DISTURBO DA

DEFICIT DELL’ATTENZIONEE IPERATTIVITÀ

S.C. di NPI – ASL CN 1- Savigliano Fossano Saluzzo

D.ssa Francesca Ragazzo

DDAI (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)

=ADHD

(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

• DIFFICOLTA’:

deviazione dal normale

livello di sviluppo con

conseguenti anomalie

nell’espressione del

comportamento

• DISTURBO:DISTURBO:

disordine dello sviluppo disordine dello sviluppo

neuropsichico del neuropsichico del

bambino e bambino e

dell’adolescente che dell’adolescente che

presenta un presenta un correlato correlato

neurobiologiconeurobiologico

Di chi parliamo…..

• Soggetti che:Hanno comportamenti problematici,sono irrequietiHanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazionePassano da una attività all’altra senza portarla a termineHanno reazioni imprevedibili ai richiami,litigano con i compagniFanno i “bulli”,…..quando vogliono qualcosa non riescono ad aspettare e

….non si arrendono,Non ricordano quello che diciamo loro , sono disordinati,perdono tutto,Hanno difficoltà scolastiche,fanno erroriHanno comportamenti pericolosi……….

Sono spesso puniti e diciamo loro ” fai attenzione” frequentemente

1846

La filastrocca di Fidgety Phil

“Let me see if he is ableTo sit still for once at the table.”Thus Papa bade Phil behave;And Mama looked very grave.But Fidgety Phil,He won't sit still;He wriggles, and giggles,And then, I declare,Swings backwards and forwards,And tilts up his chair,Just like any rocking horse —“Philip! I am getting cross!”See the naughty, restless childGrowing still more rude and wild,Till his chair falls over quite.Philip screams with all his might,Catches at the cloth, but thenThat makes matters worse again.

“Vediamo se - per una volta - riesce a star seduto composto a tavola”. Così disse il papà a Phil, mentre la mamma aveva un aspetto serio.Ma l’irrequieto Phil non riesce a star fermo sulla sedia;Si agita, ridacchia,e poi, credetemi,si dondola avanti e indietro,e rovescia la sedia,come fosse un cavallo a dondolo.“Philip, mi sto irritando!”Ma guardate questo bambino ribelle ed esagitatoche diventa sempre più rozzo e selvaggio,finché non cade con tutta la sedia.Philip urla con tutte le sue forze,si aggrappa alla tovaglia, ma ciò peggiora solamente le cose.

La filastrocca di Fidgety Phil

Down upon the ground they fall,Glasses, plates, knives, forks and all.

How Mama did fret and frown,When she saw them tumbling down!And Papa made such a face!Philip is in sad disgrace.Where is Philip? Where is he?Fairly cover'd up, you see!Cloth and all are lying on him;He has pull'd down all upon him!What a terrible to-do!Dishes, glasses, snapt in two!Here a knife, and there a fork!Philip, this is naughty work.Table all so bare, and ah!Poor Papa and poor MamaLook quite cross, and wonder howThey shall make their dinner now.

A terra cadonobicchieri, piatti, coltelli, forchette e tutto il resto.Come si è irritata e corrucciata la mammaquando li ha visti cascare!

E il babbo ha fatto una tale faccia!Philip è nei guai.Ma…Dov’è Philip? Dov’è finito?Sarà sepolto, vedrai!È sotto la tovaglia con tutto il restoche si è tirato addosso!Che orribile misfatto!Piatti e bicchieri spezzati in due!Un coltello qui e una forchetta là!Philip, l’hai combinata grossa.Il tavolo è spoglio, e ah!Il povero papà e la povera mammasembrano infuriati e si chiedono comepotranno ora cenare.

La filastrocca di Fidgety Phil

Un po’ di storia

• Still (1900)bambini con deficit nel controllo moralebambini con deficit nell’inibizione della volontàcondizione fisica non lesionale,ma anormaledisturbo specifico dello sviluppo

Disordine di Condotta su base costituzionale

Inefficacia delle punizioni

Caratteristiche del DDAI

• DISATTENZIONEDISATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito

• IPERATTIVITA’IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria

• IMPULSIVITA’IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in un dato momento risultano inadeguati

• Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;

• Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa);

• Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti);

• Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei;• Spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

• Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquilla;

• E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”;

• Spesso parla troppo.

