PA alla persona con Cirrosi epatica - med.unipg.it Didattico... · Stato nutrizionale, abitudini...

Piano di assistenza rivolto alla persona affetta da cirrosi epatica

Dr.ssa Michela Sereni

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

Corso di Laurea in Infermieristica - II anno -Università degli Studi di Perugia

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Cirrosi epatica

Patologia cronica caratterizzata dalla diffusa distruzione delle cellule epatiche con rigenerazione di tessuto fibroso.

Man mano che il tessuto necrotico viene sostituito da tessuto fibroso si modifica la normale struttura e vascolarizzazione del fegato con conseguente insufficienza epatica ed ipertensione portale.


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Eziologia della cirrosi epatica

Cirrosi alcolica

Abuso di alcolici

Assunzione di alcolici contribuisce ad accelerare la progressione della malattia epatica causata da altre eziologie

Cirrosi da virus dell’epatite B o C

L’epatite C cronicizzazione in circa l’80% dei casi, il 20% dei quali progredirà in cirrosi nell’arco di 20-30 anni. Inoltre nel 3-6% dei soggetti con cirrosi è possibile la comparsa di un epatocarcinoma

Circa l’80-85% dei soggetti colpiti da epatite B guarisce. Circa il 10% dei casi sviluppa un’epatite cronica dei quali circa il 10-15 % può evolvere in cirrosi epatica.

Cirrosi biliare:

Secondaria a forme croniche di ostruzione delle vie biliari, con o senza infezioni (colangiti)

E’ caratterizzata da alterazioni istologiche differenti rispetto a quelle osservate nelle cirrosi alcoliche o virali, ma le complicanze della malattie sono le stesse


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Impatto malattie epatiche in Italia

Oltre 3.000.000 le persone affette da epatite B e C.Oltre 2.000.000 le persone con epatopatia legata ad abuso di bevande alcoliche21.000 i decessi all’anno per cirrosi o tumore del fegatoLe malattie epatiche sono la prima causa di morte nella fascia d’età tra i 35 e i 44 anni e la terza nella fascia tra 45 e 54 anni.


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Quadro clinico

Le persone con cirrosi possono presentare quadri di funzionalità epatica diversi:

Cirrosi compensata e stabile

Malattia scompensata


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Piano di assistenza

AccertamentoAccertamento

Stato nutrizionale, abitudini alimentari

Consumo di alcool (durata e quantità)

Esposizione ad agenti epatotossici (attività lavorative, farmaci, ecc.)

Presenza di astenia non giustificata dall’età


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Piano di assistenza

AccertamentoAccertamento

Rilevare la comparsa di ecchimosi, petecchie, epistassi, gengivorragie

Osservare le feci (ed istruire la persona a farlo) per rilevare presenza di melena o sangue rosso vivo

Parametri vitali

Distensione e gonfiore addominale

Rilevare presenza di prurito

Controllo peso e diuresi

Stato mentale: orientamento nel tempo e nello spazio


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Esame obiettivo

Epatosplenomegalia

Ittero (visibile soprattutto a livello delle sclere)

Eritema palmare

Spider nevi (angiomi stellati che si formano sulla pelle)

Edemi o ascite


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Esami diagnostici strumentali

Ecografia del fegato e della milza

Fibroscan

Biopsia epatica

Esofagogastroscopia (EGDS)

Paracentesi


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Esami di laboratorio

Esami ematochimici: Emocromo, GOT, GPT, GammaGT, Bilirubina, Albumina, Protidogramma, Tempo di Protrombina, Azotemia, Creatinina, Na, K

Esami sierologici dei virus HCV e HBV

Esame feci e S.O.


