Dolore neuropatico

Classificazione del dolore

MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del

NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale)

dolore neuropaticodolore nocicettivo

CUTE O VISCERI

ENCEFALO Corteccia

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINE

NEURONE DI TERZO ORDINE

Vie neuromodulatorie discendenti

Strutture nervose e Dolore

Talamo

Stimolo

Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme

direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

!i recettori del dolore svolgono il loro compito,

segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno

Dolore Nocicettivo

Nocicettore

Primo neurone

Secondo neurone Terzo neurone

Ganglio Corno dorsale

TalamoCorteccia

Dolore neuropatico

Spontaneo Evocato

Continuo Parossistico

Stimoli termici meccanici

non nocicettivi

Stimoli termici meccanici

nocicettivi

Allodinia meccanica

Allodinia termica

Iperalgesia meccanica

Iperalgesia termica

Dinamica o statica

Tipologie descrittive di sintomi e segni

Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)

Baron R, Lancet Neurology 2010

Neuroni inibitori GABAergici

Proiezioni discendenti inibitorie

Neurone con fibre mielinizzate non-nocicettivo

Microglia

Neurone nocicettivo (neurone di 2° ordine)

Proiezione spinotalamica

Rec. AMPARec. NMDA

depolarizzato

Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico

midollare (di 2° ordine)

dopo attivazione intensa

Sostanza PGlutammato

Rec. AMPATappo ioni

MgRec. NMDA

Membrana postsinaptica

Membrana presinaptica

Membrana postsinaptica

Membrana presinaptica

a riposo

Esempio di trasmissione del dolore (a livello molecolare)

Dolore neuropatico patogenesi

Woolf CJ, Pain 2011

Dolore neuropatico patogenesi

Woolf CJ, Pain 2011

Baron R, Lancet Neurology 2010

Fibra non mielinizzata

Fibre mielinizzata

Fibre degenerata mielinizzata

Fibra degenerata non mielinizzata

Neurone nocicettivo (di 2° ordine)

NMDA: N-Metil-D-Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-Amino-3-Idrossi-5-Metil-4-isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo)

Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici

Valutazione clinica del Dolore

Vengono in genere definite attraverso

l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura…

CARATTERISTICHE Qualitative

Aiutano nell’Individuare !➢ causa: che cosa provoca e calma il dolore ➢ localizzazione: dove nasce

e dove si irradia

Valutazione clinica del Dolore

CARATTERISTICHE Qualitative

VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO

SEMANTICHE: aggettivi quantitativi

NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3

ANALOGICHE: lineari, colori

Valutazione clinica del Dolore

CARATTERISTICHE Quantitative

!!

segnale d’allarme in presenza

di specifica lesione tissutale

dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

Il Dolore nel Paziente

CARATTERISTICHE Temporali

Semeiotica Dolore neuropatico

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

!MOTORI Fascicolazioni Distonia !SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie

- Allodinia - Iperalgesia

!MOTORI Paresi Paralisi !SENSITIVI -Ipoestesia

-Ipoalgesia

Dolore Neuropatico

-Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie

-Iperalgesia

-Allodinia

Sintomi

DOLORE SPONTANEO

Segni

DOLORE EVOCATO

Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale)

Significato di

IPERALGESIA

ALLODINIA

Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi

Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi

La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto

Valutazione clinica Allodinia

Martin WJ et al. Curr Biol 1998;

NormaleIperalgesia

Intensità dello stimolo

Allodinia

100

0Risp

osta

al d

olor

e Iperalgesia e Allodinia

!Danno post-ictale !Sindromi siringomieliche !Sclerosi multipla !Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale !Dolore dell’arto fantasma

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine centrale - SNC

Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)

Nevralgia del trigemino

Neuropatia diabetica

Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.)

Neuropatie post-chirurgiche

Neuropatie ischemiche

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine periferica - SNP

Nevralgia

posterpetica

Avulsione di plesso

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine mista – SNC - SNP

inibizione dei canali Na+ !inibizione dei canali Ca++ !riduzione della trasmissione glutamatergica !potenziamento della trasmissione GABAergica !potenziamento dei sistemi inibitori discendenti

Terapia Dolore Neuropatico: razionale

• Antiepilettici – Carbamazepina – Gabapentin – Pregabalin

• Antidepressivi – Amitriptilina – Duloxetina – Venlafaxina

Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico:

• Oppiacei – Ossicodone – Tramadolo

• Terapie topiche – Lidocaina – Capsaicina !!!

MIDOLLO

RECETTORE

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINE

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi)

ENCEFALOTalamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione

NEURONE DI TERZO ORDINE

Livello d’azione dei trattamenti antalgici