Dr. F. Lombardi Riabilitazione Intensiva Neurologica

Ospedale di Correggio AUSL di Reggio Emilia

Corso di formazione “Monitoraggio dei disturbi di coscienza:

estensione regionale”Firenze, 30 gennaio 2013

ore 8:30 – 17:00

6 Sub-scale

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

“COMA RECOVERY SCALE REVISED” (CRS-R) Giacino & Kalmar 2004

1) Scala per la funzione uditiva 0 4

2) Scala per la funzione visiva 0 5

3) Scala per la funzione motoria 0 6

4) Scala per la funzione motoria orale/verbale 0 3

5) Scala per la comunicazione 0 2

6) Scala per la vigilanza 0 3

Totale 0 23

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Funzione Uditiva

Movimenti consistenti su ordine* 4

Movimenti riproducibili su ordine* 3

Localizzazione del suono 2

Reazione di sussulto uditivo 1

Nessuna risposta 0

Diagnosi di MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Funzione Visiva

Riconoscimento dell’oggetto* 5

Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4

Inseguimento visivo* 3

Fissazione* 2

Reazione di sussulto visivo 1

Nessuna risposta 0

Diagnosi di MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Funzione Motoria

Uso funzionale dell’oggetto† 6

Risposte motorie automatiche* 5

Manipolazione di oggetto* 4

Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3

Allontanamento in flessione 2

Postura anomala 1

Nessuna risposta/flaccidità 0

Diagnosi di MCS

Diagnosi di Emergenza

da MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Funzione Motoria Orale/Verbale

Verbalizzazione comprensibile* 3

Vocalizzazione/movimenti orali 2

Movimenti orali riflessi 1

Nessuna risposta 0

Diagnosi di MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Comunicazione

Funzionale: Appropriata† 2

Non funzionale: intenzionale* 1

Nessuna risposta 0Diagnosi di MCS

Diagnosi di Emergenza

da MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Scala per la Vigilanza

Attenzione 3

Apertura degli occhi senza stimolazione 2

Apertura degli occhi con stimolazione 1

Non risvegliabile 0

Firenze, 30 gennaio 2013

In sintesi

• Il singolo punteggio, di una singola sotto-scala, è sufficiente per diagnosticare stato vegetativo, stato di minima coscienza, emergenza dallo stato di minima coscienza

• I singoli punteggi delle sub-scale si sommano per dare un punteggio globale

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva

1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti

2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo

Movimenti consistenti su ordine* 4

Movimenti riproducibili su ordine* 3

Localizzazione del suono 2

Reazione di sussulto uditivo 1

Nessuna risposta 0

MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva

1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti

2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo

Movimenti consistenti su ordine* 4

Movimenti riproducibili su ordine* 3

Localizzazione del suono 2

Reazione di sussulto uditivo 1

Nessuna risposta 0

MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione Ordini

Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare

“Guarda il (oggetto 1)” X X

“Guarda il (oggetto 2)” X X

Movimento degli arti

“Prendi il (oggetto 1)”

“Prendi il (oggetto 2)”

“Dai un calcio al (oggetto 1)”

“Dai un calcio al (oggetto 2)”

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione Ordini

Ordini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare“Guarda lontano da me” x x x x

“Guarda in alto (soffitto)”

“Guarda in basso (pavimento)”

Movimento degli arti“Tocca la mia mano”

“Toccati il naso”

“Muovi il tuo (parte del corpo)”

Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”

“Apri la bocca”

“Chiudi la bocca”

“Di ‘Ah’ ”

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione Ordini

Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare

“Guarda il (oggetto 1)”

“Guarda il (oggetto 2)”

Movimento degli arti

“Prendi il (oggetto 1)” x x

“Prendi il (oggetto 2)” x x

“Dai un calcio al (oggetto 1)”

“Dai un calcio al (oggetto 2)”

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione OrdiniOrdini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare“Guarda lontano da me”

“Guarda in alto (soffitto)”

“Guarda in basso (pavimento)”

Movimento degli arti“Tocca la mia mano”

“Toccati il naso” x x x x“Muovi il tuo (parte del corpo)”

Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”

“Apri la bocca”

“Chiudi la bocca”

“Di ‘Ah’ ”

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione Ordini

Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare

“Guarda il (oggetto 1)”

“Guarda il (oggetto 2)”

Movimento degli arti

“Prendi il (oggetto 1)”

“Prendi il (oggetto 2)”

“Dai un calcio al (oggetto 1)” x x

“Dai un calcio al (oggetto 2)” x x

Firenze, 30 gennaio 2013

Protocollo Esecuzione OrdiniOrdini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4

Movimento oculare“Guarda lontano da me”

“Guarda in alto (soffitto)”

“Guarda in basso (pavimento)”

Movimento degli arti“Tocca la mia mano”

“Toccati il naso”

“Muovi il tuo (parte del corpo)” x x x x

Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”

“Apri la bocca”

“Chiudi la bocca”

“Di ‘Ah’ ”

Firenze, 30 gennaio 2013

Il movimento è giudicato “consistente” se

“riproducibile” se

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva

1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti

2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo

Movimenti consistenti su ordine* 4

Movimenti riproducibili su ordine* 3

Localizzazione del suono 2

Reazione di sussulto uditivo 1

Nessuna risposta 0

MCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva

1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba

appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,

incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva

MCS

Riconoscimento dell’oggetto* 5

Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4

Inseguimento visivo* 3

Fissazione* 2

Reazione di sussulto visivo 1

Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva

1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba

appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,

incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva

MCS

Riconoscimento dell’oggetto* 5

Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4

Inseguimento visivo* 3

Fissazione* 2

Reazione di sussulto visivo 1

Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva

1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba

appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,

incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva

MCS

Riconoscimento dell’oggetto* 5

Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4

Inseguimento visivo* 3

Fissazione* 2

Reazione di sussulto visivo 1

Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria

1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)

2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)

3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.

