E’ realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco?

Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste

Coordinatori:

M. MetraA. Di Lenarda

Struttura ed Struttura ed Organizzazione Organizzazione Funzionale della Funzionale della

CardiologiaCardiologia

Organizzazione della Rete del Paziente Cronico

Giornale Italiano di Cardiologia 2006 Giornale Italiano di Cardiologia 2009

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)

• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale

• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati

– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale

Paziente

Medico di Famiglia

DistrettiADI

SC Centro CardiovascolareAzienda per i Servizi Sanitari 1

Cardiologia AOUTSStruttura di III livello

La rete ospedale – territorio del cardiopatico cronico

Cure Intermedie

Distretto 1Duino Aurisina

CCV

Distretto 3Via Puccini

Distretto 3 Muggia

Distretto 2Via Vespucci

SLOVENIA

SLO

VE

NI

A

Distretto 4San Giovanni

• Trieste (Provincia): 237.000ab• 27.5% >65 anni: 65000 ab.• Indice di vecchiaia 251,7

(media nazionale 141,7!!)

AOUTS

La rete tecnologica ed informatica

• Rete informatica: Dotazione Distretti, RSA, MMG, convenzionati visualizzatore referti (e G2 clinico) per inserimento/consultazione

• Rete Cardionet: Ospedale e Ambulatori distrettuali• Rete ECG: AOUTS – Burlo – ASS1

– collegamento Distretti, dotazione ECG (GSM) ADI, RSA; • Rete 118:

– Rete Emergenza (118 -> Sala Emodinamica)• Rete ECO: ECOcardio (portatile) distretti, domicilio/RSA su richiesta

cardiologica)• PACS Interaziendale Cardiologico – Radiologico• Data warehouse cardiologico Regione FVG-INSIEL• Telemedicina

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)

• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale

• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati

– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale

*I dati del 2011 sono in proiezione

AmbulatoriDedicati

Ambulatori dedicati del CCV Il cardiopatico è portatore di una patologia

cronica (alterna fasi di benessere a momenti di riacutizzazione)

Presa in carico “reale” dei pazienti più complessi (globalità dei bisogni socio-sanitari) con PDT personalizzato

Continuità assistenziale (stesso team medico-infermieristico, piano di assistenza appropriato, condiviso, integrato e personalizzato)

LG interne per la gestione clinica, strumentale e terapeutica.

Organizzazione tipo Day Service/Accesso facilitato/gestione elastica lista d’attesa

Ambulatori dedicati del CCV

Il modello è sostenibile ed i controlli sono puntuali se il carico di lavoro è stabile ed a regime il numero di presi in carico equivale al numero di dimessi

Gestione del paziente condivisa con il MMG (il rischio è di estromettere il MMG dal PDT del malato…) (ad es. Responsabilizzazione del MMG nella verifica della stabilità tra i controlli e gestione patologie associate)

Stadio A: alto rischio/no sintomi

Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi

Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi

Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali

Numero

Complessità

L’Ambulatorio DedicatoDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)

• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale

• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati

– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale

Distretto 1Duino Aurisina

CCV

Distretto 3Via Puccini

Distretto 3 Muggia

Distretto 2Via Vespucci

Distretto 4San Giovanni

SC Centro Cardiovascolare

D4: Amb. dedicato, CUPECG, Ecocardio

Percorsi:DDD, SID, MMG, RSA,

Diabetologia,SS Anziani

D3: Amb. dedicato, CUP, ECG, EcocardioPercorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani

D1: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio

Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani

D2: Amb. dedicato, CUPECG, Ecocardio

Percorsi: Diabetologia, MMG, SID, Oncologia, RSA, Casa

Circondariale, SS Anziani

*I dati del 2011 sono in proiezione

Dip. Dipendenze

>100/a

Dip. Dipendenze

>100/a

Diabetologia(2000) >100/a alto rischio

Diabetologia(2000) >100/a alto rischio

Oncologia>200/a

Oncologia>200/a

ADI/RSA/Domicilio

>100/a

ADI/RSA/Domicilio

>100/a

Distretti>1400/aDistretti>1400/a

Casa Circondariale

>100/a

Casa Circondariale

>100/a

MMG~5000/aMMG

~5000/a

Altri specialisti (Pneumo,

Geriatria,…)

Altri specialisti (Pneumo,

Geriatria,…)

Amministrazione (invalidità, patenti)/

Servizi Sociali

Amministrazione (invalidità, patenti)/

Servizi Sociali

Prime Cure/118

Prime Cure/118

La rete territoriale del cardiopatico cronico

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

Comunicazione

CCV

>500 “nuove” prese in carico/anno

PS/Medicina d’Urgenza

>200/a

PS/Medicina d’Urgenza

>200/a

Medicina/ Geriatria/Stroke

Unit >100/a

Medicina/ Geriatria/Stroke

Unit >100/a

Cardiologia>200

Cardiologia>200

IRCCS Burlo>50/a

IRCCS Burlo>50/a

Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…

>100/a

Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…

>100/a

Riabilitazione degenziale

50/a

Riabilitazione degenziale

50/a

Cardiochirurgia>100/a

Cardiochirurgia>100/a

Riabilitazione Cardiologica

>500/a

Riabilitazione Cardiologica

>500/a

La presa in carico alla dimissione dall’Ospedale

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

Comunicazione

CCV

>1000 “nuove” prese in carico/anno

Cardiologia-SC acuto-Amb Scompenso

e Cardiomiopatie

Presa in carico -Distretti (entro 30gg)-RSA-Domicilio (trattamento palliativo con dobutamina)

