Post on 16-Feb-2019
Dott.ssa Filomena LiccardiDott.ssa Filomena LiccardiP.O.P.O. ““G. MoscatiG. Moscati”” -- U.O.C diU.O.C di
Medicina dMedicina d’’Urgenza e Pronto SoccorsoUrgenza e Pronto Soccorso
VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA
NON INVASIVANON INVASIVA
Donna 96 anniAPR: BPCO, cardiopatia ischemica (recente SCA)Ipertensione arteriosa ,FA cronica
TERAPIA DOMICILIARE:
Pantoprazolo 20 mgNitroderivato transd.,Furosemoide 50 mg/die,ASA 100 mg/die,O2 domiciliare a bassi flussi per 18 ore al giorno
CASO CLINICOCASO CLINICO
CASO CLINICOCASO CLINICOIN PS :GCS 3 - PA 170/95 - SPO2 80%
EOT:Broncostenosi
EGA all’ingresso:pH 6,99,pCO2 201 mmHgpO2 130 mmHgHCO3 50 mmol/lFiO2 100%
ECGFA con fvm 140/b/min.Deviazione assiale destra.
Rx ToraceRx ToraceAccentuazione del tramaAccentuazione del trama
NIV BiPAPIPAP 15cm H2O, EPAP 5cm H2O, FiO2 50%
EGA dopo 1 ora: EGA a 6 ore :
In Medicina dIn Medicina d’’UrgenzaUrgenza
pH 7,05
pCo2 141 mmHg
PO2 317 mmHg
HCO3 39 mmol/l
FIO2 50%
pH 7,35
pCo2 76 mmHg
pO2 76 mmHg
HCO3 42mmol/l
FIO2 35%
dopo 5 giorni La paziente viene trasferitadopo 5 giorni La paziente viene trasferitain Medicina Generalein Medicina Generale
Elevata PaCO2 con basso gradienteElevata PaCO2 con basso gradientealveoloalveolo--capillarecapillare
pH 7,25pH 7,25--7,357,35
Miglioramento del pH, PaCO2, FRMiglioramento del pH, PaCO2, FR
Buon livello di coscienzaBuon livello di coscienza
FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSOFATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO
Elevato APACHE SCORE o polmoniteElevato APACHE SCORE o polmonite
Copiose secrezioniCopiose secrezioni
EdentuliaEdentulia
Cattivo stato nutrizionaleCattivo stato nutrizionale
Confusione o alterato stato di coscienzaConfusione o alterato stato di coscienza
FATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSOFATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSO(BTS)(BTS)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)IncapacitIncapacitàà dei polmoni a soddisfare le esigenzedei polmoni a soddisfare le esigenzemetaboliche dellmetaboliche dell’’organismoorganismo
PaO2 <60 mmHg(P/F <300)
Fatica respiratoriaPaCO2 ≤40 mmHg
PaO2 <60 mmHg(P/F <300)
Fatica respiratoriaPaCO2 ≤40 mmHg
IPOSSIEMICA(LUNG FAILURE)Tipo I o parziale
IPOSSIEMICA(LUNG FAILURE)Tipo I o parziale
PaO2<60 mmHg(P/F <300)
Fatica respiratoriaPaCO2 ≥45 mmHg
PaO2<60 mmHg(P/F <300)
Fatica respiratoriaPaCO2 ≥45 mmHg
IPOSSIEMICAIPERCAPNICA(PUMP FAILURE)Tipo II o globale
IPOSSIEMICAIPERCAPNICA(PUMP FAILURE)Tipo II o globale
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
● Ipoventilazione alveolare che provoca ipossiemia,marcata ipercapnia ed acidosi respiratoria
● Alterazioni del rapporto V/Q che causanoipossiemia e moderata ipercapnia
● Difetti di perfusione che producono quadri diipossiemia con normocapnia
INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)
MODALITMODALITÀÀ DI INSORGENZADI INSORGENZA
●● ACUTA:ACUTA:compromissione della funzione respiratoria in un
periodo temporale molto breve (ore/giorno), spesso dientità grave
●● CRONICA:CRONICA:lenta insorgenza (settimane /mese), minore
severitàper la presenza di meccanismi di compenso
●● CRONICA RIACUTIZZATA:CRONICA RIACUTIZZATA:deterioramento acuto di un’ insufficienza respiratoriacronica
INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)
DIAGNOSIDIAGNOSIINSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)
● in respiro spontaneo e a differenti flussi di O2(ipossiemici)
● in respiro spontaneo e durante ventilazionemecc. (ipercapnici)
Emogasanalisi
● definire gravità e progressione della malattiadi base (ostruttiva o restrittiva)
Ecocardiografia
Rx torace
● definire PNX, polmonite
● definire la gravità dell’ipertensione polmonare
VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICACLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAVENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAA DUE DIFFERENTI LIVELLIA DUE DIFFERENTI LIVELLI
(BIPAP)(BIPAP)
● Le BiPAP erogano una pressione positiva espiratoria(EPAP) più bassa ed una pressione positivainspiratoria (IPAP) più alta.
