Dott.ssa Filomena LiccardiDott.ssa Filomena LiccardiP.O.P.O. ““G. MoscatiG. Moscati”” -- U.O.C diU.O.C di

Medicina dMedicina d’’Urgenza e Pronto SoccorsoUrgenza e Pronto Soccorso

VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA

NON INVASIVANON INVASIVA

Donna 96 anniAPR: BPCO, cardiopatia ischemica (recente SCA)Ipertensione arteriosa ,FA cronica

TERAPIA DOMICILIARE:

Pantoprazolo 20 mgNitroderivato transd.,Furosemoide 50 mg/die,ASA 100 mg/die,O2 domiciliare a bassi flussi per 18 ore al giorno

CASO CLINICOCASO CLINICO

CASO CLINICOCASO CLINICOIN PS :GCS 3 - PA 170/95 - SPO2 80%

EOT:Broncostenosi

EGA all’ingresso:pH 6,99,pCO2 201 mmHgpO2 130 mmHgHCO3 50 mmol/lFiO2 100%

ECGFA con fvm 140/b/min.Deviazione assiale destra.

Rx ToraceRx ToraceAccentuazione del tramaAccentuazione del trama

NIV BiPAPIPAP 15cm H2O, EPAP 5cm H2O, FiO2 50%

EGA dopo 1 ora: EGA a 6 ore :

In Medicina dIn Medicina d’’UrgenzaUrgenza

pH 7,05

pCo2 141 mmHg

PO2 317 mmHg

HCO3 39 mmol/l

FIO2 50%

pH 7,35

pCo2 76 mmHg

pO2 76 mmHg

HCO3 42mmol/l

FIO2 35%

dopo 5 giorni La paziente viene trasferitadopo 5 giorni La paziente viene trasferitain Medicina Generalein Medicina Generale

Elevata PaCO2 con basso gradienteElevata PaCO2 con basso gradientealveoloalveolo--capillarecapillare

pH 7,25pH 7,25--7,357,35

Miglioramento del pH, PaCO2, FRMiglioramento del pH, PaCO2, FR

Buon livello di coscienzaBuon livello di coscienza

FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSOFATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO

Elevato APACHE SCORE o polmoniteElevato APACHE SCORE o polmonite

Copiose secrezioniCopiose secrezioni

EdentuliaEdentulia

Cattivo stato nutrizionaleCattivo stato nutrizionale

Confusione o alterato stato di coscienzaConfusione o alterato stato di coscienza

FATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSOFATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSO(BTS)(BTS)

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)IncapacitIncapacitàà dei polmoni a soddisfare le esigenzedei polmoni a soddisfare le esigenzemetaboliche dellmetaboliche dell’’organismoorganismo

PaO2 <60 mmHg(P/F <300)

Fatica respiratoriaPaCO2 ≤40 mmHg

PaO2 <60 mmHg(P/F <300)

Fatica respiratoriaPaCO2 ≤40 mmHg

IPOSSIEMICA(LUNG FAILURE)Tipo I o parziale

IPOSSIEMICA(LUNG FAILURE)Tipo I o parziale

PaO2<60 mmHg(P/F <300)

Fatica respiratoriaPaCO2 ≥45 mmHg

PaO2<60 mmHg(P/F <300)

Fatica respiratoriaPaCO2 ≥45 mmHg

IPOSSIEMICAIPERCAPNICA(PUMP FAILURE)Tipo II o globale

IPOSSIEMICAIPERCAPNICA(PUMP FAILURE)Tipo II o globale

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

● Ipoventilazione alveolare che provoca ipossiemia,marcata ipercapnia ed acidosi respiratoria

● Alterazioni del rapporto V/Q che causanoipossiemia e moderata ipercapnia

● Difetti di perfusione che producono quadri diipossiemia con normocapnia

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)

MODALITMODALITÀÀ DI INSORGENZADI INSORGENZA

●● ACUTA:ACUTA:compromissione della funzione respiratoria in un

periodo temporale molto breve (ore/giorno), spesso dientità grave

●● CRONICA:CRONICA:lenta insorgenza (settimane /mese), minore

severitàper la presenza di meccanismi di compenso

●● CRONICA RIACUTIZZATA:CRONICA RIACUTIZZATA:deterioramento acuto di un’ insufficienza respiratoriacronica

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)

DIAGNOSIDIAGNOSIINSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)(IR)

● in respiro spontaneo e a differenti flussi di O2(ipossiemici)

● in respiro spontaneo e durante ventilazionemecc. (ipercapnici)

Emogasanalisi

● definire gravità e progressione della malattiadi base (ostruttiva o restrittiva)

Ecocardiografia

Rx torace

● definire PNX, polmonite

● definire la gravità dell’ipertensione polmonare

VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICACLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAVENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAA DUE DIFFERENTI LIVELLIA DUE DIFFERENTI LIVELLI

(BIPAP)(BIPAP)

● Le BiPAP erogano una pressione positiva espiratoria(EPAP) più bassa ed una pressione positivainspiratoria (IPAP) più alta.

