Gli aspetti che trascuriamo nel Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco paziente con scompenso cardiaco

““La nutrizione”La nutrizione”

Gianfranco AlunniGianfranco AlunniCardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare - Area ScompensoCardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare - Area Scompenso

Azienda Ospedaliera ed Università degli StudiAzienda Ospedaliera ed Università degli StudiPERUGIAPERUGIA

Milano, 19 settembre 2007Milano, 19 settembre 2007

Nutrizione nello SC Nutrizione nello SC Consigli “Classici”Consigli “Classici”

5 piccoli pasti

Ridurre l’introduzione di sale

Moderare/limitare l’apporto idrico

Evitare grassi saturi

Dimagrire!!

Heart failure, chronic diuretic use, and increase inHeart failure, chronic diuretic use, and increase inmortality and hospitalization: an observational study mortality and hospitalization: an observational study 1391 (81%) no-diuretic pts with 1391 diuretic pts. 40 m. of F-up (DIG Trial) Ali Ahmed, Ahsan Husain, Thomas E. Love, Giovanni Gambassi, Louis J. Dell’Italia, Gary S. Ali Ahmed, Ahsan Husain, Thomas E. Love, Giovanni Gambassi, Louis J. Dell’Italia, Gary S. Francis, Mihai Gheorghiade, Richard M. Allman, Sreelatha Meleth, and Robert C. BourgeFrancis, Mihai Gheorghiade, Richard M. Allman, Sreelatha Meleth, and Robert C. Bourge

European Heart Journal (2006) 27, 1431–1439European Heart Journal (2006) 27, 1431–1439

Eccessiva introduzione di sodioEccessiva introduzione di sodio

instabilizzazioni QoLQoL

uso dei diuretici PrognosiPrognosi

Dieta IposodicaDieta Iposodica

Evitare il consumo di scatolame scatolame precotti o preconfezionatiprecotti o preconfezionati, per l’elevato contenuto di sodio

Insaporire i cibi con erbe naturali non salate (aglio, prezzemolo, rosmarino, (aglio, prezzemolo, rosmarino, origano)origano)

Evitare l’aggiunta di sale, mai > 2 gr./dì (1 cucchiaino da caffè)

                                     

        

  

Non usare il dispenser del sale!! Non usare il dispenser del sale!! Usa quello del pepe !!!!!! Usa quello del pepe !!!!!!

..leggi le etichette!!..leggi le etichette!!

Aggiungi succo di limone al posto del saleAggiungi succo di limone al posto del sale

Alcuni consigli praticiAlcuni consigli pratici

QuestionarioQuestionario1 SCOLARITA’ 2 Condizione sociale 3 Care-Giver

4 Preparazione dei pasti 5 Chi decide la spesa? 6 COMORBILITA’?

7 Durata 8 Consapevolezza della malattia 9 La dieta è importante nella sua malattia?

10 Controlla le etichette dei cibi?10 Controlla le etichette dei cibi? 11 Controlla il contenuto di sale nelle etichette?

12 Usa spesso il DADO? 13 Consuma spuntini salati?

14 Secondo lei quanto bisogna bere? 1515 Aggiunge sale alle pietanze?Aggiunge sale alle pietanze?

La dieta iposodica nella terapia dello SC

38%

62%

Si No

Controlla le etichette dei cibi ?

14%86%

Si No

Il sale nelle etichette?

29%

23%48%

Si No qualche volta

Aggiunge il sale ai cibi ?

Rossella GilardiRossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, , Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni PulignanoFabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi

TarantiniTarantiniCONGRESSO NAZ. ANMCO 2005CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005

Il consumo di liquidi nello SC

25%

34%

41%

Molto Poco Solo se si ha sete

Secondo lei bisogna bere:

47%53%

Molta Poca

Quanta sete ha ?

Perché?:

33%

9%14%

44%

consiglio medico

prendo il diuretico

aiuta il cuore

altro

Rossella GilardiRossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, , Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni PulignanoFabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi

TarantiniTarantiniCONGRESSO NAZ. ANMCO 2005CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005

Nutrizione nello SC Nutrizione nello SC Consigli “Classici”Consigli “Classici”

Ridurre l’introduzione di sale

Moderare/limitare l’apporto idrico

Evitare grassi saturi

Dimagrire:Dimagrire: quando? quanto?quando? quanto?