● In caso di ventiloterapia a lungo termine sipreferisce utilizzare circuiti monotubo, piùmaneggevoli e adatti ai ventilatori per assistenzadomiciliare, ma che necessitano di inserimento didispositivi per l’eliminazione della CO2 (valvole adispersione oppure bidirezionali)
VM NON INVASIVA A PRESSIONEVM NON INVASIVA A PRESSIONEPOSITIVA (NIV)POSITIVA (NIV)
I ventilatori meccanici a pressione positiva assistono la inspirazionesomministrando gas pressurizzato nelle vie aeree, incrementando lapressione transpolmonare ed insufflando il polmone. Durante la faseespiratoria può essere aggiunta una pressione positiva di fine espirazioneallo scopo di mantenere pervie le vie aeree.
VENTILAZIONE NONVENTILAZIONE NONINVASIVA (NIV)INVASIVA (NIV)
In caso di NIV è sempre necessaria un’autonomiarespiratoria poiché tale tipo di ventilazione vienegeneralmente applicata durante la notte e, neibambini più piccoli, durante il sonno diurno
MODALITA’ DI NIVMODALITAMODALITA’’ DI NIVDI NIV
A pressione negativa
• Polmone d’acciao• Poncho wrap• Corazza
A pressione negativa
• Polmone d’acciao• Poncho wrap• Corazza
A pressione positiva
• Modalità volumetriche• Modalità pressometriche(PSV, CPAP, PSV+CPAP)
A pressione positiva
• Modalità volumetriche• Modalità pressometriche(PSV, CPAP, PSV+CPAP)
NNonon IInvasive mechanicalnvasive mechanical--VVentilationentilation
La NIV è una tecnica ventilatoria che utilizzacome interfaccia ventilatore-paziente unamaschera (nasale o facciale) per erogare unapressione positiva nelle vie aeree.
Fisiologico riscaldamento e umidificazione dell’aria
●Tosse fisiologica
●Possibilità di normale deglutizione, alimentazione,
● Possibilità di applicare VM in modo intermittente
2) maschere facciali; scafandri
TIPI DI INTERFACCETIPI DI INTERFACCE
1) maschere nasali (buona aderenza,per evitare e ridurre le perdite diaria; lesioni nasali)
3) circuito Adam, ad olive nasali
PAZIENTIPAZIENTI BPCO riacutizzata Edema polmonare cardiogeno Deformità della gabbia toracica Disordini neuromuscolari
EMOGASEMOGAS Acidosi respiratoria (PaCO2>50mmHg, Ph<7.35 o H>45nmol/l)
che persiste a dispetto di una terapia medica ottimizzata e diuna appropriata O2 terapia (pz. con pH<7.25)
Basso gradiente (A-a)O2 (pazienti con ipossiemia che pone insevero pericolo di vita devono essere in modo più proprio trattatimediante intubazione tracheale).
STATO CLINICOSTATO CLINICO Malato ma non moribondo Abile a proteggere le vie aeree Cosciente e collaborante Emodinamicamente stabile Assenza di eccessive secrezioni bronchiali Poche co-morbidità
INDICAZIONI NIVINDICAZIONI NIV
Traumi facciali Recente chirurgia facciale, delle alte vie aeree, del tratto
gastrointestinale superiore* Ostruzione delle alte vie aeree Inabilità a proteggere le vie aeree* Ipossiemia che pone in pericolo di vita* Instabilità emodinamica* Severe comorbidità* Indebolimento di coscienza* Confusione/agitazione* Vomito Copiose secrezioni bronchiali* Consolidazioni focali alla radiografia del torace* Pneumotorace*
*La NIV può essere utilizzata a dispetto della presenza di questecontroindicazioni, se viene considerata come trattamento “limite”.
CONTROINDICAZIONI NIVCONTROINDICAZIONI NIV
TIMING DI APPLICAZIONETIMING DI APPLICAZIONEVM non invasivaVM non invasiva
Ph <7.30> 7.25 orPaO2/FiO2<250>200
Ph <7.30> 7.25 orPh <7.30> 7.25 orPaO2/FiO2<250>200PaO2/FiO2<250>200
Evitare il ricorso allaintubazione
Evitare il ricorso allaintubazione
Ph <7.35>7.30 orPaO2/FiO2<300>250
Ph <7.35>7.30 orPh <7.35>7.30 orPaO2/FiO2<300>250PaO2/FiO2<300>250
Prevenire laprogressione IRA
Prevenire laPrevenire laprogressione IRAprogressione IRA
PH <7,25 orPaO2/FiO2<200
PH <7,25 orPH <7,25 orPaO2/FiO2<200PaO2/FiO2<200
Alternativa allaintubazione
Alternativa allaAlternativa allaintubazioneintubazione
VANTAGGI DELLA BIPAPVANTAGGI DELLA BIPAP
● Eliminazione più agevole dell’aria espirata
● Prevenzione del rebreathing della CO2
● Apertura delle vie aeree superiori e mantenimentodella pervietà
● Reclutamento degli alveoli e dei distretti polmonari
● Aumento della Capacità Funzionale Residua (FRC)
● Riduzione della tendenza alla formazione di micro emacro atelettasie
VANTAGGIVANTAGGIDELLA NIVDELLA NIV
● Possibilità di applicare la VM in modo intermittente;
● Non necessità di IE;
● Possibilità di uso di differenti modalità di VM;
● Possibilità di normale deglutizione, alimentazione, eloquio;
● Fisiologico riscaldamento ed umidificazione dell'aria;
● Tosse fisiologica;
● Svezzamento più facile;
● Immodificate possibilità di ricorrere alla IE.
