Andrea Di Lenarda (Trieste) · Malattia Periodontale e rischio CV • Relazione non sempre...

Gestione odontoiatrica del

paziente con patologie

cardiovascolari

Andrea Di Lenarda (Trieste)

Centro CardiovascolareTrieste

Agenda

• Abbiamo buone ragioni per seguire sistematicamente le LG sulla profilassi dell’endocardite batterica

• I nuovi anticoagulanti

• I nuovi antiaggreganti

• La discussione infinita su malattia parodontale e cardiopatia ischemica

Batteriemia – AHA GL 2007

- Batteriemia:

- 0-23% prima di ogni manovra

- 7-51% masticando

- 20-68% lavando i denti

- 39-100% dopo estrazione dentaria (fino a 1 ora; > streptococco viridans)

- +++ se scarsa igiene orale

• Riduzione importanza delle procedure chirurgiche dentarie come causa EI e progressiva maggiore importanza ai fattori associati all’igiene e salute del cavo orale


90 ore di potenziale batteriemia/mese

1-2 ore/anno

0 m 1,5 m 5 m 20 m 40 m 60 m

• Tutte le colture <10(4) CFU/ml• Natura e numero dei germi• Durata batteriemia• Caratterizzazione ospite

Batteriemia

Lockart PB et al. Circulation 2008; 117: 3118-3125



Agenda





Prevalenza fibrillazione atriale nella

popolazione generaleCo.ME.Gen, 2011

N=167.056+anziani+ comorbidità+ farmaci+ rischio tromboembolico ed emorragico


Come calcolare il rischio tromboembolico

nella FA non valvolare?

Dove trovo il calcolatore?

http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-

score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/;

http://focus-af.org/explore/focus-af-

calculator.aspx).

Esistono anche applicazioni per

smartphones. (es. FocusAF, Qx

CALCULATE)

http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/

http://focus-af.org/explore/focus-af-calculator.aspx

Come calcolare il rischio emorragico?

Dove trovo il calcolatore?

http://www.mdcalc.com/has-

bled-score-for-major-

bleeding-risk/.

http://focus-

af.org/explore/focus-af-

calculator.aspx).

Esistono anche applicazioni

per smartphones. (es.

FocusAF, Qx CALCULATE)

Il rischio di emorragia ha

molti parametri del rischio

di tromboembolie !

http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/

http://focus-af.org/explore/focus-af-calculator.aspx

Indicazioni adAnticoagulante Orale

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33, 2719-47

I nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) NON sono indicati nella malattia reumatica e nelle protesi valvolare meccaniche

48% degli eventi tromboembolici

44% degli eventi emorragici TTR ~ 60%

Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94

TEMPO in RANGE TERAPEUTICO

Interventi chirurgici e TAO

• Verificare (…collegialmente) rischio tromboembolico

(riduzione/sospensione TAO) vs rischio emorragico (entità

del trauma, possibilità di emostasi)

• Continuare TAO in tutte le situazioni a basso rischio

emorragico

• l’INR può essere ridotto a valori 1,5-2 se rischio emorragico

più elevato (e rischio tromboembolico non ++)

• La sospensione momentanea della TAO è indicata in

traumi (chirurgia, punture, biopsie) dei tessuti profondi, non

facilmente accessibili a misure emostatiche locali

• Le modalità di sospensione della TAO e l’ev. terapia

eparinica dipendono dal grado di urgenza e dal bilancio tra

rischio tromboembolico e rischio emorragico


I nuovi anticoagulanti orali

N NO

NH

O

S

ClO

O

O Rivaroxaban

N NO

NH

O

S

ClO

O

O Rivaroxaban

N NO

NH

O

S

ClO

O

O Rivaroxaban

dabigatran

apixaban


Dabigatran (dati da RE-LY trial):

-due somministrazioni

-meglio di Warfarin su ictus ischemico (unico)

-efficace e sicuro nella cardioversione (unico con dati)

-due dosaggi: 150 mgx2 (maggior efficacia) e 110 mgx2 (maggior sicurezza),

randomizzazione 1:1 ai due dosaggi

Rivaroxaban (dati da ROCKET-AF trial):

-monosomministrazione (unico con dati)

-dose ridotta di ¼ (a 15 mg) in pazienti con insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 ml):

21 % del totale dei pazienti

Apixaban (dati da ARISTOTLE trial):

-due somministrazioni

-unico che ha direttamente dimostrato superiorità ad ASA (AVERROES trial)

meglio di W come efficacia (ictus) e sicurezza (emorragie maggiori)

-ridurre a metà dose (2,5 mgx2) in pazienti con 2 fra età ≥ 80, peso<60 kg Cr ≥1.5 mg/dl):

4.6 % del totale dei pazienti

I NAO: elevata efficacia, elevata sicurezza

Paziente

con:

