Efficacia e sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali rispetto agli anticoagulanti anti-vitamina K :

risultati dI uno studio prospettico osservazionale multicentrico italiano

Marco Marietta AOU Modena.

La storia siamo noi…

Background (I)

Background (I) Vi erano dubbi sulla trasferibilità di questi studi alla

popolazione della RER, per le caratteristiche delle popolazioni studiate, molto eterogenee per i contesti socio-assistenziali e per la qualità del trattamento con gli AVK usati come comparatore, ma per contro molto selezionate per età e comorbidità.

Azioni adottate dalla RER nell’ambito di un progetto di Governo Clinico sull’introduzione dei DOAC

A cura di un gruppo di lavoro multidisciplinare della Commissione Regionale del Farmaco

Il pacchetto informativo e il relativo inserto

Il PT regionale on line

Programma di ricerca "Regione-Università"

Regione Emilia-Romagna Area 2 "Ricerca per il Governo Clinico" 2013

Studio di comparative effectiveness dei nuovi

anticoagulanti orali rispetto agli anticoagulanti anti-vitamina k nel contesto assistenziale della Regione Emilia-Romagna

Azienda Capofila: AOU Modena.

Elenco Centri Partecipanti Denominazione U.O. Responsabile U.O.

UOC di Ematologia - UOS "Malattie della Coagulazione" AOU Policlinico di Modena Dott. Marco Marietta

U.O. Angiologia e Malattie della Coagulazione Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Dott.ssa Giuliana Guazzaloca

UO Cardiologia - Ospedale Maggiore Bologna Dott. Giuseppe Di Pasquale Dott. Pier Camillo Pavesi

Centro Trombosi Distretto Fidenza e Borgo val di Taro Azienda USL di Parma Dott. Cesare Manotti

UO Medicina Interna ad indirizzo Angiologico e Coagulativo Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma Dott. Roberto Quintavalla

UO Medicina Interna ad Indirizzo Cardiovascolare Azienda USL di Modena Dott. Luca Sarti

Ospedale Bellaria Bologna Dott. Stefano Urbinati

Metodi Studio di coorte prospettico Studio di comparative effectiveness DOAC vs

AVK Origine dei dati: Record linkage dei dati amministrativi contenuti in

banche dati sanitarie regionali (farmaci erogati, ricoveri) Anagrafica, TTR, score CHA2DS2-VASc e data di

arruolamento registrati presso i Centri sia con applicativi gestionali per AVK (PARMA, GALILEO) sia con PT RER per DOAC

End-points primari 1. End-point composito (efficacia+ sicurezza) 2. EFFICACIA ICTUS

EMBOLIE ARTERIOSE PERIFERICHE 3. SICUREZZA emorragia intracranica emorragie maggiori

4. Mortalità

End-points secondari

1. IMA / CI 2. Mortalità 3. TTR 4. Aderenza stimata

Risultati (I) Caratteristiche demografiche

AVK (n=1954)

DOAC (n=2178)

Totale (n=4132)

P-value

Età (anni)

media 77.40

ds 8.22

media 75.43

ds 8.88

media76.36

ds 8.63

0.0000

80–89 (n/%) 800 40.9% 662 30.4% 1462 35.4%

≥ 90

81 4.2% 75 3.4% 156 3.8%

Sesso F 831 42.5% 1010 46.4% 1841 44.6% 0.0130 M 1123 57.5% 1168 53.6% 2291 55.5%

CHADS-VASc (*)

media

ds

media

ds

media

ds

Punteggio totale

[0-9] 3.69 1.29 3.38 1.33 3.51 1.32 0.0000

m HAS-BLED (*) media ds media ds media ds Punteggio totale

[0-8] 1.93 0.73 1.78 0.78 1.84 0.76 0.0000

Precedente uso di AVK o NAO

AVK (n=1954)

DOAC (n=2178)

Totale (n=4132)

P-value

N % N % N %

Experienced AVK NAO

1524 78% 268 12.3% 1792 43.4% 0.0000

33 1.7% 676 31.0% 709 17.2%

Naive

397 20.3% 1234 56.7% 1631 39.5%

Caratteristiche demografiche

COMPILAZIONE SCORE DI RISCHIO

Centro

IPERTENSIONE CHA2DS2-VASc

IPERTENSIONE HAS-BLED

No Sì No Sì I 13.3% 86.7% 34.3% 65.7% II 18.2% 81.8% 27.9% 72.1% III 16.5% 83.5% 25.3% 74.7% IV 19.8% 80.2% 30.2% 69.8% V 20.1% 79.9% 32.4% 67.6% VI 19.4% 80.6% 19.7% 80.3% VII 17.1% 82.9% 77.1% 22.9% Totale 17.3% 82.7% 31.9% 68.1%

HAS-BLED is an acronym for hypertension (uncontrolled, >160 mm Hg systolic)

CHA2DS2-VASC

HAS-BLED

Caratteristiche demografiche comorbidità

Ricoveri dal 2009 alla data di arruolamento

Caratteristiche demografiche terapie farmacologiche concomitanti

Terapie farmacologiche concomitanti da 30 gg dopo la data di arruolamento fino alla data di fine osservazione (31/01/2017)

Outcome primari* Coorte AVK DOAC Totale Pazienti n 1954 2178 4132

% 47.3% 52.7% 100.0% Follow-up medio giorni 406.7 456.8 433.1 Follow-up totale anni-persona 2175.8 2723.6 4899.5

Eventi clinici (totale)

n per 100 a.p.

