

Epatite cronica

Epatite cronica: diagnosi eziologica

• Screening biochimico epatico• Screening metabolico• Screening sierologico• Screening autoimmune• Screening cinetica del ferro• Screening delle patologie da accumulo

EC: test di laboratorio di 1° livello

• Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico

• Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, Bil, INR, emocromo, elettroforesi proteica, immunoglobuline

• Screening sierologico:

HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

Epatite cronica: i test di laboratorio di 1° livello

consentono l’orientamento della diagnosi eziologica

nell’80-90% dei casi

Stroffolini, 2004

Diagnosi sierologica HCV-Ab• Test di screening immunoenzimatici (Elisa) elevata

specificità e sensibilità• Test di conferma RIBA (immunoblot) (c22, NS3 o

anti-c33, NS4 o anti-c100, NS5 )

Diagnosi di infezione da HCV

Diagnosi virologicaPCR= test di biologia molecolare reazione

polimerasica a catena• HCV-RNA qualitativo • HCV-RNA quantitativo • HCV-RNA genotipo

1°

LIVELLO

2°

LIVELLO

Infezione da HCV test di laboratorio di 1° livello

Screening sierologico

HCV-Ab negativo

HCV-Ab positivo

HCV-Ab indeterminato o dubbio

PositivoInfezione attiva?

NegativoRipetere la ricerca Infezione assente

PositivoInfezione attiva

Attivare FU

HCV- RNAqualitativo

NegativoInfezione assenteIndeterminato

Infezione recente?Infezione remota?

Falso positivo?

Iter diagnostico per l’infezione da HCV

HCV-Ab ELISA-RIBA

Per la diagnosi di EC da HCVsono indispensabiliun test sierologico

un test HCV-RNA qualitativo

HCV-RNA qualitativo o quantitativo?

QUALITATIVO: per formulare la diagnosi di infezione attiva durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica

precoce al 1° mese e successivamente ogni 3 mesi per formulare la diagnosi di avvenuta guarigione post-terapia dopo

almeno 6 mesi dalla sua conclusione QUANTITATIVO: prima di iniziare il trattamento anti-virale durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica

(al 3° mese abbattimento della carica virale di almeno 2 Log)GENOTIPO Prima di iniziare il trattamento anti-virale per orientamento

terapeutico

HCV-RNA quantitativo

NON FORNISCE INDICAZIONI SULLA GRAVITA’

O LO STADIO DELLA MALATTIA EPATICA

HCV-RNA sia qualitativo che quantitativo

NON E’ INDICATO NEL FU IN ASSENZA DI TERAPIA

E’ NECESSARIO NEL FU DEL PZ IN TRATTAMENTO

Linee guida AISF

Infezione acuta da HBV

• Sintomatica/asintomatica• HBsAg positivo• HBeAg positivo• HBcIgM positivo ad alto titolo• HBV-DNA positivo(109-1010 copie/ml)

Infezione cronica da HBVpersistenza di HBsAg per oltre 6 mesi

dall’esposizione al virus

• HBsAg - HBcAb - HBsAg - • HBsAg - HBcAb - HBsAb + • HBsAg - HBcAb+ HBsAb + • HBsAg – HBcAb + HBsAb –

• HBsAg+ HBcAb+ HBsAb –

suscettibile all’infezione protezione vaccinale immunità acquisita con

guarigione pregressa infezione con Ag o

Ab non dosabili infezione cronica

HBV: test sierologici

Screening di 1° livello: HBsAg HBcAb HBsAb

In questo caso sono indicati i test siero-virologici di

2° livello: HBeAg, HBeAb, HDV-Ag, HDV-Ab, HBV-DNA

Infezione cronica da HBV

• Si verifica nel 90% nell’infezione perinatale• Si verifica nel 30% nell’infezione acquisita nella prima

infanzia• Si verifica nel 5% nell’infezione acquisita in età adulta

La malattia è il risultato fra replicazione virale e risposta immunitaria dell’ospite (HBV-DNA/ transaminasi);

si possono identificare 4 fasi : Immunotolleranza- Immunoeliminazione-Portatore cronico inattivo-Riattivazione