Considerazioni

• Tutti i bambini possono occasionalmente e in vari contesti presentare i sintomi descritti

• I bambini ADHD li presentano in modo Prevasivo e Persistente in tutti i contesti

DDAI DDAI approccio dimensionaleapproccio dimensionale

• DDAI…• …non è come il diabete, l’epilessia o la malaria

(categoriale)• …è piuttosto come l’ipertensione o l’essere

sovrappeso (dimensionale)

Si può esserne affetti in misura maggiore o minore; i confini sono indistinti; ma la sua classificazione (ICD-10, DSM IV) è di tipo categoriale

L’ ADHD è un disturbo neuro-comportamentale a:

– eziologia complessa– base neurobiologica– marcata componente genetica – colpisce milioni di individui

d’ambo i sessi– persiste durante l’adolescenza e

l’età adulta in una elevata percentuale di casi

– può condizionare impatti negativi su molteplici aree di funzionamento

Dimensioni sintomatologichecardine dell’ADHD

Deficit di attenzione

Iperattività Impulsività

DISORGANIZZAZIONE

Disturbo da Deficit Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattivitàdell’Attenzione/Iperattività

Disturbo evolutivoevolutivo

dell’ autocontrolloautocontrollo

di origine origine neurobiologicaneurobiologica che interferisceinterferisce

con il normale svolgimento delle comuni attività quotidianeattività quotidiane:

andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente

con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella

società

Autocontrollo/Autoregolazione

Capacità • Ad impegnarsi in attività senza distrarsi• A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni• A compiere i passi necessari per raggiungerli

• Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia funzione svolta dall’ambiente esterno)

Si impara a:

• Mantenere lo sforzo necessario per raggiungere un obiettivo

• Modulare le risorse attentive necessarie al controllo della propria azione

• Tenere a bada gli impulsi che allontanano dall’obiettivo

• Accettare una gratificazione che non arriva subito

Difficoltà di autoregolazione (I)

Comportamento motorio:• Difficoltà a star seduto,composto ,fermo• E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie

coordinate• Comportamento motorio avventato o

pericoloso

Difficoltà di autoregolazione (II)

Comportamento con gli altri:Comportamento con gli altri:• Scarsa abilità collaborativa• Non rispetto delle regole nei giochi e nelle

consegne• Interpretazioni negativa di interazione neutre

o positive

Difficoltà di autoregolazione (III)

Pianificazione e soluzione dei problemi:• difficoltà a individuare un percorso solutivo,a

cambiarlo ad attuarlo • non riconoscono il materiale utile allo scopo

Difficoltà di Autoregolazione (IV)

Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:

• problemi nel controllo della memoria di lavoro• difficoltà nel metodo di studio• scarso uso di strategie

Difficoltà di autoregolazione (V)

Concentrazione ed attenzione sostenuta• difficoltà nella selezione delle informazioni

rilevanti di un testo,nel rispetto delle consegne,nel mantenimento prolungato dell’attenzione,nel completamento del lavoro

Difficoltà di autoregolazione (VI)

Motivazione e fiducia nello sforzo e nell’impegno:

• Scarso impegno• Poca motivazione a scuola• Non sa allocare le energie necessarie

Difficoltà di autoregolazione (VII)

Impulsività• Precipitoso• Fatica ad aspettare per parlare• Non pianifica prima di parlare o scrivere• Disordinato nell’esposizione e nel foglio

Difficoltà di autoregolazione (VIII)

Gestione delle emozioni:• Scoppi di rabbia• Fatica a tollerare il “no” e l’attesa• Fatica a tollerare i richiami

Difficoltà di autoregolazione (IX)

Autostima:• Autostima poco modulata• Senso di sé come cattivo bambino/studente• Ruolo di bullo come gratificante

Eziologia DDAI Eziologia DDAI

“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche :disturbo neurobiologico

che coinvolge circuiti cerebrali che collegano la corteccia prefrontale, i nuclei della base, il

sistema mesolimbico, il cervelletto e che si manifesta come alterazione dell’elaborazione delle alterazione dell’elaborazione delle

risposte agli stimoli ambientalirisposte agli stimoli ambientali”

Eziologia DDAI Eziologia DDAI COMPONENTE INNATACOMPONENTE INNATA• Genetica• Neuroanatomia• Neurochimica• Neurofisiologia• Neuropsicologia

COMPONENTE APPRESACOMPONENTE APPRESA• No regole o routine domestiche• Ambiente caotico• Atteggiamento frettoloso e

impulsivo• Mancato insegnamento del saper

aspettare• Esperienze negative per aver

atteso• Gratificazione della frettolosità

“come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia

modulata anche da fattori ambientali”

I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL DISTURBO!!