7.54

6.61

7.02

Eventi clinici (Efficacia-primari)

n per 100 a.p.

1.15

0.73

0.92

Ictus n 16 19 35 Embolia arteriosa periferica n 9 1 10

Eventi clinici (Sicurezza-Primari)

n per 100 a.p.

1.61

1.80

1.71

Emorragia intracranica n 9 17 26 Emorragia maggiore n 7 2 9 Emorragia gastrointestinale n 17 31 48

* al 30/06/2017

Mortalità*

ed outcome secondari* Coorte AVK DOAC Totale Pazienti n 1954 2178 4132

% 47.3% 52.7% 100.0%

Follow-up medio giorni 406.7 456.8 433.1

Follow-up totale anni-persona 2175.8 2723.6 4899.5

Decessi

n per 100 a.p.

1.47

1.69

1.59

Eventi clinici secondari (IMA / CI)

n per 100 a.p.

5.15

4.48

4.78

TTR medio 74.5; mediano 78 (dato provvisorio)

* al 30/06/2017

Outcome primari per singolo DOAC* Coorte AVK Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Totale

Pazienti n 1954 954 434 790 4132 % 47.3% 23.1% 10.5% 19.1% 100.0%

Follow-up totale

a.p. 2175.8 1169.7 514.1 985.2 4844.9

Eventi clinici (totali)

n per 100 a.p. 7.54 7.35 5.64 6.50 7.08

Eventi clinici (efficacia – primari)

n per 100 a.p. 1.15 1.03 0.78 0.41 0.93

Ictus n 16 12 4 3 35 Embolia arteriosa periferica n 9 0 0 1 10

Eventi Clinici (Sicurezza - primari)

n per 100 a.p.

1.61

2.39

1.95

1.12

1.73

Emorragia intracranica n 9 11 2 4 26 Emorragia maggiore n 7 1 0 1 9 Emorragia gastrointestinale n 17 16 8 7 48

* al 30/06/2017

Mortalità* ed outcome secondari per singolo DOAC*

Coorte AVK Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Totale

Pazienti n 1954 954 434 790 4132 % 47.3% 23.1% 10.5% 19.1% 100.0%

Follow-up totale

a.p. 2175.8 1169.7 514.1 985.2 4844.9

Decessi

n per 100 a.p.

1.47

1.88

0.97

1.83

1.59

Eventi Clinici Secondari (IMA/CI) )

n per 100 a.p.

5.15

4.45

3.31

5.28

4.81

* al 30/06/2017

Risultati Hazard Ratio DOAC vs AVK*

NB: gruppi non bilanciati, in corso calcolo del Propensity Score, metodo statistico, molto spesso utilizzato negli studi comparativi non randomizzati, che permette di ottenere stime dell’effetto del trattamento meno influenzate dalle possibili differenze dei fattori prognostici esistenti tra i due gruppi comparati

* al 30/06/2017

DISCUSSIONE (I)

Lo studio ha permesso di meglio caratterizzare la popolazione in trattamento anticoagulante nella RER riguardo a: Età Fattori di rischio trombotico ed emorragico Terapie farmacologiche concomitanti Qualità della terapia con AVK

DISCUSSIONE (II)

I dati preliminari sembrano indicare che nel contesto assistenziale della RER: la terapia con AVK affidata a Centri specializzati

garantisce elevata efficacia e sicurezza la terapia con DOAC si dimostra non inferiore alla

terapia con AVK ben condotta, con alcune differenze fra i diversi DOAC

I risultati finali dello studio saranno presentati alla RER a fine ottobre 2017 e verranno sottomessi per pubblicazione entro dicembre 2017

Ringraziamenti Ricerca finanziata dalla Regione Emilia-Romagna nell’ambito del Programma di ricerca Regione-Università 2013 - Area 2 “Ricerca per il Governo Clinico” 2013 - Codice Progetto PRUa2- 2013 - 00002038

Dott. Federico Banchelli – AOU Modena Prof. Roberto D’Amico – UNIMORE Dott. Claudio Voci – RER Dott.ssa Eleonora Verdini - RER Dott. Nicola Magrini – WHO