Disturbi della vigilanza e comiDomenico Consoli

Gruppo di LavoroDomenico Consoli (coordinatore) Danilo Toni Bernardo AlagnaDomenico Bosco , Francesco CarchediFranco GalatiAntonino GermanòGaetano Gorgone Lucia Lucca Giuseppe MicieliPaolo PostorinoCarlo Serrati Salvatore TallaricoDavide Zarcone

Fase Pre-Ospedaliera

• Una diagnosi tempestiva, meglio se pre-ospedaliera, ottimizza le possibilità di recupero

Un adeguato approccio del Team dell’Emergenza Territoriale è indispensabile

• ABCs - valutazione dei segni vitali

• Esame clinico generale

• GSC

• Controllo dei globi oculari, pupille

• Accesso venoso immediato

• Controllo glicemico

• Ev naloxone

• Raccolta di ogni informazione utile da testimoni,familiari , colleghi di lavoro, amici

• Ricostruire minuziosamente la storia clinica , l’onset , storia farmacologica ,abitudini, segni di trauma

• Riscontro personale o di informazioni su esposizioni ambientali,riscontro di blister vuoti,bottiglie di alcool ..

• I Infection

• W Withdrawal

• A Acute metabolic

• T Trauma

• C CNS pathology

• H Hypoxia

• D Deficiencies

• E Endocrine

• A Acute vascular/MI

• T Toxins-drugs

• H Heavy metalsmercurio, platino

I WATCH DEATH

Frequenti negli anziani , frequenti polmoniti edinfezioni delle vie urinarie, ma ranche sepsi, celluliti, endocarditi batteriche subacute e meningiti

Benzodiazepine antidolorifici, oppiacei

elettroliti, Insufficienza renale acuta TurbeEmogasanalitiche ipo-iperglicemia, pancreatite

tumore, demenza, encefalite, meningite, ascesso

da esacerbazione BPCO, scompenso cardiacocongestizio

B-12, folati, proteine, calorie, acqua

tiroide, cortisolo, cancro

stroke, IMA

trauma cranico (ematoma sottodurale e subaracnoideo), dolore, fratture vertebrali o di bacino, sanguinamentiocculti, ritenzione urinaria, fecalomi

soprattutto anticolinergici, BDZ a lunga duratadi azione, narcotici (meperidina), altri psicotropi, farmaci da banco

CHECK LIST 1° ORA

Valutazione/trattamento A B C pervietà vie aeree, circolazione , respiroeventuale immobilizzazione del rachide cervicale , ove necessario .Intubare se CGS≤8 e PCO 2 > 45 torr , mantenere saturazione O2 >90% e

PCO2<40 torr

Rimuovere corpi estranei,protesi ,vomito

Esclusione/trattamento dell’ipoglicemia o dell’overdose da oppiodi

Valutazione esami ematochimici , emogasanalisi , screen tossicologico urinario . Monitorare frequenza r espiro , saturazione O2

Monitorare PA ed attività cardiaca. Trattare immediatamente aritmie severeMantenere circolo PAM >70

TC cranio in emergenza in caso di etiologia strutturale o incerta

Test della caduta del braccio

Accesso venoso nel corso della valutazione

Glicemia immediata ( se < 70 mg/dL immediata somministrazione di destrosio/glucosio

100 mg di Tiamina ev , prima dei glucidi in pazienti a rischio di deficit nutrizionale

Se sospetto di intossicazione da oppioidi ( storia di dipendenza, bradipnea / apnea , pupille miotiche ) Naloxone 0.04-0.4mg e v , ripetuto,ove necessario fino a 4 mg max

Eventuale somministrazione di fisiostigmina se si considera una tossicità da anticolinergici

Controllare l’agitazione

Proteggere gli occhi

Arrestare le Crisi epilettiche

•Attenzione ad ogni elemento che possa indirizzare la ricerca delle cause del coma.

• Abiti lacerati nelle aggressioni;

•Vomito nell’ipertensione endocranica;

•Incontinenza urinaria o fecale nelle crisi epilettiche;

•Stato cachettico nelle neoplasie nelle infiammazioni croniche, nell’Addison, nelcoma tireotossico;

•l’habitus Cushingoide può essere correlato a rischio di crisi surrenalica;

• nell’alcolista la ginecomastia, gli spider nevi, l’atrofia testicolare;

• la riduzione della peluria pubica ed ascellare indirizzano verso la cirrosi epatica;

ESAME OBBIETTIVO GENERALEValutazione dell’aspetto generale:

ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI

Valutazione dell’aspetto generale:

Ispezione generale, in particolare di testa e collo:

Un attento esame per ricercare:• Traumi;• Fratture;• Ematomi caratteristici; • Cicatrici chirurgiche di pregressi interventi (tiroide,

carotide); • Gozzo tiroideo;

ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI

PA : Iniziare l’idratazione ed avviare la ricerca della causa

Valori < cut-off di autoregolazione del flusso cerebrale (<60 mmHg- o anche più elevati in pazienti solitamente ipertesi), possono determinare sofferenza cerebrale fino coma da ipoperfusione .

