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Dott. Paolo Sartori
Azienda Ospedaliera San Martino Genova
FIBRILLAZIONE ATRIALE
EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATTAMENTO
San Martino 17 Novembre 2011
La Gestione del paziente con FA
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Valutazione preliminare• Occorre valutare in primis le caratteristiche cliniche: -Età del paziente -Sintomi -Caratteristiche degli episodi Primo episodio Rari/frequenti Sostenuti/autolimitantesi Asintomatici o sintomatici -Durata dell’aritmia (<48 h / >48 h/ settimane/ mesi) - Presenza di cardiopatia e degli altri fattori di rischio cardioembolico - Valutare la presenza di altre aritmie alla base della fibrillazione FL.A-AVRT -AVRNT -WPW
(19th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998)
Sintomatologia della Fibrillazione Atriale
100
80
60
40
20
0Sincope Intolleranza
all’esercizio
Paz
ien
ti (
%)
Angina Vertigini Dispnea
14
2933
49
68 69
78
Affaticabilità Palpitazioni
Classificazione dei sintomi
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
•Occorre valutare le caratteristiche ECGrafiche
-Morfologia basale
-Durata dei tempi di conduzione (PQ/QrS/QT)
-Morfologia dell’aritmia clinica
-Attività focale iterattiva ( se vera fa o tachicardia atriale focale)
-Attività completamente disorganizzata
-Meccanismi di rientro (alternanza con flutter atriale)
FIBRILLAZIONE ATRIALE
FLUTTER ATRIALE
TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE
TACHICARDIA ATRIALE FOCALE
•Occorre valutare le caratteristiche ECOgrafiche -Morfologia basale
-Diametri atriali e ventricolari
-Pericardio
-Cinetica regionale e funzione sistolica globale (FE%)
-Alterazioni segmentarie sospettare CAD
-Alterazioni diffuse e ridotta FE
-Alterazioni valvolari e doppler
-Stenosi mitralica e/o aortica
-Insufficienza mitralica e/o aortica
-PAPs aumentate TEP
La Gestione
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Profilassi tromboembolica
(The SPAF Investigators. AIM 1992; 116: 1 – 5)
F.A. 4,5%
Controlli 0,2% - 1,4%
Incidenza annuale di complicanze tromboemboliche nella Fibrillazione Atriale
Prevalenza di Fibrillazione Atriale nello stroke
15% - 20%
di tutti gli stroke
(Kannel et al. American Heart Journal 1983)
Incidenza di stroke associato a Fibrillazione Atriale
30 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Totale
Studio ALFA
0,8
4,1
28,7
6,2
0,0
42,5
97,5
142,9
0,0
6,7
8,1
20,3
36,2
14,7
Età Tasso di stroke x 1000 % di stroke con F.A.Senza F.A. Con F.A.
76
55
9
18
CHADS2
Congestive heart failure/LV dysfunction 1
Hypertension 1
Age >65 1
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 Maximum score 6
Risk factor-based approach expressed as a point basedscoring system, with the acronym CHADS2 score
CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate (%/year)a (95% confidence interval) 0 120 1.9 (1.2–3.0) 1 463 2.8 (2.0–3.8) 2 523 4.0 (3.1–5.1) 3 337 5.9 (4.6–7.3) 4 220 8.5 (6.3–11.1) 5 65 12.5 (8.2–17.5) 6 5 18.2 (10.5–27.4)
CHA2DS2-VAScCongestive heart failure/LV dysfunction 1Hypertension 1Age >75 2Diabetes mellitus 1Stroke/TIA/thrombo-embolism 2Vascular disease 1Age 65–74 1Sex category (i.e. female sex) 1 Maximum score 9
CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) djusted stroke rate (%/year)b
0 1 0 % 1 422 1.3 % 2 1230 2.2 % 3 1730 3.2 % 4 1718 4.0 % 5 1159 6.7 % 6 679 9.8 % 7 294 9.6 % 8 82 6.7 % 9 14 15.2 %
Approccio alla profilassi antitrombotica alla luce delle nuove linee guida
Risk category CHA2DS2-VASc score Recommended antithrombotic therapy
One ‘major’ risk > 2 OACfactor or >2 ‘clinicallyrelevant non-major’risk factors
Either OACa oraspirin 75–325 mg daily.Preferred: OAC ratherthan aspirin.
One ‘clinically relevantnon-major’ risk factor
1
No risk factors 0
Either aspirin 75–325 mg daily or noantithrombotic therapy.Preferred: no antithrombotic therapyrather than aspirin.