Fattovich, 2008

Infezione cronica da HBV Immunotolleranza

• HBsAg positivo• HBeAg positivo • HBV-DNA positivo (>109 copie/ml)• Transaminasi costantemente normali • Biopsia epatica: minima attività necro-

infiammatoria, fibrosi assente

La fase di immunotolleranza è tipica dell’infezione perinatale e può durare dai 10-30 anni

Infezione cronica da HBVImmunoeliminazione

• HBsAg positivo• HBeAg positivo • HBV-DNA positivo (>105 copie/ml)• Transaminasi elevate• Biopsia epatica: ECA

Si verifica in un periodo variabile dopo l’infezione acuta, nei soggetti che hanno acquisito l’infezione orizzontalmente ma anche, seppur tardivamente, in coloro che hanno acquisito l’infezione verticalmente.

Infezione cronica da HBVPortatore cronico inattivo

• HBsAg positivo• HBeAb positivo• HBV-DNA negativo (< 103 copie/ml)• Transaminasi normali • Biopsia epatica: necroinfiammazione assente,

minima fibrosi

Rappresenta il risultato che segue l’immunoeliminazione con la scomparsa di HBeAg e la sieroconversione anti-e.

Infezione cronica da HBVRiattivazione/Immunoeliminazione

• HBsAg positivo• HBeAb positivo• HBV-DNA positivo (104-105 copie/ml)• Transaminasi fluttuanti• Biopsia epatica: ECA

In alcuni pazienti, nonostante la sieroconversione anti-e, si può ripresentare la fase di immunoeliminazione

Il 76% dell’epatite cronica da HBV è sostenuta dalla variante HBeAg negativa

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico

HBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasielevate

HBeAb positivoHBV-DNA positivo

Transaminasifluttuanti

HBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasi normali

HBeAb positivoHBV-DNA negativo

Transaminasinormali

Portatoreinattivo

Immuno-tollerante

Immuno-attività

Immuno-attività

Previsto intervento terapeutico

Quando e perché richiedere HBV-DNA quantitativo

• In tutti i pazienti HBsAg positivi• Per formulare la diagnosi di infezione attiva• Per definire in quale fase dell’infezione si trova il pz; non è

sufficiente una singola osservazione• Per monitorare la fase di portatore inattivo• Per selezionare il paziente che merita il trattamento• Per monitorare l’efficacia della terapia (ogni 2-3 mesi)• La viremia HBV è necessariamente da associare al

valore delle transaminasi e al danno istologico

Brunetto, 2005

Per la diagnosi di EC da HBVsono indicate

ripetute e seriatevalutazioni siero-virologiche

HBeAg HBeAb HBV-DNA

Il pz HBsAg positivo (*)

deve necessariamente essere sottoposto periodicamente alla

ricerca di HDV-Ab

(*) HDV-Ab positivo 7% (Stroffolini, 2004)

Epatite cronica: le causeHBV- HCV- HDV

Epatite autoimmune

Epatite alcolica

Epatite jatrogena

Emocromatosi

Malattia di Wilson

Colangite sclerosante

Cirrosi biliare primitiva

Steato-epatite non alcolica (NASH)

Steatosi

Celiachia

Deficit di alfa1-antitripsina

Epatite alcolica

• Consumo di alcol a rischio (> 24g/die nell’uomo; > 12 g/die nella donna)• Transferrina desialata• IgA • Macrocitosi• GGT• GOT > GPT• Ecografia epatica (fegato brillante)• Istologia epatica (steatosi micro/macro

vescicolare, steatoepatite, corpi di Mallory)

Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia

(Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

altro

4%

Alcool

5%

HBV

12%

HCV

75%

NASH

4%

EC non-virus, non-alcol correlata

le cause più frequenti (45-90%)

Emocromatosi

Steato-epatite non alcolica Steatosi epatica

Celiachia

le cause meno frequenti ma non rare

le cause decisamente rare

Epatite autoimmune Malattia di Wilson

Colangite sclerosante

Cirrosi biliare primitiva Deficit di alfa1-antitripsina

Consensus Conference ISS 2005

EC non-virus, non-alcol correlata test di laboratorio di 2° livello

• glicemia, assetto lipidico

• sideremia, ferritina, transferrina

• anti-transglutaminasi

A seguire

• Ceruloplasmina

• alfa1antitripsina, cupremia, cupruria

• ANA, AMA, ASMA, antiLKM, pANCA

Steato-epatite non alcolica

• Diagnosi di esclusione (virus, autoimmunità, alcol, farmaci, emocromatosi, M di Willson)