Cause di ipotensione possono essere: Emorragia massiva, Tamponamento cardiaco, Infarto del miocardio, Aneurisma dissecante dell’aorta, Intossicazione da alcool o barbiturici, Stato settico, Malattia di Addison, Encefalopatia di Wernicke.

ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNIVITALI

PA: può essere espressione di Ipertensione Endocranica o di Stroke da

identificare e trattare rapidamente

Ricercare segni di trauma o di altra condizione che potrebbero richiedere untempestivo intervento chirurgico o medico è mandatorio nell’inizialevalutazione

Il rilievo di danni simmetrici o focali è cruciale nella valutazione del COMA

Danni focali o asimmetrici suggeriscono una lesione o una problematicacerebrale

ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI

Frequenza cardiaca:

Bradicardia:ipertensione endocranica in alcuni blocchi di conduzioneintossicazione da farmaci (ad es beta bloccanti)

Tachicardia:ipovolemia ipertiroidismo febbre anemia assunzione di cocaina

ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI

Frequenza respiratoria:Bradipnea:

narcosi da anidride carbonica, intossicazione da farmaci inibitori del SNC

Tachipnea:ipossia, acidosi, ipercapnia, ipertermia, epatopatia, sepsi, farmaci, embolia polmonare, patologia psichiatrica

Glasgow Coma Scale1 2 3 4 5 6

Apertura occhi NessunaAllo stimolo doloroso

Allo stimolo verbale

Spontanea N/A N/A

Risposta verbale(In caso di paziente intubato la funzione verbale non può essere valutata e viene indicata con V1t.)

Nessun suono emesso

Suoni incomprensibili

Parla e pronuncia parole, ma incoerenti

Confusione, frasi sconnesse

Paziente orientato, conversazione appropriata

N/A

Risposta motoria Nessuna rispostaEstensione allo stimolo doloroso

Anormale flessione allo stimolo doloroso

Flessione / Ritrazione allo stimolo doloroso

Localizzazione dello stimolo doloroso

Obbedisce ai comandi

Grave, con GCS ≤ 8 Moderata, GCS 9-13 Minore, GCS ≥ 14.

Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS;In alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati.L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6). E(occhi) V (risposta Verbale) M ( Motilità)

Valutazione del livello di COSCIENZA

Risposte oculari

APERTURA DEGLI OCCHI, SEGUE IL MOVIMENTO, AMMICCA A COMANDO = 4

OCCHI APERTI MA NON SEGUE MOVIMENTO = 3

APERTURA DEGLI OCCHI AL RICHIAMO VERBALE = 2

APERTURA DEGLI OCCHI ALLA STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1

OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 0

MOVIMENTO VOLONTARIO = 4

LOCALIZZA IL DOLORE = 3

RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 2

RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 1

NESSUNA RISPOSTA O STATO MIOCLONICO = 0

SCALA FOUR RIFLESSI TRONCOENCEFALICI

PRESENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE = 4

UNA PUPILLA MIDRIATICA E FISSA= 3

ASSENZA DEL PUPILLARE O DEL CORNEALE = 2

ASSENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE= 1

ASSENZA DEL PUPILLARE, DEL CORNEALE E DEL RIFLESSO DELLA TOSSE = 0

SCALA FOUR RESPIRAZIONE

NON INTUBATO, RESPIRO REGOLARE= 4

NON INTUBATO, RESPIRO DI CHEYNE - STOKES= 3

NON INTUBATO, RESPIRO IRREGOLARE= 2

RESPIRA AL DI SOPRA DEL RITMO DEL VENTILATORE = 1

REPSIRO AL RITMO DEL VENTILATORE O APNEA = 0

SCALA FOUR GCSAPERTURA DEGLI OCCHI, SEGUE IL MOVIMENTO, AMMICCA A COMANDO = 4 APERTURA SPONTANEA DEGLI OCCHI = 4

OCCHI APERTI MA NON SEGUE MOVIMENTO = 3 APERTURA DEGLI OCCHI AL COMANDO VERBALE = 3

APERTURA DEGLI OCCHI AL RICHIAMO VERBALE = 2 APERTURA DEGLI OCCHI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 2

APERTURA DEGLI OCCHI ALLA STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1 OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1

OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 0

Score E4 indica almeno 3 escursioni volontarie ( apre degli occhi, segue un oggetto, ammicca a comando); questo riconoscerà una locked – in ( paziente totalmente consapevole); E3 indica assenza di escursioni volontarie ad occhi aperti; E2 indica apertura degli occhi al richiamo verbale; E1 indica apertura degli occhi allo stimolo doloroso; E0 indica nessuna apertura degli occhi

SCALA FOUR GCS MOTORIA GCS RISPOSTA VERBALEOBBEDISCE AI COMANDI = 6

LOCALIZZA IL DOLORE = 5 ORIENTATA = 5

MOVIMENTO VOLONTARIO = 4 EVITAMENTO DEL DOLORE = 4 CONFUSA = 4

LOCALIZZA IL DOLORE = 3 RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 3 PAROLE INAPPROPRIATE = 3

RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 2 RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 2 SUONI INCOMPRENSIBILI = 2

RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 1 NESSUNA RISPOSTA MOTORIA= 1 NESSUNA RISPOSTA = 1

NESSUNA RISPOSTA O STATO MIOCLONICO = 0

Score M4 indica movimento volontario; questo riconoscerà una locked – in ( paziente totalmente consapevole); M3 indica localizzazione del dolore; M2 indica qualunque movimento di flessione degli arti superiori; M1 indica postura in estensione; M0 indica nessuna risposta motoria o stato epilettico mioclonico

SCALA FOUR RIFLESSI TRONCOENCEFALICI

PRESENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE = 4

UNA PUPILLA MIDRIATICA E FISSA= 3

ASSENZA DEL PUPILLARE O DEL CORNEALE = 2

ASSENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE= 1

ASSENZA DEL PUPILLARE, DEL CORNEALE E DEL RIFLESSO DELLA TOSSE = 0

Score B4 indica presenza sia del corneale, sia del pupillare; B3 indica una pupilla midriatica e fissa; B2 indica assenza del pupillare OPPURE del corneale; B1 indica assenza del pupillare e del corneale; B0 indica assenza del pupillare, del corneale e del riflesso della tosse

SCALA FOUR RESPIRAZIONE

NON INTUBATO, RESPIRO REGOLARE= 4 (R4)

NON INTUBATO, RESPIRO DI CHEYNE - STOKES= 3 (R3)

NON INTUBATO, RESPIRO IRREGOLARE= 2 (R2)

RESPIRA AL DI SOPRA DEL RITMO DEL VENTILATORE = 1 (R1)

REPSIRO AL RITMO DEL VENTILATORE O APNEA = 0 (R0)

Score R4 indica respiro regolare; R3 indica respiro di Cheyne - Stokes; R2 indica respiro irregolare; R1 indica presenza di respiro generato dal paziente sotto ventilatore meccanico; R0 indica paziente che respira al ritmo del ventilatore e test di apnea positivo

Se Pensare a

CuteCianosi labbra regione malare Intossicazione da CO , Ipossiarosso ciliegia

Pallore intenso Emorragia acuta

Ittero Coma epatico

Iperpigmentazione scura Addison

Sudata , Fredda Chetoacidosi ,Uremia , disidratazione, Iperosmolarità

Segni di iniezione Overdose da oppiacei

Se Pensare a

Lingua Morsus Sofferto episodio critico ( epilessia)

Collo Rigidità nucale Meningo-encefalite , Emorragia cerebrale

Soluzioni di continuo cuoio capelluto Trauma cranico Lesioni traumatiche

SE…. PENSARE A….. COSA CERCARE

Precedenti psichiatrici Sovradosaggio farmaci Ipotermia (clorpromazina); alterazioni pupillari (TCA)

Associata disionia Crisi addisoniana

Mixedema

Ipertermia, ipotensione

Ipoglicemia ipotermia ipotensione

Associata bradicardia Oppiacei Miosi/ipotonia (ripetere sempre Naloxone -Narcan - almeno 2 volte!)

Associata tachicardia Tireotossicosi ipertermia

Urlo, rigidità iniziale,Emoftoe; emiplegia (post critica); deviazione di sguardo

Comizialità Effetti personali (blister AED),morsus, rapida attenuazione spontanea dei segni di lato

SE…. PENSARE A…. COSA CERCARE

Cefalea iperacutaall’esordio

ESA TC-angioTC

Esordio iperacuto Trombosi basilare FR vascolari? Iperdensità del vaso in TC (spesso TC falsamente negativa!)