Epidemiologia

Dal 3% al 10 % della popolazione pediatrica

Secondo i diversi studi e metodologie

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAIndici di prevalenzaIndici di prevalenza

–Gli indici di prevalenza dipendono da differenze relative a• Selezione del campione• Fonti di informazione• Strumenti applicati

–Le stime di prevalenza si abbassano se si prende in considerazione il criterio del deficit funzionale

La stima migliore basata sugli attuali criteri DSM-IV dà una prevalenza del 2-5%

Presunto incremento della prevalenza del Presunto incremento della prevalenza del DDAI nel corso degli anniDDAI nel corso degli anni

• Importanza della scolarizzazione quale fattore di interferenza funzionale, e quindi di possibile diagnosi clinica di forme nel passato definite sotto-soglia

• Importanza delle richieste sociali (richiesta di maggiore successo prestazionale, ritmi più incalzanti…..)

– Alcune considerazione sul DDAI» E più frequente nei maschi che nelle femmine con una

rapporto di 3:1.» L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 anni

in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni.

Diagnosi

• DISATTENZIONEDISATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito

• IPERATTIVITA’IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria

• IMPULSIVITA’IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in un dato momento risultano inadeguati

Diagnosi

Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi

Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età

Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)

Diagnosi

Pervasività il conseguente deficit funzionale deve essere presente in diversi contesti, almeno due (es. scuola, lavoro, casa)

Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI

Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali

Diagnosi differenziale

Vivacità fisiologica Problemi situazionali, ambientali,

famigliari. Inadeguato supporto scolastico

(lieve ritardo o, viceversa, particolare vivacità intellettiva per programmi scolastici “standard” )

Alterato supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, relazioni intrafamiliari disturbate, abbandono, abuso)

• In situazioni non strutturate

• Durante attività ripetitive

• In situazioni noiose

• In presenza di molte distrazioni

• Con sorveglianza minima

• Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale

• Durante attività al proprio ritmo

• In situazioni altamente strutturate

• In situazioni nuove

• Quando il paziente è impegnato in attività interessanti

• Quando il paziente viene seguito individualmente

• In un contesto controllato e sorvegliat

• Quando vengono elargite frequenti ricompense

L’ADHD peggioraL’ADHD può non evidenziarsi

Osservazione comportamentale

DDAIDDAI

Va differenziato ma può associarsi a:• Disturbo specifico di apprendimento• Disturbo oppositivo-provocatorio• Disturbo d’ansia• Disturbo della condotta• Sintomatologia ticcosa• Disturbo dell’umore

ADHD

disturbicondotta

14%

MTA Cooperative Group: Arch Gen Psychiatry, 1999

disturbo oppositivoprovocatorio (ODD)

40%

tic

11%

ansia

34%

4%

umore

Comorbidità

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo

NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni

Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione e limitato adattamento sociale in associazione con l'interazione genitore/bambino

Possibile predittore del DDAI

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppo

BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)

– Ridotta intensità e durata del gioco– Irrequietezza motoria– Problemi associati ed implicazioni

• Disturbi dello sviluppo• Oppositività-provocatorietà• Problemi di adattamento sociale • Aggressività

DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)Sintomi e problemi da comorbidità Sintomi e problemi da comorbidità

• Bambini difficili da gestire• Crisi di collera• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)

• Disturbi specifici dello sviluppo • linguistico• motorio

• Disturbi dell’attaccamento • Genitori esausti• Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici

DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi

differenzialedifferenziale

• La diagnosi è più difficile poiché• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in

età prescolare• i sintomi possono essere mascherati da un

comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino

• È particolarmente utile l’osservazione comportamentale

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppoBAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE

(6-12 anni)– Distraibilità

– Irrequietezza

– Comportamento impulsivo e dirompente

– Problemi associati ed implicazioni

• Disturbi specifici di apprendimento

• Comportamento aggressivo

• Bassa autostima

• Ripetizione di classi

• Rifiuto da parte dei compagni/coetanei

• Rapporti familiari difficili

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppoADOLESCENTI (13-17 anni)