• Si associa spesso all’incremento di BMI, dislipidemia, diabete tipo 2, insulino-resistenza

• Biopsia epatica utile per la diagnosi differenziale con la steatosi semplice ma non utile per la diagnosi differenziale con steatoepatite alcolica

Steatosi epatica e steato-epatite non alcolica

• La steatosi semplice equivale ad accumulo di grasso nell’epatocita senza reazione infiammatoria

• Nella steato-epatite oltre ai depositi di lipidi vi è flogosi • Le indagini di laboratorio e l’indagine ecografica non sono in

grado di differenziare le due entità cliniche• Solo l’esame istologico (biopsia epatica) autorizza a formulare

la diagnosi• La steatosi semplice può evolvere verso la steato-epatite • La steato-epatite (NASH) può evolvere a cirrosi• La steatosi è molto diffusa nei Paesi industrializzati (20% della

polazione adulta), può essere primitiva, secondaria o coesistere con epatopatie di altra natura

Celiachia

• La prevalenza della celiachia come causa di ipertransaminasemia non-virus non-alcol correlata, è stimata tra il 2% e 11% (Volta, 2001)

• Disturbo giovanile• Riconosciuta in genere prima di 30-40 aa• Anticorpi anti-endomisio EMA• Anticorpi anti-gliadina (AGA) *• Anticorpi anti- transglutaminasi tessutale (a-t-TG IgA)

* Meno raccomandato scarsa sensibilità

Emocromatosi ereditaria

• Malattia prevalentemente del sesso maschile• Malattia metabolica autosomica recessiva (gene

HFE)• Diagnosi nell’età adulta (40-60 aa)• Alterazioni di laboratorio: saturazione della

transferrina, ferritina, sideremia• Test genetici (mutazione C282Y, H63D)• L’emocromatosi ereditaria va distinta dal

sovraccarico secondario di Ferro

Morbo di Wilson

• Malattia rara• Malattia dei giovani (8-16 anni)• Malattia genetica (autosomica recessiva)• Prevalenza negli USA 1:40.000• Prevalenza in Europa 1:30.000 1: 300.000• Deficit congenito di ceruloplasmina (95%)• Accumulo di rame nel fegato (biopsia epatica

diagnostica), nel cervello, nella cornea (anello di Kayser Fleischer).

Morbo di Wilson- test diagnostici

• Bassi livelli di ceruloplasmina sierica (< 20mg/dl)

• Cupremia bassa

• Cupruria elevata

• Contenuto epatico di rame elevato

• Anello di Kayser Fleischer

• Sintomi neurologici tipici

Epatite autoimmune (AH)• Colpisce prevalentemente il sesso femminile (70-80%)

• Può presentarsi come epatite acuta (30% dei casi)

• Spesso sono presenti manifestazioni extraepatiche

• Ipergammaglobulimemia di tipo IgG

• Tipo 1 ANA e/o ASMA positivi (due picchi d’età 10-25 e 45-70 aa)

• Tipo 2 anti-LKM positivi (50% in bambini, 50% in adulti)

• Tipo 3 anti SLA /LP positivi (rara in Italia, adulti 30-50 aa)

Criteri diagnostici

International Autoimmune Group for the Diagnosis of AH

Cirrosi biliare primitiva (PBC)Colangite sclerosante primitiva (PSC)

Cirrosi biliare primitiva• colpisce giovani donne• AMA positivi nel 95%• Sintomo più frequente prurito• Alterazioni di GGT, ALP, IgM, Bil• Diagnosi di conferma con istologia

Colangite sclerosante primitiva• colpisce giovani di sesso maschile• si associa nel 70-80% dei casi alla rettocolite ulcerosa o al morbo

di Crohn in questi pz p-ANCA positivo • Colestasi cronica con ittero e prurito• Diagnosi istologica e/o strumentale (ERCP – colangioRM)