Sintomi infettivi recenti Sepsi

ADEM(tronco)

Meningoencefalite

Ematochimici (MOF); procalcitoninaRMN

Puntura lombare (dopo TC !?)

Grave ipertensione Encefalopatia ipertensiva

Papilledema; recente cefalea ingravescente; lesioni posteriori simmetriche (RM>>TC)

Disfunzione neuronale diffusa

Ipoglicemia Destrosio 50% Osservare e trattare se peggiora

Iperglicemia o chetoacidosialcolica

Fisiologica, insulina Osservare e trattare se peggiora

Iponatremia Soluzione ipertonica Osservare e trattare se peggiora

Ipercalcemia Fisiologica, furosemide Osservare e trattare se peggiora

Iperammoniemia Trattare condizione Osservare e trattare se peggiora

Disfunzione renale Dialisi Investigare la causa

Encefalopatia epatica Lattulosio Osservare e trattare se peggiora

Tempesta tiroidea Farmaci anti tiroide e betabloccanti

Osservare e trattare se peggiora

Coma mixedema Rimpiazzo ormone Osservare e trattare se peggiora

Crisi adrenergica Rimpiazzo ormone, fluidi Osservare e trattare se peggiora

Apoplessia ipofisaria Possibile chirurgia,rimpiazzo ormone

Osservare e trattare se peggiora

Encefalopatia di Wernicke Tiamina ev Osservare e trattare se peggiora

Screening di base : emocromoglicemiacreatininemia, sodiemia, potassiemia, cloremia, calcemiaAlcolemia Ogni Eventuale indagine indicata da riscontro clinico anamnestico

Eventuali Test tossicologiciEventuali esami microbiologici

Emogasanalisi:

-Acidosi respiratoria (ipercapnia) causa frequente di perturbazione della coscienza L’ipossiemia ( da insufficienza respiratoria periferica, depressione respiratoria da farmaci, depressione respiratoria da alcool) peggiora il quadro.

-Acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, shock settico avanzato, coma iperosmolare, encefalopatia uremica, paraldeide, metanolo, glicole etilenico, isoniazide salicilati)

-Alcalosi respiratoria (vomito prolungato, assunzione di alcali encefalopatia epatica, intossicazione iniziale da salicilati, iperventilazione psicogena).

In assenza di informazioni sicure sospettare sempre :

• ipoglicemia

• ingestione di farmaci

• esposizione a tossici (carbossiemoglobina, anticolinesterasici....)

• traumi cranici recenti

Cause Neurologiche e Strutturali di Coma • Patologie Strutturali

(neurochirurgiche)

Ipertensione endocranica

• Masse occupanti spazio

• Edema cerebrale

• Idrocefalo

• Vasodilatazione

Ernie cerebrali•Ernia sub-falcina o cingolata•Ernia centrale o trans-tentoriale•Ernia uncale•Ernia cerebello-mesencefalica•Ernia tonsillare

Traumi cranio-encefalici•Contusioni cerebrali •Emorragie intracraniche post-traumatiche•Ematoma epidurale•Ematoma sottodurale acuto e cronico•ESA post-traumatica•Ematoma intracerebrale post-traumatico•Idrocefalo ( ostruttivo, ipersecretivo, aresorptivo)•Tumori cerebrali•Metastasi cerebrali•Ascessi cerebrali•Emorragie cerebrali spontanee•Emorragia sub-aracnoidea

Infezioni SNC•Meningite•Encefalite •Ascesso

Neuroinfiammazioni•Encefalomielite acuta disseminata•Encefalite autoimmune•Meningite carcinomatosa

Crisi •SE non convulsivo•Stato post-ictale

Neurovascolari

Altre cause •Encefalopatia reversibile posteriore•Sindrome da demielinizzazione osmotica•Encefalopatia anosso ischemica

Cause tossico-metaboliche di Coma

Encefalopatie Metaboliche•Ipoglicemia•Ipossia, ipercapnia•Ipossia da IMA,iperviscosità,M polmonari,insuff Cardiaca•Cheto-acidosi diabetica iperglicemia iperosmolare non chetosica•Encefalopatia epatica•Uremia•Ipo-ipernatriemia•Acidosi metabolica e respiratoria -Alcalosi •Ipo-ipercalcemia•Ipo-iperfunzione endocrina•Mixedema –tireotossicosi •Paratiroide (ipo-iper)•Disfunzione surrenalica(Addison,Cushing,Feocromocitoma) •Ipercalcemia•Malattia di Wernike•Sepsi•Insufficienza epatica-renale• Disturbi equilibro acido-base