– Difficoltà nella pianificazione e organizzazione

– Inattenzione persistente

– Riduzione dell'irrequietezza motoria

– Problemi associati

• Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale

• Abuso di alcool e droghe

• Problemi emotivi

DDAI IN ADOLESCENZADDAI IN ADOLESCENZA Modifica dei sintomi e dei problemi da Modifica dei sintomi e dei problemi da

comorbiditàcomorbidità

• Maggiore gravità di sintomi/problemi da comorbidità

• Comportamento antisociale• Specialmente in DDAI+DOP/ DC

• Conflitti genitori-adolescente• Impatto di sintomi depressivi• Problemi comportamentali e di apprendimento a

scuola• Condotte pericolose / ricerca di sensazioni • Uso di sostanze

DDAI IN ADOLESCENZADDAI IN ADOLESCENZAProblemi specifici nella diagnosi/Problemi specifici nella diagnosi/

diagnosi differenzialediagnosi differenziale

• Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto quando il problema principale è l’inattenzione)

• Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili

• I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze

• Sintomi aggiuntivi da comorbidità

• I resoconti di genitori/insegnanti sono meno attendibili/validi

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo

ADULTI (18 anni o più)

– Sintomi residui

– Problemi associati:• Altri disturbi mentali

• Comportamento antisociale/ delinquenza

• Scarso successo nella carriera scolastica e professionale

Comportamento antisociale

Allontanamento dalla scuola

Abuso di sostanze stupefacenti

Disturbo di condotta

Demotivazione

Difficoltà di apprendimento

Disturbo oppositivo

Disturbo dell'umore Comportamen

to provocatorio

Bassa autostima

Scarse attitudini sociali

Problemi di apprendimento

Comportamento distruttivo

Disturbate relazioni familiari

Solo DDAI

EtàEtà

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Crescenti complicazioni Crescenti complicazioni

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Portano a+

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Deficit psicosociali Deficit psicosociali

IMPLICAZIONIIMPLICAZIONI•Il DDAI è

– Frequente– Interferisce con la vita quotidiana– Ha una eziologia multifattoriale– E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la società– E’ spesso complicato da ulteriori problemi

È importante riconoscere e trattare precocemente

il DDAI

Equivoci frequenti in relazione al DDAIEquivoci frequenti in relazione al DDAI

• Il bambino DDAI non riesce a prestare attenzione a nulla.

• Il bambino DDAI è sempre distratto e iperattivo.• Un bambino DDAI è dispettoso e si oppone

sempre a quanto gli viene proposto.• I bambini DDAI sono maleducati.• Il DDAI scompare con l’età.

Approfondimenti DiagnosticiApprofondimenti Diagnostici• valutazione cognitiva

• valutazione neuropsicologica(test attentivi)

• valutazione degli aspetti emotivi

conferma diagnosticaconferma diagnostica

+valutazione di eventuali comorbidità

(DSA, DOP..)

Certificazione Certificazione sì/nosì/no? ? ?? ? ?

Richiede un intervento

multimodale

BambinoBambino

FamigliaFamiglia

ScuolaScuola

CoetaneiCoetanei

Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali

Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitoriCarico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori

Deficit funzionaleDeficit funzionale

Disturbi associatiDisturbi associati

ImpulsivitàImpulsività

IperattivitàIperattività

InattenzioneInattenzione

Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDifficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico

Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente

Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei

Settori problematici del trattamentoSettori problematici del trattamento

paziente paziente

genitori genitori

scuola scuola

Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia

PsicoeducativoPsicoeducativo

PsicoeducativoPsicoeducativo

Interventi comportamentaliInterventi comportamentali

Parent trainingParent training

PsicoeducativoPsicoeducativo

Interventi

Trattamento Trattamento PSICOEDUCATIVO- ABILITATIVOPSICOEDUCATIVO- ABILITATIVO

Il termine psicoeducativo• viene utilizzato per indicare un intervento che nasce dalle

conoscenze del funzionamento psicologico-comportamentale di soggetti ADHD

(e coinvolge, oltre al paziente, anche gli adulti a contatto con il bambino)

• Vede l’utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali

• prevede la stimolazione di specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino

(avvalendosi anche delle ricerche in ambito neuropsicologico)

Scopi e obiettivi del trattamento Scopi e obiettivi del trattamento psicoeducativo/abilitativopsicoeducativo/abilitativo

– Ridurre i sintomi ADHD– Ridurre i sintomi in comorbidità– Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni– Favorire più consapevolezza nel paziente e

nell’ambiente rispetto al disturbo– Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente– Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e

genitori

Riepilogo

• Interventi in ambito sanitario• Parent training• Teacher training • Training cognitivo comportamentale individuale e di gruppo • Farmacoterapia

• Interventi in ambito familiare (psicoeducativo)