Normopeso ≥ 19-24Normopeso ≥ 19-24 Sovrappeso ≥ 25-29Sovrappeso ≥ 25-29Obesità ≥ 30Obesità ≥ 30

BMI (peso/h²)

Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004

Reverse EpidemiologyReverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF

BMI and survival in ELITE 2BMI and survival in ELITE 2

3002 paz. con SC lieve – moderatoSC lieve – moderato

Migliore prognosi nel sottogruppo con BMIBMI compreso fra 28 e 29.428 e 29.4

Survival in COPERNICUS by BMI Survival in COPERNICUS by BMI (n. 2252) Severe CHF (n. 2252) Severe CHF

Hazard rate/YearHazard rate/Year

BMI at randomization (kg/m2)BMI at randomization (kg/m2)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

< 22 22-<25 25-<30 =>30

Placebo Carvedilol

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

QI QII QIII QIV0

1

2

3

4

5

6

QI QII QIII QIV

BMI and in-hospital BMI and in-hospital mortality ADHERE: mortality ADHERE:

108.927 pts108.927 ptsMortality Rate (%)Mortality Rate (%)

LVEF LVEF >> 40% 40% N=37.901N=37.901

LVEF < 40% LVEF < 40% N=43.255N=43.255

For every 5-unit increase in BMI, the odds of risk-For every 5-unit increase in BMI, the odds of risk-adjusted mortality were 10% lower (95% CI 0.88-0-93), adjusted mortality were 10% lower (95% CI 0.88-0-93), p<0.0001p<0.0001

Fonarow et al, Am Heart J 2007;153:74-81Fonarow et al, Am Heart J 2007;153:74-81

Messaggio …….

I più pesanti…. I più pesanti…. vivono più a lungo !!vivono più a lungo !!

SOLVD V-HeFTII ELITE II COPERNICUSSOLVD V-HeFTII ELITE II COPERNICUSCIBIS-II Val-HeFT IN-CHF COMET CHARMCIBIS-II Val-HeFT IN-CHF COMET CHARM

> 25000 pz. SC studiati

11

28

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Weight stable Inv weight loos Vol weightloos

Perdita di peso Volontaria vs Perdita di peso Volontaria vs InvolontariaInvolontaria• 247 uomini (veterani ambulatoriali) 247 uomini (veterani ambulatoriali) >> 65 a. 65 a.

• Incidenza di perdita di peso del 4% : 13.1% per annoIncidenza di perdita di peso del 4% : 13.1% per anno

• 4% perdita peso/anno = la più importante 4% perdita peso/anno = la più importante clinicamenteclinicamente

2-year mortality2-year mortality

Wallace et al, J Am Geriatr Soc 1995;43:329-337Wallace et al, J Am Geriatr Soc 1995;43:329-337

%%

14

76

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Q1:4-21 Q2:21-25 Q3:25-30 Q4:>30

Fat content (%)Fat content (%)

Body composition and survival in Body composition and survival in CHFCHF

Investigated in: Investigated in: Verona Verona Wroclaw Wroclaw LondonLondon

12-month mortality12-month mortality

498 CHF pts 498 CHF pts 62+12 yrs 62+12 yrs 92% male 92% male 106 deaths in FU 106 deaths in FU

Mortality reduction Mortality reduction perper

% fat mass: 6%***% fat mass: 6%***

Kg fat mass: 5%***Kg fat mass: 5%***

***p<0.0001***p<0.0001

%%

Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr. 2006

Fat tissue and survival in severe renal failureKaplan – Meier plot of time to death

Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004

Reverse EpidemiologyReverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF

16,9

10,5

6,78,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Q1° Q2° Q3° Q4°

Total cholesterol and 1-year all-cause Total cholesterol and 1-year all-cause mortality in pts with HF: data from In-CHF mortality in pts with HF: data from In-CHF

RegistryRegistry

All cause 1 year mortalityAll cause 1 year mortality

< 170 170-203 204-239 >239 mg%< 170 170-203 204-239 >239 mg%

INCHF

Apporto nutrizionaleApporto nutrizionale• Procura i substrati per i bisogni energetici Procura i substrati per i bisogni energetici

dell’organismodell’organismo

• Bilancia il catabolismo proteico endogenoBilancia il catabolismo proteico endogeno

• Garantisce adeguate scorte di glicogeno Garantisce adeguate scorte di glicogeno nei muscolinei muscoli

Apporto nutrizionale Apporto nutrizionale INADEGUATO!!INADEGUATO!!

SC: Ipermetabolismo,Ipercatabolismo e Ridotte riserve di glicogeno muscolare

• Cachessia Cachessia BMI < 15 < 15• Malnutrizione Malnutrizione BMI 15-18 15-18

Criteri di MalnutrizioneCriteri di Malnutrizione

- Peso attuale- Peso attualePeso abitualePeso abituale

Peso abitualePeso abituale

LieveLieve ModerataModerata GraveGrave

>5%>5% >10%>10% >15%>15%

Peso attuale < 90% peso desiderabilePeso attuale < 90% peso desiderabile

Linfociti < 1500 <1000 <800 Linfociti < 1500 <1000 <800

1.1. Plica tricipitale: < 5° percentilePlica tricipitale: < 5° percentile2.2. Circonf. braccio: < 5° percentile Circonf. braccio: < 5° percentile 3.3. Area braccio: < 5° percentile Area braccio: < 5° percentile

4.4. Albumina sierica < 3,5 g/dlAlbumina sierica < 3,5 g/dl (in relazione al sesso e all’età)(in relazione al sesso e all’età)

Cachessia Cardiaca

Abbastanza comune in SC (10-15%)

Scarsa QoL

Numerose Ospedalizzazioni

Elevata Mortalità (20-30% a 1 anno)

