Lo Scompenso Cardiaco: Quali Sfide per il Futuro? A.Di Lenarda · prestazioni, evita ridondanze Ł...

Lo Scompenso Cardiaco: Quali Sfide per il Futuro?

A.Di Lenarda

Consensus Conference: Il percorso assistenziale del

paziente con scompenso cardiaco

Firenze 3-4 dicembre 2005

Di Lenarda A. �Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro�

Consensus Conference �Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco�

Baby BoomersEstimated Increase of elderly population in the next 50 years

10 x

2.5 x

Font:

NIH 2000



Hospital admissions for HF in Italy by sex and age (2001)

0

2

4

6

8

10

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

MalesFemales

%



Le sfide: l�epidemiologia dello SC in Italia

� Dati ospedalieri ed extraospedalieri derivati da database amministrativi

� Imprecisione dei numeri, validità dei trend� Piccoli studi epidemiologici locali

� E� possibile uno studio epidemiologico Italiano in collaborazione con l�ISS?



Le sfide: la terapia farmacologicaIN-CHF Registry: Prescription of beta-blockers by year and

age (17553 pazienti)

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

<7070-84>84

Del Sindaco et al. Ital Heart J 2002

INCHF



60% without

contraindication

464/607 (76%) started carvedilol

Baseline 1518 elderly patients1013 not treated

40% for

contraindication

BRING UP 2

Bring-up 2: β-blockers in elderly ptsβ-BLOCKER IMPLEMENTATION



8,910,7

32,2 32,3

0

5

10

15

20

25

30

35

30-dd 1-year

USA NHFP

CanadaEFFECT

P<0.001

Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2486-2492

Age:

USA: 80.1

Can 79.7



Le sfide: il Disease Management� Il progresso delle conoscenze sulla terapia farmacologica

si è rallentato� Intervento solo in parte adeguato (farmaci, devices), ma

indicatori di performance insoddisfacenti� La medicina �hi-tech� è affascinante ma di impatto relativo

per la globalità degli scompensati� La maggioranza dei pazienti è anziana e non inserita in un

percorso diagnostico-terapeutico chiaro e condiviso

� La cronicità richiede la presa in carico del paziente per la globalità dei suoi bisogni (hi-touch)

La Rete della continuità ospedale � territorio

AMB.-ADI

Amb �H

ADI. -INTERM .

H �S.INTER

Amb.-INTER.

© Fondazione «E. Zancan», modif.

S.INTER..H

AMBUL.

ADI

S. INTERMEDIA

OSPEDALE

L�integrazione di attività complesse verso la presa in carico globale della personaOspedaleDistrettoMedicina GeneraleMedicina SpecialisticaNurse/team non professionaliPaziente/FamigliaADI/Cure IntermedieIntegrazione Socio-SanitariaHabitatVolontariato



Le sfide: le Istituzioni Sanitarie

� Superare un sistema basato sulla volontà dei singoli� Regia Istituzionale (Ministero→Regioni/ARS→ASL)� Inserire la gestione dello SC all�interno del tema

della assistenza alla cronicità� Identificare strumenti di coordinamento della rete� Monitoraggio rigoroso delle performance (indicatori)� Ridistribuzione delle risorse esistenti



Le sfide: gli attori

GPsNurses

Social Workers PhysiotherapistPsychologist

Dieticians Cardiologist

InternistsOther Specialists

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

Comunicazione



Le sfide: l�organizzazione della ReteCosa serve?

� Una struttura che organizza l�assistenza, ottimizza le prestazioni, evita ridondanze

� Lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionalicon ruoli chiari e disponibilità al supporto reciproco

� Condivisione del piano di lavoro, con obiettivi semplici, misurabili, sostenibili, realizzabili, temporalizzabili

� Stretto coordinamento, comunicazione e continuità tra i professionisti e tra ospedale e territorio



Le sfide: i professionistiQuali obiettivi?

� Dal coinvolgimento dei singoli alla massa � Dalla gestione individualistica al lavoro in team� Superare l�intervento sul singolo problema, per

arrivare ad una visione di sistema� Dalla delega all�assunzione di responsabilità� Combattere l�inerzia sindacale, professionale,

delle consuetudini� Ridurre eterogeneità culturali e professionali



Le sfide: l�Ambulatorio DedicatoDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti

� Riferimento gestionale e culturale � Gestione multidisciplinare in continuità assistenziale� Presa in carico di (pochi) pazienti complessi� Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o

extraospedaliera � Collaborazione con gli internisti/altri specialisti nei casi

con severe patologie associate� L�infermiere ha ruolo fondamentale di tipo organizzativo,

clinico, educazionale con diverso grado di autonomia



Paziente

Medico di FamigliaCardiologo ExO ADI

Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato

Struttura di III livelloCentro TC



Le sfide: il territorio

MALATO



Le sfide: il paziente� Ha un percorso chiaro e condiviso; è �sorvegliato�

costantemente per la globalità dei suoi �bisogni�; � il programma di ricovero e di dimissione si inserisce nel

percorso di cura� Il paziente assume un ruolo attivo nella gestione della sua

malattia� L�educazione può essere fornita anche da associazioni

non professionali, di volontariato, ecc� La comunicazione utilizza materiale informativo, visite di

gruppo, follow-up telefonici e telematici� Il paziente sviluppa fiducia e sicurezza nel sistema

sanitario



Le sfide: il territorioDicembreGennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnoLuglioAgostoSettembreOttobreNovembre

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ricovero

ricovero

ricovero

ricovero

ric

OspedaleTerritorio

N.A. 73 aa, maschio, cpt isch. post-IMA, NYHA 4, FEVS 14%, ICD



Le sfide: il territorio e le cure primarie

� Il MMG è il responsabile del PDT, conosce il paziente ed i suoi bisogni, la famiglia, l�ambiente socio-culturale

� Garantisce facile accesso (capillarità territoriale)� Chiede l�intervento ed è supportato dagli specialisti a

livello ambulatoriale, domiciliare, di cure intermedie � Sviluppa competenza specifica� Il Distretto diventa non solo il centro dell�assistenza

socio-sanitaria ma luogo di incontro per gli operatori



L�EVOLUZIONE DEL SISTEMAL�EVOLUZIONE DEL SISTEMA

il Distrettoil Distretto

OSPEDALE &CENTRO

Spec. II care.



Le sfide: flessibilità e gradualità� Organizzazione e strutture sanitarie nazionali

estremamente variegate� Percorsi intraospedalieri ed extraospedalieri assenti,

incoordinati o inefficienti � Formazione professionale e culturale estremamente

eterogenea

� Necessaria flessibilità nell�applicazione di principi unitari a realtà profondamente diverse

� Il trasferimento della gestione dello SC al territorio va attuata con gradualità e con il supporto specialistico

� Implementazione di un sistema informativo capillare



La Consensus: un nuovo Modello di Cura per lo Scompenso Cardiaco

� Il modello di cura della cronicità è un esempio della inadeguatezza della medicina �hi-tech� rispetto all� assistenza socio-sanitaria �hi-touch�

� Una efficace assistenza specialistica non può prescindere da una buona assistenza territoriale

� Necessario un corretto equilibrio tra specializzazione ed integrazione dei servizi, autonomia professionale e clinical governance, competenza e responsabilità

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