• Interventi in ambito scolastico (psicoeducativo – cognitivo-comportamentale)

Vi è ormai concordanza nel ritenere che il miglior approccio terapeutico per l’ADHD sia rappresentato da un intervento combinato multimodale:

psico-educativo, a valenza cognitivo-comportamentale

training a genitori e insegnanti farmacologico

Interventi

• Psicofarmacoterapia– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a lungo termine documentata

solo fino a 2 anni• Parent training

– Efficacia a breve termine dimostrata– Scarsa efficacia a lungo termine, specie in

bambini con disturbo oppositivo-provocatorio

• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata

• Psicoterapia con il paziente– Efficacia a medio termine, se di tipo

comportamentale

Efficacia degli interventi

25

34

56

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perc

entu

ale

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

Studio MTAStudio MTA

Efficacia degli interventi

• Interventi in ambito sanitario

• Parent training• Teacher training • Training cognitivo comportamentale individuale e di

gruppo • Farmacoterapia

Training psicoeducativo

Sequenza di sedute individuali e/o di gruppo finalizzate :

• Ad aumentare le capacità di Autocontrollo (regolazione dell’impulsività)

• All’ insegnamento metacognitivo e al potenziamento dell’attivita’ di problem- solving (ricerca, pianificazione e conseguimento di uno scopo)

• Al potenziamento dell’ attenzione• Al controllo della motricita’ e rilassamento (autoanalisi tonica,

respirazione, rilassamento e concentrazione)

Parent training/ Teacher training

Ciclo di incontri con finalizzati

• a far comprendere il disturbo• Ad analizzare i comportamenti del bambino• Ad osservare le loro modalità reattive• A costruire strategie comportamentali per meglio gestire il ragazzo e

promuovere comportamenti adattivi

psicofarmacologia

• Ritalin (psicostimolante)

• Strattera ( noradrenergico)

Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto 1 con un trattamento anticonvulsivante riuscito

?+Disgrafia

?ØBasso IQ

+/-ØCrisi epilettiche1

++/-Tic

++/-Depressione

++/-Ansia

++Aggressività

++Comportamento dirompente

Noradrenergici

Stimolanti

Sintomi

Effetti sui sintomi e sul funzionamento

La maggior parte degli effetti collaterali sono

transitori

NORADRENERGICI

Diminuzione dell’appetito

Vertigini DermatitiDispepsia Anomalie nell’ECG

(con desipramina)

STIMOLANTI

CefaleaMal di stomacoDiminuzione

dell’appetitoInsonniaCapogiri

Farmacoterapiaeffetti collaterali più frequenti

La decisione di usare i farmaci si basa su:

Severità dei sintomi

Risultati negativi nei precedenti interventi terapeutici psico-educativi

Eventuale presenza di una comorbilità psichiatrica

Consenso dei genitori e del bambino

Terapia farmacologica Quando ?

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (I)

• 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco – autorizzazione all’immissione in commercio di Metilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina (Strattera)

• 19 Aprile 2007 – regolamentazione dell’immissione in commercio: Determinazione A.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ; Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps 5-10-18-25-40-60 mg)

• Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti, come parte di un programma di trattamento multimodale

• Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e piano terapeutico dei Centri Specialistici individuati dalle Regioni; inserimento nel PHT Prontuario della distribuzione diretta

• Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezza d’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHD presso l’ ISS

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (II)

Registro Nazionale ADHD

OBIETTIVI

• Monitorare la terapia farmacologica • Verificare sicurezza e appropriatezza terapeutica, • Controllare gli effetti a medio e lungo termine• Raccogliere dati epidemiologici

Interventi Scuola - Famiglia

• Lavoro integrato scuola-famiglia-bambino

• Scuola e famiglia devono interpretare nello stesso modo il comportamento del bambino

• Strategie Comportamentali: Scuola e famiglia

• Strategie Metacognitive: scuola e bambino

Intervento in ambito scolasticoSchema delle tecniche

Antecedenti Alunno Conseguenze

I vantaggi in un ambienteprevedibile:1. Instaurare routines2. Stabilire regole3. Contesto facilitante4. Valutare tempi e facilità dei compiti

-Autoistruzione-Training abilità sociali-Training autoregolativi-Training sulle funzioni attentive

Utili le seguentiProcedure:1. Token economy2. Costo della risposta3. Uso della gratificazione4. Time out5. Ignoramento6. Punizione