Prevenibile e Trattabile

Non ancora Terapia specifica

Importanza prognostica della Importanza prognostica della perdita di peso nello SC cronico perdita di peso nello SC cronico

(1929 paz. da SOLVD)(1929 paz. da SOLVD)

Perdita di peso ≥ 5% nel 42% dei paz. Perdita di peso ≥ 6% forte PPN Gli ACE-I ed i BetabloccantiBetabloccanti (COPERNICUS ESC 2002)(COPERNICUS ESC 2002) riducono il rischio di calo ponderale (rispett. del 21%21% e del 33%33%)

Anker S DAnker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The LancetThe Lancet Volume 361, Issue 9363,2003, 1077-1083 ,2003, 1077-1083

Survival in Cardiac Cachexia

Anker S DAnker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The LancetThe Lancet, 361,9363,2003, 1077-1083, 361,9363,2003, 1077-1083

Aumentato stress ossidativo in SC

Cibi Cibi

Nutrienti EssenzialiNutrienti Essenziali

Difese AntiossidantiDifese Antiossidanti

Carenze di specifici micronutrienti Carenze di specifici micronutrienti antiossidantiantiossidanti

Insufficiente apporto con la dieta

Eccessivo utilizzo

Aumentata eliminazione

Thiamine deficiency in patients with CHFThiamine deficiency in patients with CHFreceiving long-term furosemide therapy.receiving long-term furosemide therapy. Seligmann H, et al. Seligmann H, et al. Am J Med Am J Med 19911991; 91:151-155; 91:151-155

Supplementi di micronutrienti effecti su QoL e Funzione Ventricolare

in pazienti anziani con SC cronico

Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244.

30 paz30 paz>70 a.>70 a.CADCAD

EF ≤35%EF ≤35%4 cps/dì4 cps/dìD.CiecoD.Cieco

F-up 9 m.F-up 9 m.

< vol.V< vol.V> EF> EF

> QoL> QoLscorescore

Citoch =Citoch =6’ =6’ =

Alcohol guidelinesAlcohol guidelines

Because alcohol can worsen your heart failure, your health care provider may tell you to avoid or limit alcoholic beverages.

Alcohol may also interact with the medications you are taking. Ask your

health care provider for specific guidelines regarding alcohol.

The Association of AlcoholConsumption and Incident Heart Failure

“The Cardiovascular Health Study” 5,888 subjects ≥65 years old for 7 to 10 years.

Bevande Alcooliche (DOSI giornaliere di riferimento)

• Vino = circa 170 cc • Birra = circa 330 cc• Superalcoolici = 1 bicchierino

(1 oz = 28,35 gr.)(1 oz = 28,35 gr.)

Chris L. Bryson, MD, J Am Coll Cardiol 2006;48:305–11

0

20

40

60

80

100

120

Basal 6,25 12,5 25

Protein

Gene

Corder et al, Nature 2001Corder et al, Nature 2001

Endothelyn-1 synthesis reduced by red Endothelyn-1 synthesis reduced by red winewine

Red wine extractRed wine extract

% o

f basa

l valu

e%

of

basa

l valu

e

J Am Coll Cardiol 2003;41:471– 8

Red Wine:Red Wine: ‘beyond alcohol’‘beyond alcohol’

DE-ALCOHOLIZED REDDE-ALCOHOLIZED RED but not white wine

ANTIOXIDANTANTIOXIDANT effects of polyphenols

L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693

RESVERATROLRESVERATROL

activity of angiotensin-II

platelet aggregation

nitric oxide

effect on SIRTUINSIRTUIN (anti-senescence factor)(anti-senescence factor)

cell death in myocytes from failing hearts

…prospective therapeutic TRIALS TRIALS ……..……..

L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693

Statine in SC (DCM)Statine in SC (DCM)

Node K et al. Circulation. 2003;108:839- 843

BN

PB

NP

EFEF

TN

F-

TN

F- αα

Dilatazione flusso-mediataDilatazione flusso-mediata

Effetti Pleiotropici delle statineEffetti Pleiotropici delle statine

-- Antiinfiammatorio Antiinfiammatorio -- Endotelio-Protettivo Endotelio-Protettivo

Conclusioni IConclusioni I

STATO NUTRIZIONALE E SCSTATO NUTRIZIONALE E SC

MuscoloMuscolo = Forma fisica/QoL= Forma fisica/QoL

GrassoGrasso = SopravvivenzaSopravvivenza

In USA l’obesità’ si pagherà cara!!In USA l’obesità’ si pagherà cara!!

Conclusioni IIConclusioni II

.... I also encourage young investigators, and all of .... I also encourage young investigators, and all of us, to begin to think us, to begin to think

““beyond the salt shaker.”beyond the salt shaker.” Marc A. Silver MDMarc A. Silver MD

Department of Medicine, Heart Failure Institute, Department of Medicine, Heart Failure Institute,

Advocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, USAAdvocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, USA

Ridurre l’introduzione di Ridurre l’introduzione di sale... ......Restrizione idrica...... sale... ......Restrizione idrica......

....Evitare i grassi saturi..... ....Evitare i grassi saturi.....

FINEFINE

Fragilità