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Potenziali complicanze

La storia naturale della cirrosi è caratterizzata da alcune complicanze che possono svilupparsi indipendentemente dall’eziologia:

Ipertensione portale

Emorragia da rottura delle varici esofagee

Ascite

Edemi periferici

Encefalopatia epatica

Sistema venoso portale Vena porta:

È formata dall’unione della vena mesenterica sup e la vena splenica. Drena nel fegato il sangue del tratto addominale, della milza e del pancreasFornisce circa il 75% del flusso ematico del fegato e circa il 60% del suo fabbisogno di O2La normale pressione portale èpari a 5-10 mmHgValori superiori sono definiti come ipertensione portale


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Ipertensione portale

L’ipertensione portale è una complicanza maggiore ed è causa della comparsa di ascite e di emorragia da rottura di varici esofagee

La perdita della funzione epatica determina ittero, ipoalbuminemia e alterazioni della coagulazione


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Varici esofagee

Si formano per l’aumento della pressione nel circolo portaleQuesta condizione causa rigonfiamento della rete venosa del cardias e dell’esofago


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Varici esofagee

Circa un terzo delle persone con cirrosi e varici esofagee va incontro a sanguinamento;

Il sanguinamento delle varici esofagee è la principale causa di morte delle persone con cirrosi;

I segni clinici tipici di un sanguinamento sono: ematemesi e melena;

Il sanguinamento può essere accompagnato da segni e sintomi dello shock: tachicardia, sudorazione fredda, ipotensione.

Terapia profilattica

Varici esofagee piccole: beta-bloccanti per prevenire la progressione

Varici esofagee medio-grandi: beta-bloccanti per evitare la rottura e/legatura endoscopica durante gastroscopia (EGDS). Vengono posizionati 2 “lacci”, degli “elastici” che chiudono il vaso.


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Terapia del sanguinamento acuto

1. Applicazione della sonda SENGSTAKEN-BLAKMORE2. Scleroterapia3. Legatura 4. Terapia chirurgica/radiologica5. Shunt porto-sistemico (TIPS)6. Terapia medica: vasocostrittori, associazioni di

diverse terapie


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Varici esofagee

- Trattamento del sanguinamento acuto:

Posizionare 2 accessi venosi periferici con agocannula di grosso calibro (20 G.);

Somministrare (su prescrizione) liquidi per via EV, trasfusioni, per ripristinare il volume ematico;

Terapia antibiotica (es. cefalosporina) per prevenire le infezioni

Somministrare (su prescrizione) eventuali farmaci vasocostrittori splancnici (es. somatostatina, ocretotide)

Se la persona non è cosciente posizionarlo sul fianco;

Endoscopia superiore urgente: a scopo diagnostico (causa e sede del sanguinamento) e a scopo terapeutico (legatura elasticadelle varici o scleroterapia)

Varici esofagee

Trattamento del sanguinamento acuto:

Il tamponamento esofageo con la sonda di Sengstaken-Blakemorepuò essere utile se non èpossibile il trattamento per via endoscopica, o per persone che necessitano di essere stabilizzate prima dell’endoscopia.Viene gonfiato in esofago e nel fondo dello stomaco, bloccando per effetto meccanico il sanguinamento


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Emorragia da varici esofagee

N. cavità nasaleP. faringeE. esofagoS. stomaco

1. Sfigmomanometro2. Ingresso gonfiaggio pallone gastrico3. Ingresso aspirazione gastrica4. Pallone esofageo5. Pallone gastrico6. Fuoriuscita contenuto gastrico


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Sonda di Sengstaken-Blakmore

Sistema a 4 vie:Palloncino che una volta gonfiato, serve ad ancorare la sonda al cardias Un palloncino tamponante esofageoUn tubo gastrico che serve a vuotare il contenuto gastricoUn tubo aspirante collocato sopra il pallone esofageo per prevenire il rigurgito nell’albero branchiale in seguito all’occlusione del lume esofageo


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Varici esofagee

Il tamponamento esofageo con la sonda di Sengstaken-Blakemore:

Controllare con sfigmomanometro la pressione del palloncino esofageo (circa 20 mmHg)

Effettuare lavaggi dello stomaco con acqua fredda

La sonda non deve essere tenuta in sede per più di 24-36 ore per evitare le ulcere da pressione

Attenzione al risanguinamento dopo l’estrazione della sonda


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Varici esofagee

Trattamento del sanguinamento acuto:

Monitorare PA, FC, Htc

Indurre l’evacuazione intestinale (lassativi o.s. e/o clisteri con lattulosio)

Controllare livelli di ammoniemia

Provvedere all’igiene della persona


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Può essere definita come l’alterazione delle funzioni cognitive mentali in presenza di insufficienza epatica.