Dabigatran

110 mg

Dabigatran

150 mg

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

30 mg

Edoxaban

60 mg

Insufficienza

renale

Pregresso Ictus

ischemico

Sanguinamenti

gastrointestinali

Sanguinamenti

maggiori

Cardioversione

elettrica

Doppia

antiaggregazione

piastrinica

Scarsa

compliance

E’ giustificato porre

indicazioni preferenziali ? Mah…

22,5

38,7 38,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Criteri alto rischio TTR non adeguato Difficoltà obiettive a TAO

Indicazioni a NAO in FA(n=252 CCV; 1-20134-2015)

% Pazienti più anziani a rischio relativamente più elevato

Centro Cardiovascolare

Trieste

0,1 0,74,4 6,3 7,3

59,5 60,757,0

57,858,3

40,4 38,6 38,6 35,9 34,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NO AC

TAO

NAO

Pazienti con FA non valvolare e terapia (n=3806; 1/2013-3/2015)

Adapted from: http://www.thrombosiscanada.ca/guides/pdfs/Warfarin_perioperative_management.pdf

accessed September 2014

Type of intervention affects risk of bleeding

Very low risk

Low risk

Intermediate risk

High risk

• Dental extractions (1 or 2 teeth)

or teeth cleaning

• Skin biopsy or skin cancer removal

• Cataract removal

• Laparoscopic cholecystectomy

• Laparoscopic inguinal hernia

repair

• Dental procedures

• Dermatological procedures

• Ophthalmological procedures

• Coronary angiography

• Gastroscopy or colonoscopy

• Selected invasive procedures

• Other intra-abdominal surgery

• Other intrathoracic surgery

• Other orthopaedic surgery

• Other vascular surgery

• Major lower limb orthopaedic surgery

• Neurosurgery

• Cardiac surgery

• Major vascular surgery

• Major urological surgery

• Lung resection surgery

• Intestinal anastomosis surgery

• Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement

• Selected invasive procedures

2-day risk of major bleed < or > 2%

Che fare in caso di piccoli interventi chirurgici programmati?

• Considerare il rischio tromboembolico in rapporto al rischio emorragico dell’intervento

• La terapia «ponte» (bridging therapy) con eparine a basso PM non è comunque più necessaria con i NAO a causa della loro breve durata d’azione

• Va considerata la durata d’azione dei NAO in rapporto alla funzione renale


Trieste

enrico natale

When to stop NOACs before a planned surgical intervention

Heidbuchel H, et al: EHRA Practical Guide on the use of NOACS in pts with NVAF. Europace 2013;15:625–651

Periprocedural heparin bridging is not required!

Pazienti con caratteristiche che possono indurre un dosaggio ridotto (peso ≤60kg, GFR 30-50 ml/min, età ≥80 anni, terapia di associazione con farmaci

antiaritmici - amiodarone, chinidina, diltiazem, verapamil, dronedarone - e/o antiaggreganti

81%19%

Pazienti senza predittori di dose ridotta (n=84, 33,3%)

Dose target Dose ridotta

33% 67%

Pazienti con predittori di dose ridotta (n=168, 66,7%)

Dose target Dose ridotta

33%67%

Totale pazienti (n=252)

No predittori dose ridotta

Predittori dose ridotta


Trieste

!

Numero di segnalazioni per principio attivo, anno 2014, FVG

Posizione Farmaco RadiceSegnalazioni complessive

ADR non gravi

ADR gravi

1-2 VACCINI… 45 42 1

3 WARFARIN 32 4 28

4 IODIXANOLO 31 28 3

5-6 VACCINI… 31 23 7

7

AMOXICILLINA /POTASSIO CLAVULANATO 18 12 6

8 DABIGATRAN 17 14 3

9-21 ALTRI… 8 6 2

22 DIGOSSINA 7 2 5

23-27 ALTRI… 7 1 1

28 PARACETAMOLO 7 5 2

29-31 VACCINI… 7 5 2

32-37 ALTRI… 7 7

38 RIVAROXABAN 6 2 4


Trieste


Agenda





Re-endothelialization in drug-eluting stents is delayed and

may increase the risk for late stent thrombosis.

Meier P , and Lansky A J Eur Heart J 2013;34:1705-1707

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author

2012. For permissions please email: [email protected]

DES!