Overdose Farmaci/droghe•Abuso di Droghe (Oppiodi,alcool,•Anfetamina , Cocaina,metanolo)•Sedativi –•ipnotici barbiturici e non •Narcotici•Aspirina•Acetominofene•SSRI, tranquillanti•Triciclici•Anticonvulsivanti•Antipsicotici

Cause ambientali /intossicazioni

• Coma da alterazione della termoregolazione• Colpo di calore•Ipotermia•Monossido di carbonio•etilene glicole, bromuri,paraldeide, cloruro d’ammonio,cianuro,fosfati organici metalli pesanti•Altro

Encefalopatia anosso-ischemica , crisi , endocrinopatie , alterazioni metaboliche, turbe elettrolitiche , infezioni sistemiche, encefalopatie associate a sepsi (SAE ) , infezioni CNS, “overdose” di farmaci, abuso di droghe/alcool, esposizione a tossine) Antidoti !

Talora un’encefalopatia metabolica può evolvereverso un danno strutturale(Insuff epatica acuta ,edema - erniazione) RM

Nel sospetto di meningite batterica th poi PL

Non strutturali

Utlizzo comune del termine “coscienza” ( conscire : sapere conoscere )

con significati multipli (polisemia)

Essere coscienti/essere coscienti di qualcosa

o “coscienza morale” significato etico

o “essere coscienti di se stessi” autocoscienza come consapevolezza

o “essere coscienti di ciò che accade” sinonimo di stato di veglia

o “ciò che conosco e ciò che non conosco di me stesso” di conscio Vs inconscio

o “comportarsi da incoscienti” comportamenti non guidati dalla ragione.

Definizione clinica

Stato di continua consapevolezza che il soggetto ha di sé e del proprio ambiente,

con conservata reattività alle stimolazioni esterne . Plum e Posner

Il coma è un deficit acuto dei sistemineuronali che governano la veglia(vigilanza) e la consapevolezza (coscienza) e rappresenta una emergenza medica.E’ caratterizzato dall’assenza dello stato diveglia e di consapevolezza del sè e dell’ambiente che duri più di un’ora.

La valutazione clinica generale ,in assenza di informazioni può essere preziosa ai fini diagnostici

Se Pensare a Bradicardia severa Ipertensione endocranica ,BAV III°gradoAritmia acuta con bassa portata FV

Ipotensione Intossicazione alcoolica, PB ,triciclici Addison Shock settico,

cardiogeno,ipovolemia

Ipertensione Ictcus ischemico /Emorragia cer.Ipertensione endocranica, Encefalopatia ipertensiva

SE…… PENSARE A……

Se Pensare aTemperatura elevata Sepsi , Meningite,colpo di calore,intossicazione

anticolinergici

Temperatura bassa Perfrigerazione , Ipoglicemia , marcata ipotensione

intossicazione da alcool, barbiturici , fenotiazine

Respiro lento,regolare ,superficiale Intossicazione da alcool,oppiacei,barbiturici

Cheyne Stokes Ipertensione endocranica, Anossia ,Uremia grandi lesioni emisferiche

Se Pensare a Iperpnea o Tachipnea Acidosi metabolica

Respiro atassico Lesioni ponto mesencefaliche- pontino bulbari

Alito acetonemico Chetoacidosialcoolico Intossicazione alcoolica acutauremico Coma Uremicofetor hepaticus Coma epatico

Se Pensare a

Pupille miotiche reagenti Encefalopatia metabolica ,idrocefalo ,lesioniemisferiche profonde, emorragia talamica

puntiformi Emorragia pontina, overdose da oppiacei ,PBColliri/pomate ad azione miotica

midriatiche non reagenti Anossia intossicazione massiva da barbituricianticolinergici

SE…. PENSARE A….. COSA CERCARE

Anisocoria(rigida) Ernia uncale TC (Emorragia Cerebrale ; ESA; processi espansivi )

Soggiorno “esotico” Malaria cerebrale Ematochimici; PL (tipica la assenza di pleiocitosi!)

Epatopatia nota Scompenso acuto Emorragia GE, diuretici,analgesici, benzodiazepine, aumentato apporto proteico

Insufficienza renale nota Scompenso (acidosi; disionia)

EGA; funzione renale (comparativa)

Diabete Chetoacidosi; iperglicemia;ipoglicemia

HGT (immediato!); EGA

SE…. PENSARE A…. COSA CERCARE

Metastasi ossee iperCalcemia Andamento subacuto; calcemia

Adenoma ipofisario noto Necrosi/emorragia Ipoglicemia, ipotensione, ipotermia, cefalea