Per encefalopatia epatica di tipo C s'intende quella associata acirrosi epatica

Le neurotossine intestinali non rimosse dal fegato a causa della sua ridotta funzionalità giungono al cervello e determinano la comparsa della sintomatologia

L'encefalopatia conclamata è un importante fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia la sopravvivenza si può stimare del 20-40%


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Può essere scatenata da una infezione, una emorragia, squilibri elettrolitici o una dieta iperproteica

Si manifesta con agitazione (anche violenta), confusione mentale, tremori, sonnolenza, sino al coma.


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Diagnosi

Anamnesi (es. cirrosi, pregressi episodi di encefalopatia) Esame obiettivo e rilievo di un quadro neuropsichico compatibileEsami ematici e strumentali: • emocromo, glicemia, azotemia, sodiemia, potassiemia,

emogasanalisi, ammoniemia, attività protrombinica, esame urine

• esame del liquido ascitico (nel sospetto di peritonite battericaspontanea)

• TAC e/o RMN cerebrale (non sono sempre necessarie, ma talora indicate per escludere altre cause di coma o deterioramento mentale)

• EEG


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Trattamento

Molte delle sostanze tossiche che agiscono sul cervello vengono prodotte dal metabolismo delle proteine e dai batteri presenti nell'intestino;

Pertanto la terapia Pertanto la terapia èè basata subasata su :

• risoluzione delle cause scatenanti (es. correzione di eventuali squilibri elettrolitici)

• farmaci che tengano pulito l'intestino (almeno 2 evacuazioni giornaliere di feci morbide) come il lattulosio (si può usare anche per clisma)

• antibiotici non assorbibili a livello intestinale (es. neomicina, metronidazolo, rifaximina)


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Interventi infemieristici:

Controllo PV

Controllare lo stato mentale dell’assistito

Garantire la sicurezza dell’assistito (evitare cadute accidentali);

Monitorare i livelli di ammoniemia (sono in genere elevati, ma non correlano strettamente con la gravità, dell'encefalopatia epatica)

Controllare l’alvo


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Ascite

Si definisce ascite l’accumulo di liquido nella cavitàperitoneale

La causa più comune di ascite è l’ipertensione portale da cirrosi, ma l’ascite può essere anche neoplastica o infettiva


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Ascite

Il liquido ascitico non è altro che il siero che dai capillari fuoriesce nello spazio interstiziale

- Aumento della pressione idrostatica (forza che il sangue esercita sulla parete dei capillari e che tende a far uscire il siero e le sostanze nutritive: aminoacidi, glucosio, elettroliti, etc.)

- Riduzione della pressione oncotica (forza legata alla capacità dell’albumina di assorbire e quindi di richiamare il siero che si trova al di là dei capillari)

Nel cirrotico è principalmente causata dall’ipertensione portale, dalla ipoalbuminemia, dalla ritenzione di sodio (iperaldosteronismo)

Ascite

L’ascite si rileva attraverso l’esame obiettivo dell’addome (aumento della circonferenza addominale, ottusità alla percussione)

Minime quantità di ascite possono essere riscontrate con l’ecografia o TC addominale

In caso di versamento massivo la persona può lamentare dispnea a causa di una compromissione della funzione respiratoria


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Tomografia computerizzata addominale


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intestinointestino

rene sxrene sx

milzamilza

asciteascite

fegatofegato

rene dxrene dx


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Ascite

Trattamento e Interventi Infermieristici:

Controllo PV

Dieta iposodica

Diuretici

Paracentesi evacuativa per ridurre il versamento ascitico (ascite refrattaria)

Controllo dell’assunzione di liquidi

Controllo peso e diuresi (giornaliero), Na e K

PARACENTESI

Consiste nell’evacuazione all’esterno del liquido ascitico con conseguente riduzione dei sintomi quali: dolore addominale, difficoltàrespiratoria, peggioramento di eventuali ernie inguinali o addominali.