Doppia antiaggregazione e mortalità cardiovascolare

CURE TRITON TIMI 38 TRILOGY ACS PLATO(12 mesi) (15 mesi) (30 mesi) (12 mesi)

p= ns p=ns p=ns p<0,001

PCI o TM PCI TM PCI o TM

Doppia antiaggregazione e sanguinamenti maggiori(nel TRITON e PLATO = Non-CABG TIMI major)

CURE TRITON TIMI 38 PLATO(12 mesi) (15 mesi) (12 mesi)

p= 0,001 p=0,03 p=0,03

Cardiac Death

Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a

prospective observational studyRoxana Mehran, Usman Baber, Philippe Gabriel Steg, Cono Ariti, Giora Weisz, Bernhard Witzenbichler, Timothy D Henry, Annapoorna S Kini, Thomas Stuckey, David J Cohen, Peter B Berger, Ioannis Iakovou, George Dangas, Ron Waksman, David Antoniucci, Samantha Sartori, Mitchell W Krucoff, James B Hermiller, Fayaz Shawl, C Michael Gibson,

Alaide Chieffo, Maria Alu, David J Moliterno, Antonio Colombo, Stuart Pococ

Lancet, 2013


1358 consecutive pts treated with DES discharged on ASA (100 mg/day) + clopidogrel (75 mg/day)

Clopidogrel was to be maintained for 12 months

Pts were followed-up for 32.4±11.3 months

86,4%

8,8% 4,8%

No discontinuation

Early discontinuation

Late discontinuation

Discontinuation Causes:

Surgery 34.5%

Bleeding 21%

Medical decision 17.6%

Dental interventions 7.6%

Economic/burocratic reasons 5.9%

Anticoagulant therapy 5.0%

Rossini R et al. Am J Card 2011, 107: 186-194

55,5%

78% “giustificati”(10% della popolazione totale)

Prevalence and cause of premature discontinuation

of oral antiplatelet therapy after DES implantation



Agenda





Malattia Periodontale e Patologia CV

Un altro fattore di rischio?


Malattia Periodontale e rischio CV

• Relazione non sempre dimostrata

• Meccanismi proposti:

– Fattori di rischio comuni (fumo, ecc)

– Condizioni sociali favorenti

– Potenziale diretta relazione causale

• Teoria infettiva (periopatogeni nella placca carotidea)

• Teoria infiammatoria (PCR+, citochine+)

• Teoria immunitaria (interferenza da Porfiromonas gingivalis..)

• Teoria genetica (ANRIL,…)

Periodontal diseases and CV eventsMeta-analysis of 32 observational studies 1989-2007)

Blaizot A et al, Int Dental J 2009; 59: 197-209

Significant association between score of periodontal disease and coronary artery disease

Oe Y et al, Heart Vessels 2009; 24: 103-107

BioMed Research International 2013


Int J Cardiol 2014

Risposta ischemica

all’eco-stress



Interazione malattia parodontale, età e farmaci (n=379)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Farmaci0-2

Farmaci3-5

Farmaci6-7

Farmaci8-9

Farmaci10+

p<0,001p<0,001


Interazione malattia parodontale,

fibrillazione atriale ed anticoagulanti (n=379)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

No TAO/NAO TAO/NAO

p<0,001p<0,001


Interazione malattia parodontale e fattori di rischio CV (n=379)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No IRC IRC

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No Rischio CVmolto alto

Rischio CV moltoalto


Interazione malattia parodontale, alcool e

fumo (n=379)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

NONBEVITORE

BEVITORENON A

RISCHIO

BEVITORE ARISCHIO


Interazione malattia parodontale (n=379)

p<0,001


Interazione malattia parodontale e variabili

psicosociali (n=379)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Salutesoddisfacente o

buona (51-100/100)

Salute non buona(0-50/100)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Non vive solo Vive solo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Scolarità MediaSuperiore

Scolarità MediaInferiore

p<0,001


Interazione tra malattia parodontale, depressione e

qualità della vita (n=379)

p<0,001p<0,001


Interazione malattia parodontale (n=379)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

no cptischemica

cpt ischemica

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

NoAntiaggreganti

Antiaggreganti

p<0,001p<0,001p<0,001

• It is worth considering how dentists should inform patients(especially those with risk factors for either or both diseases)about the current status of knowledge linking the 2 diseases.Here, we again refer to the recent consensus statement issuedby the editors of the American Journal of Cardiology and theJournal of Periodontology.

• These authors make the following recommendation to dentalpractitioners: “Patients with moderate to severeperiodontitis should be informed that there may be anincreased risk for atherosclerotic CVD associated withperiodontitis.”


• Overall, it seems that it is time to put the mouth back into the body. Periodontitis is common, preventable, and treatable at relatively low cost to the healthcare economy.

• Irrespective of the results of longitudinal intervention studies using hard cardiovascular outcomes, the economic benefits to patients with heart disease and other healthcare stakeholders of attaining and maintaining periodontal health seem likely to outweight the costs.

BMJ 2014


Un commento finale….

Serve una cultura medica condivisa sulle grandi problematiche cliniche che affliggono i pazienti

più complessi ed a rischio che porti ad una crescente collaborazione multidisciplinare tra diversi ruoli e strutture sanitarie, con percorsi

concordati che assicurino una continuità gestionale e terapeutica adeguata ed efficacie per ottimizzare l’efficacia e la sotenibilità dei

nostri interventi.


Trieste

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