Interventi in ambito scolastico

• Gestione del comportamento

- Osservazione e analisi funzionale del comportamento

- Prevedibilità- Uso di gratificazioni e

punizioni- Time-out

• Approccio metacognitivo

- Problem Solving- Autoregolazione- Attribuzioni

Gestione del comportamento Osservazione e analisi funzionale del comportamento

• definire il comportamento target (l’insegnante può così facilmente monitorarlo)

• Identificare antecedenti e conseguenze• Generare ipotesi circa la funzione del comportamento

problema• Manipolare in modo sistematico antecedenti e conseguenze

al fine di riampiazzare comportamenti problema con comportamenti appropriati

( Intervento)

Gestione del comportamento(1)

Osservazione iniziale“operazionale”

• Per definire ”come” ,“quanto”, “perch锕 Per misurare frequenza,durata,intensità• Per identificare la “LINEA BASE”: - fotografia iniziale - aree di attenzione - situazione iniziale dei contesti• Per capire la circolarità delle interazioni

Gestione del comportamento(2)

Osservazione della “funzione” dei comportamenti problema

A) Comunicativa- Ottenere l’attenzione (+)- Fuga/evitamento di situazioni spiacevoli(-)- Ottenere gratificazioni concrete: oggetti,attività(+)

B)Autoregolatoria- Sensoriale:mantenuta dalla stimolazione stessa (+)- Omeostatica:per equilibrare il proprio livello di attivazione a

seconda della stimolazione ambientale(+/-)

Gesitone del comportamento(3)

Cosa ottiene? A cosa serve?

Antecedente ComportamentoProblema

Risposta ambientale

Conseguenze

La gestione del comportamento(4)

intervento sul “problema”

PREVEDIBILITA’

USO STRATEGICODELLA

GRATIFICAZIONE

punizionepunizionepunizionepunizione

Time outTime outTime outTime out

Gestione del comportamento

Intervento

•Scegliere accuratamente i comportamenti che richiedono un intervento.

•Incrementare la comparsa di comportamenti corretti

•Anticipare, ricordando al bambino, prima dell’attività, il comportamento che gli viene richiesto

INTERVENTO Prevedibilità- 1Antecedenti

•Predisposizione di un contesto facilitante

•Organizzazione della classe e dei tempi di lavoro

•Organizzazione del materiale

•Organizzazione del lavoro scolastico

•Attività pianificate nel tempo libero e nelle situazioni di transizione

•Approccio al compito e alla struttura della lezione

•Coinvolgimento della classe (tutoraggio, apprendimento cooperativo)

Prevedibilità-2Predisposizione del contesto facilitante:

la disposizione dei banchi

-Vedete il bambino?

-E’ facilmente raggiungibile?

-Ne incrociate lo sguardo?

-Ha numerosi compagni vicino?

-Se si alza, quanti bambini sono coinvolti?

-Quanti bambini ha di fronte al suo posto?

-Può vedere fuori dalla finestra?

-E’ vicino a potenziali distrattori?

Un grande orologio èutile a tutti se postoperò fuori dallavisuale abituale deibambini. Può esserealtrimenti fonte didistrazione

Prevedibilità-3La predisposizione di un contesto facilitante

•I bambini con DDAI spesso hanno una scarsa capacità di prevedere le conseguenze

•Gli insegnanti possono intervenire aiutandoli a prevedere le conseguenze di determinati eventi prima di agire: Si possono incrementare così i comportamenti adeguati alle situazioni e il bambino potrà scegliere con più obiettività quali conseguenze affrontare

Prevedibilità-4Favorire la capacità di prevedere le conseguenze,

strategie

•Feed back: spiegare il rapporto causa (comportamento) /effetto (conseguenza)

•Instaurare le routine: le regolarità e le scadenze offrono una cornice di supporto nella comprensione di ciò che accade. La ripetizione sistematica degli eventi aiutano a tener presente gli impegni e a pianificare i tempi.

•Stabilire le regole: regole chiare e note a tutti aiutano il bambino a discernere in anticipo le azioni da considerarsi “ fuori dalle norme” ed a organizzare i propri spazi e tempi in modo lecito.

Prevedibilità-5Le regole della classe

•Porre delle regole chiare stabilisce le interazioni tra pari e con gli adulti.

•Per essere efficaci, devono essere condivise; è buona prassi discutere le regole da ratificare con i bambini, dando loro la possibilità di approvarle o modificarle.

•E’ bene siano proposizioni positive e non divieti.

•Devono essere semplici e chiare.