EFFETTI DELLA NIVEFFETTI DELLA NIV
● Migliora gli scambi gassosi
● Riduce il carico dei muscoli respiratori (caricoeccessivo per la pompa ventilatoria con rischio difatica muscolare)
● Permette di guadagnare tempo per il trattamentodella malattia alla base dell’insufficienzaventilatoria
●● migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);
●● riduce il tasso di mortalitriduce il tasso di mortalitàà ospedaliera, la necessitospedaliera, la necessitàà didiventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenzaventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenzaospedaliera (A);ospedaliera (A);
●● puopuo’’ essere impiegata nella fase di svezzamento dalessere impiegata nella fase di svezzamento dalventilatore (B)ventilatore (B)
●● riduce la mortalitriduce la mortalitàà ad un annoad un anno (C).(C).
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE
La ventilazione meccanica non invasiva a pressioneLa ventilazione meccanica non invasiva a pressionepositiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:
● Decubiti nasali
● Dolore in sede nasale
● Distensione gastrica
● Secchezza di naso e fauci
● Claustrofobia
● Chiusura della glottide
● Asincronismo paziente-ventilatore
EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI
VM non invasivaVM non invasiva
CRITERI DI SOSPENSIONECRITERI DI SOSPENSIONE
● Incapacità a tollerare la maschera;
● Mancato miglioramento dell'EGA o della dispnea;
● Necessità di IE per rimuovere le secrezioni delle vieaeree;
● Instabilità emodinamica;
● Instabilità ECG (grave ischemia; significativa aritmiaventricolare);
● Mancato miglioramento dello stato mentale entro 30'.
VM non invasivaVM non invasiva
BPCO RIACUTIZZATAEVIDENZE DI EFFICACIAEVIDENZE DI EFFICACIAVM non invasivaVM non invasiva
STRATEGIA VENTILATORIASTRATEGIA VENTILATORIA● Posizionare il paziente a 45° gradi
● Tranquillizzalo e spiegargli cosa intendiamo fare
● Scegliere una interfaccia adeguata e connetterla
● Settare il ventilatore (parametri ventilatori, allarmi,parametri misurati)
● Iniziare con una PEEP/EPAP/CPAP minima 2cm H2O, PSV di8-10 cm H2O e con la FiO2 la più bassa in grado di dareuna SPO2 90%
● Inizialmente mantenere la maschera con le mani,, e solosuccessivamente, quando il paziente si è adattato, fissarela maschera
● Incrementare lentamente la PEEP fino ad un valoredi 5 cm H2O
● Incrementare lentamente la PSV fino ad ottenere unVt> 7ml/kg
● Oppure raggiungere un primo step a 15 cm H2Oregolandosi sulla Fr e sul confort del paziente
● Ridurre la FiO2< 30% appena possibile, settare iparametri di allarme e programmare un frequenzaminima respiratoria
● Monitorare il paziente con la pulsossimetria e variare ilsettaggio del ventilatore in base all’EAB e alla clinica
STRATEGIA VENTILATORIASTRATEGIA VENTILATORIA
MONITORAGGIO DELLE NIVMONITORAGGIO DELLE NIV
I benefici della NIV si manifestano nelle prime 2h perI benefici della NIV si manifestano nelle prime 2h per
poi non subire ulteriori significativi miglioramenti, anchepoi non subire ulteriori significativi miglioramenti, anche
se si continua il trattamento per le successive 96 hse si continua il trattamento per le successive 96 h
Se dopo 1- 2hSp02< 90%paO2< 60mmHgpH <7.30P/F< 180FR > 30/m
ATTENZIONE:non indugiare
IOT
ATTENZIONE:non indugiare
IOT
CONCLUSIONICONCLUSIONI
● Ridurre il lavoro respiratorio
● Favorire il riposo dei muscoli della respirazione
● Migliorare la toilette bronchiale
● Migliorare gli scambi gassosi
● Minimizzare le riserve normalmente impiegatein Rianimazione e TI
● Aumentare la percentuale di successi
● Riduzione della frequenza di ricorso alla IOT eriduzione della mortalità
Grazieper l’ attenzione