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In alcune persone il versamento ascitico tende a rifornirsi rapidamente nonostante l’associazione della terapia diuretica e della dieta iposodica. In questo caso, è necessario procedere a ripetute paracentesi a breve distanza di tempo o sottoporre la persona a trattamenti differenti, quali il posizionamento di una derivazione peritoneo-venosa


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Paracentesi

- a scopo diagnostico: esplorativa

- a scopo terapeutico: evacuativa


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Paracentesi esplorativa

Cause :Cirrosi epaticaEpatocarcinomaTumori vari con interessamento del peritoneo (carcinosi peritoneale)Scompenso cardiaco dx


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Paracentesi evacuativa

Indicazione: ascite tesa, ascite refrattaria

Controindicazioni:• shock• encefalopatia porto-sistemica severa • grave e progressiva compromissione della funzione

renale• grave alterazione della coagulazione (P.T. < 40%,

P.L.T.< 40000mm³)

Paracentesi

Le informazioni e le attività preliminari che dobbiamo assicurare alla persona:

� motivazione � descrizione dettagliata della procedura� modalità di preparazione della persona:

• rilevare la pressione arteriosa• misurare la circonferenza addominale sovra ombelicale• peso• consigliare la persona a svuotare la vescica• accertare eventuali allergie. applicare l’anestetico topico o altro secondo la prescrizione


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Più spesso, in anestesia locale, si posiziona un catetere peritoneale nella parte inferiore sinistra dell’addome: lasciato per alcuni giorni, permette d’evacuare numerosi litri di ascite nell’arco di un tempo prolungato, garantendo un ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico più agevole , mediante la contemporanea somministrazione EV di soluzioni elettrolitiche e colloidi.


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Materiale occorrente: Carrello

sfigmomanometroset per paracentesiguanti monouso non steriliguanti sterili di varia misuragarze e tamponi sterilisoluzione di povidone iodio o clorexidina al 2 %

cerotto forbicicerata monousotelino di protezionesupporto per la saccaAnestetico locale (etile cloruro spray)DPIContenitore taglienti


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Materiale occorrente

Set paracentesi:• 4 aghi da rachicentesi

G14 –G16 –G18 –G19• 1 prolunga con attacco

LUER LOCK• 1 rubinetto a tre vie• 1 siringa ml 60• 1 sacca per raccolta ml

2000


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Materiale occorrente: Carrello

Provette per la raccolta del liquido ascitico

Brodi di coltura

Esecuzione procedura Decubito laterale sxIndividuare il punto di introduzione dell’ago (in genere quadrante inferiore sx)Indossare DPI (guanti monouso non sterili, mascherina con visiera, camice non sterile TNT)Disinfettare la zona da pungere con iodiopovidoneSomministrare anestetico localeAncoraggio dell’ago da paracentesi e rubinetto a 3 vie Se richiesto dal medico predisporre campioni per citologia del liquidoConnettere il rubinetto a 3 vie a sacca di raccolta e lasciare drenare il liquidoTerminata la manovra togliere l’ago Applicare medicazione sterile a piattoControllare PV Trascrivere procedura in cartellaOrganizzare il trasporto dei campioni prelevati


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Durante la procedura

L’infermiere:Collabora con il medico durante l’esecuzione

Controlla il buon andamento dello svuotamento

Controlla lo stato generale dell’assistito

Somministra eventuali trattamenti prescritti (es. albumina umana)


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Esecuzione della procedura


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Dopo la procedura

Far rimanere la persona supina leggermente in decubito su lato opposto rispetto a dove è stata eseguita la paracentesi (per evitare la fuoriuscita spontanea del liquido ascitico)

Misurare e registrare il volume di liquido raccolto, descrivere l’aspetto del liquido

Etichettare i campioni e inviarli al laboratorio

Se prescritta, applicare l'infusione endovenosa di albumina umana


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Dopo la procedura

Continuare a monitorare i PV, ogni 15 minuti per 1 ora, ogni 30 minuti per 2 ore;

Misurare la TC nelle ore successive;

Rilevare segni e sintomi di ipovolemia, alterazione dello stato mentale, encefalopatia;

Controllare il sito della puntura per eventuali sanguinamenti e perdite di liquido.

Complicanze dovute alla procedura

Emorragia intraperitonealePeritoniteRarissima perforazione intestinale o altri organi intraperitoneali


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