•Le azioni vanno illustrate in modo operativo.

•Utilizzare simbologia pittorica e colorata

•Devono essere poche (4 al massimo)

Prevedibilità-6Attività routinarie e tempi prestabiliti

Più routine ci sono all’interno delle classe, più il bambino può prevedere tempie richieste, adattando meglio ad esse il proprio comportamento.

Rendere esplicite le routine, esprimendole come regole di comportamento, aiuta fortemente i bambini DDAI a migliorarne il rispetto

Prevedibilità-7Stabilire e prevedere i tempi di lavoro

I bambini DDAI sono particolarmente poco abili nel fare stime realistiche digrandezza, tempi, quantità, difficoltà.Farli lavorare con tempi definiti li aiuta nel valutare, pianificare, organizzare il lavoro.

A variabile tempo acquisita nella pianificazione del lavoro, è opportunochiedere loro: quanto tempo serve per…?

Prevedibilità-8L’organizzazione del materiale

Per i bambini che dimenticano il materiale è opportuno impostare una strategia che implichi l’uso di materiale visivo e l’introduzione di routinefinalizzata come, ad esempio:•Preparare un cartellone di immagini /materia/ materiali•Preparare piccole schede ritagliabili uguali a quelle del cartellone•Ad un’ora prestabilita della mattinata far leggere il cartellone del giorno dopo•Far elencare il materiale necessario per ogni materia•Far incollare sul diario le figurine del materiale individuato•Ogni mattina, verificare ed applicare l’eventuale procedura di gratificazione o di costo

Prevedibiltà-9La strutturazione del compito - autovalutazione

Facile Alla mia portata Difficile

Tempo medio Molto tempoPoco tempo

Prevedibilità-10Mantenere l’attenzione nel tempo

•Con un breve periodo di osservazione ci si può fare un’idea del tempo di“ tenuta attentiva”:

Spezzettando quindi i compiti lunghi con brevi pause o variandone l’attivitàcon procedure diverse, sarà possibile allenare il bambino a mantenersi concentrato per periodi sempre più lunghi.

Prevedibilità-11Porre la necessaria attenzione alle consegne

•Far rileggere e riassumere con parole proprie cosa bisogna fare

•Sottolineare, con l’aiuto dell’insegnante, le parti salienti delle istruzioni con un pennarello rosso

•Far costruire un piano d’azione per punti da riportare alla lavagna

Prevedibilità-12Impulsività e scarsa pianificazione

• Stabilire una routine per cui è valido iniziare il lavoro solo quando è l’insegnante a dare il via.

• Utilizzare procedure fisse di pianificazione:

1. Spiegazione2. Realizzazione di cartellone con simboli pittorici3. Associazione di ogni passaggio con formulazione verbale4. Memorizzazione5. Interiorizzazione sotto forma di dialogo interno

Prevedibilità-13Rinforzo delle procedure di autocontrollo

Il meccanismo di autocontrollo può essere favorito da:

•Uso di un timer che suoni ad intervalli stabiliti per verificare il livello di attenzione•Un segno sul quaderno quando il bambino si accorge di aver perso il filo•Caccia all’errore•Facendo un segno sul quaderno quando si accorge di essere distratto nel momento in cui l‘insegnante usa un segnale concordato

L’uso di segnali concordati è utilissimo per migliorare la consapevolezza deipropri meccanismi attentivi e non coinvolge l’intera classe nellasottolineatura di un comportamento inadeguato.

Può essere utile…

•Non utilizzare subito il rimprovero•Interrompere il comportamento disturbante indicando la modalità corretta•Non essere aggressivi (attenzione alla comunicazione non verbale!)•Controllare, passando spesso, e segnalare subito errori o procedure scorrette nello svolgimento dei compiti•Coinvolgere la classe: Tutoring ( peer tutor ) Apprendimento cooperativo ( Alunni in piccoli gruppi) Far tenere lezione al bambino con DDAI

Schema delle tecniche

Antecedenti Alunno Conseguenze

I vantaggi in un ambienteprevedibile:1. Instaurare routines2. Stabilire regole3. Contesto facilitante4. Valutare tempi e facilità dei compiti

1. -Autoistruzione2. -Training abilità3. sociali4. -Training autoregolativi5. -Training sulle funzioni6. attentive

Utili le seguentiProcedure:1. Gratificazione 2. Token economy3. Costo della risposta4. Time out5. Ignoramento6. Punizione

Gli interventi sulle conseguenze

•Gratificazione – rinforzo

•Costo della risposta

•Time out (da rinforzi positivi)

•Token economy

•Punizione

La gratificazionedefinizione

Qualsiasi oggetto o comportamento che favorisca la ricomparsadell’azione di cui la gratificazione è stata conseguenza

E’ importante dare al bambino il feedback sul suo comportamento.E’ inutile rimproverare se il bambino non ne comprende il significato e,peraltro, elogiare un comportamento corretto produce più risultati che rimproverare o punire un comportamento sbagliato.