● In caso di ventiloterapia a lungo termine sipreferisce utilizzare circuiti monotubo, piùmaneggevoli e adatti ai ventilatori per assistenzadomiciliare, ma che necessitano di inserimento didispositivi per l’eliminazione della CO2 (valvole adispersione oppure bidirezionali)

VM NON INVASIVA A PRESSIONEVM NON INVASIVA A PRESSIONEPOSITIVA (NIV)POSITIVA (NIV)

I ventilatori meccanici a pressione positiva assistono la inspirazionesomministrando gas pressurizzato nelle vie aeree, incrementando lapressione transpolmonare ed insufflando il polmone. Durante la faseespiratoria può essere aggiunta una pressione positiva di fine espirazioneallo scopo di mantenere pervie le vie aeree.

VENTILAZIONE NONVENTILAZIONE NONINVASIVA (NIV)INVASIVA (NIV)

In caso di NIV è sempre necessaria un’autonomiarespiratoria poiché tale tipo di ventilazione vienegeneralmente applicata durante la notte e, neibambini più piccoli, durante il sonno diurno

MODALITA’ DI NIVMODALITAMODALITA’’ DI NIVDI NIV

A pressione negativa

• Polmone d’acciao• Poncho wrap• Corazza

A pressione negativa

• Polmone d’acciao• Poncho wrap• Corazza

A pressione positiva

• Modalità volumetriche• Modalità pressometriche(PSV, CPAP, PSV+CPAP)

A pressione positiva

• Modalità volumetriche• Modalità pressometriche(PSV, CPAP, PSV+CPAP)

NNonon IInvasive mechanicalnvasive mechanical--VVentilationentilation

La NIV è una tecnica ventilatoria che utilizzacome interfaccia ventilatore-paziente unamaschera (nasale o facciale) per erogare unapressione positiva nelle vie aeree.

Fisiologico riscaldamento e umidificazione dell’aria

●Tosse fisiologica

●Possibilità di normale deglutizione, alimentazione,

● Possibilità di applicare VM in modo intermittente

2) maschere facciali; scafandri

TIPI DI INTERFACCETIPI DI INTERFACCE

1) maschere nasali (buona aderenza,per evitare e ridurre le perdite diaria; lesioni nasali)

3) circuito Adam, ad olive nasali

PAZIENTIPAZIENTI BPCO riacutizzata Edema polmonare cardiogeno Deformità della gabbia toracica Disordini neuromuscolari

EMOGASEMOGAS Acidosi respiratoria (PaCO2>50mmHg, Ph<7.35 o H>45nmol/l)

che persiste a dispetto di una terapia medica ottimizzata e diuna appropriata O2 terapia (pz. con pH<7.25)

Basso gradiente (A-a)O2 (pazienti con ipossiemia che pone insevero pericolo di vita devono essere in modo più proprio trattatimediante intubazione tracheale).

STATO CLINICOSTATO CLINICO Malato ma non moribondo Abile a proteggere le vie aeree Cosciente e collaborante Emodinamicamente stabile Assenza di eccessive secrezioni bronchiali Poche co-morbidità

INDICAZIONI NIVINDICAZIONI NIV

Traumi facciali Recente chirurgia facciale, delle alte vie aeree, del tratto

gastrointestinale superiore* Ostruzione delle alte vie aeree Inabilità a proteggere le vie aeree* Ipossiemia che pone in pericolo di vita* Instabilità emodinamica* Severe comorbidità* Indebolimento di coscienza* Confusione/agitazione* Vomito Copiose secrezioni bronchiali* Consolidazioni focali alla radiografia del torace* Pneumotorace*

*La NIV può essere utilizzata a dispetto della presenza di questecontroindicazioni, se viene considerata come trattamento “limite”.

CONTROINDICAZIONI NIVCONTROINDICAZIONI NIV

TIMING DI APPLICAZIONETIMING DI APPLICAZIONEVM non invasivaVM non invasiva

Ph <7.30> 7.25 orPaO2/FiO2<250>200

Ph <7.30> 7.25 orPh <7.30> 7.25 orPaO2/FiO2<250>200PaO2/FiO2<250>200

Evitare il ricorso allaintubazione

Evitare il ricorso allaintubazione

Ph <7.35>7.30 orPaO2/FiO2<300>250

Ph <7.35>7.30 orPh <7.35>7.30 orPaO2/FiO2<300>250PaO2/FiO2<300>250

Prevenire laprogressione IRA

Prevenire laPrevenire laprogressione IRAprogressione IRA

PH <7,25 orPaO2/FiO2<200

PH <7,25 orPH <7,25 orPaO2/FiO2<200PaO2/FiO2<200

Alternativa allaintubazione

Alternativa allaAlternativa allaintubazioneintubazione

VANTAGGI DELLA BIPAPVANTAGGI DELLA BIPAP

● Eliminazione più agevole dell’aria espirata

● Prevenzione del rebreathing della CO2

● Apertura delle vie aeree superiori e mantenimentodella pervietà

● Reclutamento degli alveoli e dei distretti polmonari

● Aumento della Capacità Funzionale Residua (FRC)