Presa in carico (entro 30 gg):Ambulatori Dedicati

Centro Cardiovascolare

Il percorso ospedale territorio del paziente con Scompenso

CardiacoReparti internisiticiRiabilitazione degenziale

Dimissioni con DRG 127 (residenti TS) e presa in carico cardiologico ambulatoriale (2010)

Totale Presi in carico (totale)

Dimissioni con DRG 127 1085 223 (20.5%)

Decessi intraospedalieri 99 (9.12%) /

Dimessi da Cardiologia 134 (12.3%) 95 (70.9%)

Dimessi da SC Medicina Generale/Geriatria 956 118 (12,34%)

Età media: pazienti presi in carico 77.1 anni; pazienti non presi in carico 81.9 anni; pazienti deceduti durante il ricovero 84.2 anni.

Collaborazione CCV – RSA sul paziente anziano con problematiche CV attive.

• Sede: Struttura intermedia territoriale per pazienti anziani con specifiche patologie CV (e già noti alla Cardio osp./CCV)

– in dimissione dall’Ospedale (SCC, ev terminale)– dalla Riabilitazione degenziale (per prolungamento della

monitorizzazione /stabilizzazione CV in ambiente protetto).– segnalati dal territorio per instabilizzazione CV a basso rischio

(ed in cui non sia proponibile o già eseguito un approfondimento specialistico ospedaliero).

• Segnalazione: I pazienti vengono segnalati e quindi valutati idonei per RSA dai medici del CCV. Avvio del percorso di continuità assistenziale socio-sanitaria con le strutture distrettuali di pertinenza.

PS/Medicina d’Urgenza

<100/a

PS/Medicina d’Urgenza

<100/a

Medicina/ Geriatria/Stroke

Unit <…

Medicina/ Geriatria/Stroke

Unit <…

Cardiologia>200/a

Cardiologia>200/a

Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a

Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a

Cardiochirurgia>50/a

Cardiochirurgia>50/a

Chirurgia Vascolare

>30/a

Chirurgia Vascolare

>30/a

Radiologia Diagnostica ed Interventistica

>200/a

Radiologia Diagnostica ed Interventistica

>200/a

L’accesso «personalizzato» all’ospedale

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

Comunicazione

CCV

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)

• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale

• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati

– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale

*I dati del 2011 sono in proiezione

“urgenze”territoriali

L’”Urgenza” territoriale Contattabilità cardiologica telefonica (turni settimanali, 8-20) per

MMG, altre strutture/reparti, Pronto Soccorso, 118 PDT “urgente” (entro 72 ore - usualmente <24 h) condiviso con il

reperibile (cellulare aziendale) 4-5 Posti dedicati/die per valutazione clinica, bioumorale (POC),

strumentale non invasiva Netta distinzione rispetto al percorso dell’emergenza Aspetti positivi:

Riduzione accessi PS Supporto e rassicurazione cardiologica, conoscenza (e

comprensione) reciproca, crescita professione Miglioramento dell’appropriatezza

Triage Infermieristico territoriale nel paziente con SCC

• Triage Infermieristico: attivazione di un Servizio Infermieristico per la valutazione preliminare a supporto dell’attività del cardiologo reperibile per il paziente con scompenso cardiaco (accesso diretto, dal PS, richiesta MMG di visita «urgente»)

• Attività: monitoraggio clinico, telemetrico, bioumorale e bioimpedenziometrico, ambulatoriale e/o remoto, in accordo con flow-chart predefinite dal team medico-infermieristico

• Presa in carico Ambulatorio Infermieristico: I pazienti con necessità assistenziali di tipo infermieristico (educazionale, monitoraggio ambulatoriale/remoto) verranno presi in carico e seguiti dall’Ambulatorio Infermieristico del CCV.

• Per fare “rete” servono, a livello Ospedaliero e Territoriale, le strutture (Ambulatori), le dotazioni informatiche (cartella clinica, repository, rete ECG), le dotazioni tecnologiche (strumenti, PACS), un data warehouse cardiologico.

• Per fare “rete” servono gli Ambulatori dedicati, per la gestione personalizzata in continuità assistenziale

• Per fare “rete” serve condividere i percorsi in uscita ed in entrata dall’ospedale e nel territorio con una gestione elastica delle liste d’attesa e dell’instabilizzazione clinica

• Per fare “rete” serve una buona (migliore) collaborazione (bidirezionale) con la medicina generale per una gestione dinamica, condivisa, appropriata delle varie fasi della malattia

Take home messageLa rete Ospedale-Territorio per il

Cardiopatico Cronico (con scompenso)