HAS-BLED bleeding risk score
H Hypertension 1A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2S Stroke 1B Bleeding 1L Labile INRs 1E Elderly (e.g. age >65 years) 1D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum 9 points
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
> 3 alto rischio sanguinamento
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Confronto efficacia Dabigatran con warfarin
NEJM 2009 17; 11391151
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Pazienti sottoposti a PTCA
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
La gestione
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Profilassi antiaritmica
Classificazione Vaughan Williams / Farmaci AAClassificazione Vaughan Williams / Farmaci AA
• Tipo IA Disopyramide Procainamide Chinidina
• Tipo IB Lidocaina Mexiletina
• Tipo IC Flecainide Propafenone Moricizina
• Tipo II Betabloccanti • Tipo III Amiodarone Bretylium Dronedarone Dofetilide Ibutilide Sotalolo • Tipo IV Calcioantagonisti
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
Class IAQuinidine gluconate 324-648 mg Q 8-12 hr Chronic renal failure CHF, liver failureProcainamide 0.5-1.5 g Q 12 hr* Men, short-term therapy Renal failure, CHF,
joint diseaseDisopyramide 200-400 mg Q 12 hr Women Older men at risk for
urinary retention, CHF, glaucoma, renal failure
Class ICFlecainide 75-150 mg Q 12 hr Failure of Class IA drugs CHF, CADPropafenone 150-300 mg Q 8 hr Failure of Class IA drugs CHF
Class IIISotalol 80-240 mg Q 12 hr Failure of IA or IC drug Where beta blockade is
May be used with mild- contraindicated moderate LV dysfunction
Amiodarone 1200 mg QD for 5 days Severe LV dysfunction, Young patients, followed by 400 mg QD for failure of other drugs, pulmonary disease 1 month, then 200-400 mg QD CHF, renal failure Many alternative dosing regimens
Dronedarone 400 mg bid same Class I C >Qt NYHA III-IV
Drug Oral Dose Useful in Avoid in
Farmaci per il controllo della ritmo cardiaco
Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca
Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:150-160.
Agent ActionImmediate
IV dose
Oralmaintenance
therapy Avoid use in
Digoxin Cardiac 0.5 mg + 0.125-0.5 mg/day; WPW, HCM glycoside 0.25 mg in 4-6 h + renal failure
0.25 mg in 4-6 h
Diltiazem Calcium 20 mg (or 25-35 120-360 mg/day; WPW, constipation,channel mg/kg) over 2 min hepatic peripheral edema,blocker + 2nd bolus CHF allowed after 20
min + 5, 10,15 mg/h infusion
Verapamil Calcium 5-10 mg every 120-240 mg/day; Same as diltiazem,channel 30 min or 5 mg/h hepatic risks with CHF blockerpossibly greater
Adapted from Blackshear JL. Mayo Clin Proc. 1996;71:150-160.
Agent ActionImmediate
IV dose
Oralmaintenance
therapy Avoid use in
Propranolol ß-blocker 0.5-1.0 mg every 40-320 mg/day; Bronchospastic5 min up to 5 mg hepatic lung disease,total CHF
Metaprolol ß-blocker 5 mg every 5 min 50-200 mg/day; Same asup to 15 mg total hepatic propranolol
Esmolol ß-blocker 0.5 mg/kg/min None Same asload over 1 min propranolol + 0.05-0.3 mg/kg/min
Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca
Ablazione della FA
Disertori M, et al. GIAC 2006
Linee Guida AIAC
Ablazione Transcatetere
Pulmonary veins
RAO LAO
Ablazione nodo AV ed impianto Pacemaker
Ablate and pace
E’ un intervento palliativo che mira a ridurre e regolarizzare la frequenza ventricolare.
Consiste nel creare un blocco atrio-ventricolare totale iatrogeno mediante ablazione della giunzione A-V previo impianto di PM definitivo (VVIR per FA cronica o DDDR con mode switching per FA parossistica/persistente)
INDICAZIONI Pazienti severamente sintomatici con FA ad elevata frequenza
ventricolare in cui la terapia farmacologica (amiodarone incluso) risulta poco efficace o scarsamente tollerata, specialmente in presenza di cardiomiopatia tachicardia-correlata.
La gestione
Paroxysmal AF
Persistent AF
Permanent AF
Trig
gers
Subs
trat
o Fa
ttori
mod
ulan
ti
Rimodellamento
ACE-inhibitors
ARBs
Meccanismo della FA
AADs
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010
PROFILASSI FARMACOLOGICA (farmaci non antiaritmici)
Raccom.Evidenza
ACE-inibitori IIa B
Sartani IIa B
Omega-3 IIb B
Statine IIb B
Grazie della cortese attenzione