La gratificazione

•Evitare le false gratificazioni•Gratificare azioni corrette ma messe in atto non frequentemente•Insegnare comportamenti positivi nuovi, gratificare i traguardi parziali ogni qualvolta esegue un comportamento corretto appena mostrato•Usare la stessa strategia educativa con i compagni , gratificandone i comportamenti positivi che rivolgono al bambino DDAI

Evitare la gratificazione dei comportamenti negativi !

Costo della risposta

Perdita di un privilegio, di un premio, di un’attività piacevole. Il costodella risposta deve essere:

•Proporzionato all’azione negativa•Corredato da informazioni chiare•Controllabile nella sua applicazione•Concordato e comunicato in anticipo•Non flessibile nella sua applicazione

E’ utile per comportamenti negativi non gravi focalizzati sullo scarso impegno: dire bugie, disubbidire, non svolgere o abbandonareun’attività

Il time out: sospensione di attenzioni e gratificazioni

Funzionale per bambini dai 3 ai 12 anni, deve essere comunque breve:da uno a 10 minuti. Il bambino deve essere isolato per interrompereun comportamento inaccettabile e portato in un posto noioso e senzadistrazioni in 10 secondi e dieci parole.

•Evitare discussioni•Usare sedia o sgabello•Scandire il tempo in modo da essere uditi•Chiedere al termine perché ha meritato il time out

Evitare di chiedere promesse, umiliarlo, intimorirlo

Rinforzo e token economy

Bene Così così Male

Definito il comportamento target, stabilire le regole in cui si guadagnano o siperdono punti.( Es.: portare tutti i materiali per le lezioni, 2 punti. Dimenticarequalcosa di poco importante 1 punto; dimenticare materialeimportante – 1 punto).

Punizione

•Tipo a: si sottopone il bambino ad una situazione considerata per lui spiacevole•Tipo b: “costo della risposta”

Quando considerata necessaria deve essere priva di aggressività, psicologicamente neutra, proporzionale alla gravità dell’azione compiuta, facilmente applicabile ed inevitabile.

Rischi:•Insegnare modelli di comportamento aggressivo•Danneggiare la relazione di aiuto•Produrre comportamenti di evitamento o di rinforzo del comportamento problema•Originare ansia, disagio, disturbi emozionali

Approccio metacognitivo

• Training:Funzioni attentiveAutoregalotori / autoistruzioniAbilità socialiProblem solving interpersonaleAttribuzioni (gestione delle emozioni)

CONCLUSIONI TERAPEUTICHECONCLUSIONI TERAPEUTICHE

– Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato

– La psicoeducazione costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD

– Interventi efficaci comprendono la terapia comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa

– Il trattamento farmacologico è una componente dell‘interventoL‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un

trattamento a lungo termine

Bibliografia• Dusturbi dell’attenzione e iperattivitàKirby-Grimley- Erikson ed• Iperattività e autoregolazione cognitivaCornoldi et al. Erikson ed.• L’alunno iperattivo in classeDi Pietro et al. Erikson ed.• Problemi di comportamento e relazione di aiuto nella scuola Auotri Vari ed Erikson• Memoria e metacognizioneCornoldi- ed Erikson• Iperattività ed autoregolazioneCornoldi- ed Erikson.

RIFERIMENTIRIFERIMENTI

AIFA Associazione italiana famiglie ADHDhttp://www.aifa.it/home.htm

AIDAI Associazione Italiana Disturbi Attenzione ed Iperattività

http://www.aidaiassociazione.com/

Una piena presa di coscienzapresa di coscienza delle problematiche del bambino DDAI permette all'insegnante di riuscire a

ridistribuireridistribuire adeguatamente le responsabilitàresponsabilità dei comportamenti scolastici scorretti, comprendendo contemporaneamente sia la mancanza di negativa mancanza di negativa

intenzionalitàintenzionalità nei comportamenti del bambino, sia il senso d'inefficaciasenso d'inefficacia che talvolta affligge gli insegnanti.