Deficit di alfa1antitripsina

• Il deficit rappresenta una causa molto rara di ipertransaminasemia

• Malattia genetica omozigote• Il deficit viene solitamente

diagnosticato nella prima infanzia • L’eterozigosi è stata trovata nel 14%

dei pz con NAFLD

Epatite jatrogena

• Non esistono studi di prevalenza• Tossicità acuta e cronica da farmaci• Tossicità di prodotti di erboristeria• Meccanismi patogenetici diversi (tossicità diretta prevedibile - tossicità

immunomediata imprevedibile)• Quadri clinico-patologici diversi (steatosi,

steatoepatite, epatite dell’interfaccia, epatite granulomatosa, fibrosi , colangite, colostasi)

Epatite cronica: stadiazione di malattia

• Esame obiettivo• Indagini di laboratorio (test funzionali)• Indagine ecografica• Biopsia epatica• EGDS• Test non –invasivi per fibrosi

Biopsia epatica

Gli esami di laboratorio consentono di definire la diagnosi eziologica nella maggioranza dei pazienti con EC

La biopsia epatica è utile per la stadiazione della malattia

Consente di esprimere la prognosi e spesso è essenziale per le scelte terapeutiche

E’ indicata nell’EC non definita eziologicamente (ep granulomatosa, duttopenia, amiloidosi,

steatoepatite non alcolica)

Biopsia epatica vs test non invasivi

• La biopsia resta il gold-standard per la valutazione della fibrosi

• La biopsia, tecnica invasiva non esente da rischi, non può essere adottata nel monitoraggio della malattia

• Test non invasivi alternativi:Marcatori sierologici Test strumentali

Fibrosi epatica: marcatori sierologici

• AST/ALT sensibilità 53%

• APRI (AST-to-platelets ratio index) sensibilità 41%

• FibroTest – ActiTest (GGT, ALT, Bil t, aptoglobina, apolipoproteina A1, alfa2macroglobulina) sensibilità 87%

• Indice di PGA (PLT, GGT, Apolipoproteina A, INR) sensibilità 91%

I biomarcatori sono stati applicati quasi esclusivamente sui pz con ECA da HCV

Fibrosi epatica: test strumentali

Ecografia standard è in grado di diagnosticare fibrosi avanzata (F4 ) segni parenchimali, segni vascolari

Ecografia con Doppler migliora l’accuratezza diagnostica rilevando i segni di IP

Elastografia transitoria (Fibroscan) è in grado di diagnosticare F1 F2 F3 F4, minor accuratezza diagnostica per gli stadi intermedi

FibroScan

LIMITI• Operatore dipendente• Costituzione fisica del

pz• Presenza di ascite• Costi

VANTAGGI• Manovra non invasiva

ambulatoriale• Ben accettata dal pz• Ripetibile nel FU

Test laboratorio 1° livello

IpertransaminasemiaAnamnesi/esame fisico

Diagnosi presuntiva

nell’80% 90%

Test di laboratorio 2° livello

Stadiazione della malattia

Indagini strumentali Biopsia epatica

Mancata diagnosi

nel 10% 20%

Test funzionali (entità della malattia)

Test non invasivi per fibrosi

Diagnosi eziologica di EC

EC: test di laboratorio di 1° livello

• Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico

• Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, BIl, INR, Elettroforesi proteica, immunoglobuline, emocromo

• Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

EC: test di laboratorio di 2° livello

• Screening siero-virologico: HCV-RNA, HBV-DNA, HBeAb, HBeAg, HDV-Ab, HDV-RNA

• Screening della cinetica del ferro: Sideremia, ferritina, transferrina

• Screening delle patologie da accumulo: Ceruloplasmina, alfa1antitripsina, cupremia, cupruria

• Screening autoimmune: ANA, AMA, ASMA, antiLKM, anti-transglutaminasi, pANCA

Epatite cronica: storia naturale• Spesso manca episodio acuto

• Decorso sub-clinico variabile

• Epatite cronica evolutiva periodo variabile

• Cirrosi compensata

• Cirrosi scompensata

• Epatocarcinoma

Il lungo periodo di asintomaticità e i provvedimenti terapeutici efficaci solo nelle fasi precoci ci autorizzano ad indagare l’eziologia sulla base dello screzio di laboratorio:

ipertransaminasemia.