● Riduzione della tendenza alla formazione di micro emacro atelettasie

VANTAGGIVANTAGGIDELLA NIVDELLA NIV

● Possibilità di applicare la VM in modo intermittente;

● Non necessità di IE;

● Possibilità di uso di differenti modalità di VM;

● Possibilità di normale deglutizione, alimentazione, eloquio;

● Fisiologico riscaldamento ed umidificazione dell'aria;

● Tosse fisiologica;

● Svezzamento più facile;

● Immodificate possibilità di ricorrere alla IE.

EFFETTI DELLA NIVEFFETTI DELLA NIV

● Migliora gli scambi gassosi

● Riduce il carico dei muscoli respiratori (caricoeccessivo per la pompa ventilatoria con rischio difatica muscolare)

● Permette di guadagnare tempo per il trattamentodella malattia alla base dell’insufficienzaventilatoria

●● migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);

●● riduce il tasso di mortalitriduce il tasso di mortalitàà ospedaliera, la necessitospedaliera, la necessitàà didiventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenzaventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenzaospedaliera (A);ospedaliera (A);

●● puopuo’’ essere impiegata nella fase di svezzamento dalessere impiegata nella fase di svezzamento dalventilatore (B)ventilatore (B)

●● riduce la mortalitriduce la mortalitàà ad un annoad un anno (C).(C).

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

La ventilazione meccanica non invasiva a pressioneLa ventilazione meccanica non invasiva a pressionepositiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:

● Decubiti nasali

● Dolore in sede nasale

● Distensione gastrica

● Secchezza di naso e fauci

● Claustrofobia

● Chiusura della glottide

● Asincronismo paziente-ventilatore

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

VM non invasivaVM non invasiva

CRITERI DI SOSPENSIONECRITERI DI SOSPENSIONE

● Incapacità a tollerare la maschera;

● Mancato miglioramento dell'EGA o della dispnea;

● Necessità di IE per rimuovere le secrezioni delle vieaeree;

● Instabilità emodinamica;

● Instabilità ECG (grave ischemia; significativa aritmiaventricolare);

● Mancato miglioramento dello stato mentale entro 30'.

VM non invasivaVM non invasiva

BPCO RIACUTIZZATAEVIDENZE DI EFFICACIAEVIDENZE DI EFFICACIAVM non invasivaVM non invasiva

STRATEGIA VENTILATORIASTRATEGIA VENTILATORIA● Posizionare il paziente a 45° gradi

● Tranquillizzalo e spiegargli cosa intendiamo fare

● Scegliere una interfaccia adeguata e connetterla

● Settare il ventilatore (parametri ventilatori, allarmi,parametri misurati)

● Iniziare con una PEEP/EPAP/CPAP minima 2cm H2O, PSV di8-10 cm H2O e con la FiO2 la più bassa in grado di dareuna SPO2 90%

● Inizialmente mantenere la maschera con le mani,, e solosuccessivamente, quando il paziente si è adattato, fissarela maschera

● Incrementare lentamente la PEEP fino ad un valoredi 5 cm H2O

● Incrementare lentamente la PSV fino ad ottenere unVt> 7ml/kg

● Oppure raggiungere un primo step a 15 cm H2Oregolandosi sulla Fr e sul confort del paziente

● Ridurre la FiO2< 30% appena possibile, settare iparametri di allarme e programmare un frequenzaminima respiratoria

● Monitorare il paziente con la pulsossimetria e variare ilsettaggio del ventilatore in base all’EAB e alla clinica

STRATEGIA VENTILATORIASTRATEGIA VENTILATORIA

MONITORAGGIO DELLE NIVMONITORAGGIO DELLE NIV

I benefici della NIV si manifestano nelle prime 2h perI benefici della NIV si manifestano nelle prime 2h per

poi non subire ulteriori significativi miglioramenti, anchepoi non subire ulteriori significativi miglioramenti, anche

se si continua il trattamento per le successive 96 hse si continua il trattamento per le successive 96 h

Se dopo 1- 2hSp02< 90%paO2< 60mmHgpH <7.30P/F< 180FR > 30/m

ATTENZIONE:non indugiare

IOT

ATTENZIONE:non indugiare

IOT

CONCLUSIONICONCLUSIONI

● Ridurre il lavoro respiratorio

● Favorire il riposo dei muscoli della respirazione

● Migliorare la toilette bronchiale

● Migliorare gli scambi gassosi

● Minimizzare le riserve normalmente impiegatein Rianimazione e TI

● Aumentare la percentuale di successi

● Riduzione della frequenza di ricorso alla IOT eriduzione della mortalità

Grazieper l’ attenzione