4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS

Uso funzionale dell’oggetto† 6

Risposte motorie automatiche* 5

Manipolazione di oggetto* 4

Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3

Allontanamento in flessione 2

Postura anomala 1

Nessuna risposta/flaccidità 0

EMCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria

1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)

2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)

3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.

4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS

Uso funzionale dell’oggetto† 6

Risposte motorie automatiche* 5

Manipolazione di oggetto* 4

Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3

Allontanamento in flessione 2

Postura anomala 1

Nessuna risposta/flaccidità 0

EMCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria

1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)

2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)

3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.

4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS

Uso funzionale dell’oggetto† 6

Risposte motorie automatiche* 5

Manipolazione di oggetto* 4

Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3

Allontanamento in flessione 2

Postura anomala 1

Nessuna risposta/flaccidità 0

EMCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria

1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)

2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)

3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.

4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS

Uso funzionale dell’oggetto† 6

Risposte motorie automatiche* 5

Manipolazione di oggetto* 4

Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3

Allontanamento in flessione 2

Postura anomala 1

Nessuna risposta/flaccidità 0

EMCS

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale

Set uditivo: Set visivo:a. “Come ti chiami?” “Come si chiama questo oggetto?”b. “Come stai oggi?” “Quante dita sto mostrando ora?”c. “Dove abiti?” “Quale parte del mio corpo è questa?”

1. Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.

2. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando

3. Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente

MCS

Verbalizzazione comprensibile* 3

Vocalizzazione/movimenti orali 2

Movimenti orali riflessi 1

Nessuna risposta 0

Firenze, 30 gennaio 2013

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale

Set uditivo: Set visivo:a. “Come ti chiami?” “Come si chiama questo oggetto?”b. “Come stai oggi?” “Quante dita sto mostrando ora?”c. “Dove abiti?” “Quale parte del mio corpo è questa?”

1. Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.

2. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando

3. Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente

MCS

Verbalizzazione comprensibile* 3

Vocalizzazione/movimenti orali 2

Movimenti orali riflessi 1

Nessuna risposta 0

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala comunicazione

Risposta comprensibile in tutte e 6 le richieste Risposta comprensibile in almeno 2 di 6 richiesteNessuna risposta verbale o non verbale comprensibile

SET VISIVOMi sto toccando l’orecchio?(non toccarsi l’orecchio)Mi sto toccando il naso?(toccarsi il naso)Mi sto toccando il naso?(toccarsi il naso)Mi sto toccando l’orecchio?(non toccarsi l’orecchio)Mi sto toccando il naso?(non toccarsi il naso)Mi sto toccando l’orecchio?(toccarsi l’orecchio)

SET UDITIVOSto battendo le mani?(non batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(non batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(non batterle)

MCS

EMCS

Funzionale: Appropriata† 2

Non funzionale: intenzionale* 1

Nessuna risposta 0

Firenze, 30 gennaio 2013

Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala vigilanza

Non ci sono più di 3 occasioni durante la valutazione nelle quali il paziente sbaglia nel rispondere ad una sollecitazione verbaleGli occhi rimangono aperti nel corso della valutazione senza la necessità di stimolazioneUna stimolazione tattile, pressoria o nocicettiva almeno una volta durante l’esame

Attenzione 3

Apertura degli occhi senza stimolazione 2

Apertura degli occhi con stimolazione 1

Non risvegliabile 0

Firenze, 30 gennaio 2013

CRS-R (esempi)

Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione

Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE2 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi0 Nessuna R 0 Nessuna R

Firenze, 30 gennaio 2013

CRS-R (esempio 1)

Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti x 6 Uso Funzionale x 2 Funzionale x3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione x

Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento x 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione x TOTALE 232 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi0 Nessuna R 0 Nessuna R

Firenze, 30 gennaio 2013

CRS-R (esempio 2)

Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R x1 Sussulto x 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento x 3 Attenzione

Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli x5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE 72 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto x 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R

Firenze, 30 gennaio 2013

CRS-R (esempio 3)

Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione x 4 Manipolazione x 0 Nessuna R x1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione

Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli x5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento x 3 Verbalizzazione TOTALE 122 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R

Firenze, 30 gennaio 2013

CRS-R (esempio 4)

Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili x 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione x 0 Nessuna R x1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione x

Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione x Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE 152 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R

Firenze, 30 gennaio 2013

La CRS-R

• Distingue tra VS, MCS ed EMCS con criteri facilmente definibili (uniformità di linguaggio)

• Valuta longitudinalmente lo stato di coscienza del paziente

Firenze, 30 gennaio 2013

Grafico 1. Variazione CRS-R in paziente che ha mostrato stabilità

13 15 16 16 15 17 17 17 18 18

05

101520

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N° valutazione

CR

S-R

sco

re

Firenze, 30 gennaio 2013

Grafico 2. Variazioni di CRS-R in paziente con fluttuazioni

5 5 6 610

14 12 137

128 7

139

12

05

101520

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

N° valutazione

CR

S-R

sco

re

Firenze, 30 gennaio 2013

Grafico 3. Punteggi di CRS-R in paziente con deterioramento stato di coscienza

19 20 22 20 19 18

4

05

101520

1 2 3 4 5 6 7

N° valutazione

CR

S-R

sco

re

Firenze, 30 gennaio 2013