Epatite cronica: storia naturale• Spesso manca episodio acuto• Decorso sub-clinico variabile• Epatite cronica evolutiva periodo variabile• Cirrosi compensata

Cirrosi scompensata 1/3 dei pz con cirrosi scompensata non sa di essere affetto da epatite cronica - AISF-EPASCO Study, 2007

Epatocarcinoma il 50% degli HCC su cirrosi sono diagnosticati in stadio

avanzato in assenza di FU clinico-ecografico

Infezione da HCV: storia naturale

• Infezione acuta asintomatica nel 95%• Guarigione spontanea nel 25%• Infezione cronica nel 75%• Evoluzione fibro-cirrotica nel 20%• Rischio di HCC 3%-10% anno

L’EC è sostenuta nel 60% - 70% dei casi dall’infezione del virus C

Infezione cronica da HBV

• HBsAg positivo• HBeAg positivo o negativo• HBeAb negativo o positivo• HBcAb positivo• HBV-DNA variabile

replicazione virale:alta media bassa

Immunotolleranza - immunoattività - portatore inattivo

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico

VIRUS SELVAGGIO

HBsAg positivoHBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasielevate

VIRUS e-MINUS

HBsAg positivoHBeAb positivoHBV-DNA positivo

Transaminasifluttuanti

VIRUSSELVAGGIO

HBsAg positivoHBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasi normali

VIRUS

HBsAg positivoHBeAb positivoHBV-DNA negativo

Transaminasinormali

Portatoreinattivo

Immuno-tollerante

Immuno-attività

Immuno-attività

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico

VIRUS SELVAGGIO

HBsAg positivoHBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasielevate

VIRUS e-MINUS

HBsAg positivoHBeAb positivoHBV-DNA positivo

Transaminasifluttuanti

VIRUSSELVAGGIO

HBsAg positivoHBeAg positivoHBV-DNA positivo

Transaminasi normali

VIRUS

HBsAg positivoHBeAb positivoHBV-DNA negativo

Transaminasinormali

Portatoreinattivo

Immuno-tollerante

Immuno-attività

Immuno-attività

EC: test di laboratorio di 1° livello

• Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico

• Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, BIl, INR, Elettroforesi proteica, immunoglobuline, emocromo

• Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

• Screening della cinetica del ferro: Sideremia, ferritina, transferrina

• Screening delle patologie da accumulo: Ceruloplasmina, alfa1antitripsina, cupremia, cupruria

• Screening autoimmune: ANA, AMA, ASMA, antiLKM, anti-transglutaminasi, pANCA

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico

HBeAg positivoHBV-DNA positivo

>105 copie/mlBiopsia epatica: Necroinfiamm. e

fibrosi presenti

Previsto intervento terapeutico

HBeAb positivoHBV-DNA positivo104 – 105 copie/ml

Biopsia epatica: Necroinfiamm. e

fibrosi presenti

Previsto intervento terapeutico

HBeAg positivoHBV-DNA positivo

>109 copie/mlBiopsia epatica:

Necroinfiamm. e fibrosi assenti

Non richiede intervento terapeutico

HBeAb positivoHBV-DNA negativo o

<103 copie/ml

Biopsia epatica: Necroinfiamm. e fibrosi assente

Non richiede intervento terapeutico

ECAECAPortatoreinattivo

Immuno-tollerante

Epatite cronica da HBV HBeAg negativa/ HBeAb positiva

• Nel 1980 viene descritta EC da virus B caratterizzata dalla presenza di HBeAb con HBV-DNA positivo

• Viene identificata una mutazione della regione pre-core che impedisce al virus di produrre HBeAg

• Questa mutazione (virus minus) può avvenire nei genotipi B, C, D, E. Questo spiega l’alta prevalenza della variante anti-e nel Bacino del Mediterraneo dove predominano i genotipi non-A ed in particolare il genotipo D.

• In Italia, l’epatite cronica HBsAg positiva è sostenuta nel 76% dei casi dal virus mutante

HCV-RNA nei pz in trattamento

• Risposta Sostenuta: negativizzazione di HCV-RNA qualitativo e transaminasi normali a 6 mesi dalla sospensione della terapia

• Risposta virologica precoce: negativizzazione di HCV-RNA qualitativo a 4 settimane di terapia, fattore prognostico di SR

• Non –responder: HCV-RNA positivo o viremia quantitativa non abbattuta di 2 log al 3° mese di trattamento.

• Responder con relapse : HCV-RNA qualitativo negativo a fine trattamento successiva positivizzazione a 6° mese di FU