Disturbi della vigilanza e comi Domenico Consoli -...
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Disturbi della vigilanza e comiDomenico Consoli
Gruppo di LavoroDomenico Consoli (coordinatore) Danilo Toni Bernardo AlagnaDomenico Bosco , Francesco CarchediFranco GalatiAntonino GermanòGaetano Gorgone Lucia Lucca Giuseppe MicieliPaolo PostorinoCarlo Serrati Salvatore TallaricoDavide Zarcone
Fase Pre-Ospedaliera
• Una diagnosi tempestiva, meglio se pre-ospedaliera, ottimizza le possibilità di recupero
Un adeguato approccio del Team dell’Emergenza Territoriale è indispensabile
• ABCs - valutazione dei segni vitali
• Esame clinico generale
• GSC
• Controllo dei globi oculari, pupille
• Accesso venoso immediato
• Controllo glicemico
• Ev naloxone
• Raccolta di ogni informazione utile da testimoni,familiari , colleghi di lavoro, amici
• Ricostruire minuziosamente la storia clinica , l’onset , storia farmacologica ,abitudini, segni di trauma
• Riscontro personale o di informazioni su esposizioni ambientali,riscontro di blister vuoti,bottiglie di alcool ..
• I Infection
• W Withdrawal
• A Acute metabolic
• T Trauma
• C CNS pathology
• H Hypoxia
• D Deficiencies
• E Endocrine
• A Acute vascular/MI
• T Toxins-drugs
• H Heavy metalsmercurio, platino
I WATCH DEATH
Frequenti negli anziani , frequenti polmoniti edinfezioni delle vie urinarie, ma ranche sepsi, celluliti, endocarditi batteriche subacute e meningiti
Benzodiazepine antidolorifici, oppiacei
elettroliti, Insufficienza renale acuta TurbeEmogasanalitiche ipo-iperglicemia, pancreatite
tumore, demenza, encefalite, meningite, ascesso
da esacerbazione BPCO, scompenso cardiacocongestizio
B-12, folati, proteine, calorie, acqua
tiroide, cortisolo, cancro
stroke, IMA
trauma cranico (ematoma sottodurale e subaracnoideo), dolore, fratture vertebrali o di bacino, sanguinamentiocculti, ritenzione urinaria, fecalomi
soprattutto anticolinergici, BDZ a lunga duratadi azione, narcotici (meperidina), altri psicotropi, farmaci da banco
CHECK LIST 1° ORA
Valutazione/trattamento A B C pervietà vie aeree, circolazione , respiroeventuale immobilizzazione del rachide cervicale , ove necessario .Intubare se CGS≤8 e PCO 2 > 45 torr , mantenere saturazione O2 >90% e
PCO2<40 torr
Rimuovere corpi estranei,protesi ,vomito
Esclusione/trattamento dell’ipoglicemia o dell’overdose da oppiodi
Valutazione esami ematochimici , emogasanalisi , screen tossicologico urinario . Monitorare frequenza r espiro , saturazione O2
Monitorare PA ed attività cardiaca. Trattare immediatamente aritmie severeMantenere circolo PAM >70
TC cranio in emergenza in caso di etiologia strutturale o incerta
Test della caduta del braccio
Accesso venoso nel corso della valutazione
Glicemia immediata ( se < 70 mg/dL immediata somministrazione di destrosio/glucosio
100 mg di Tiamina ev , prima dei glucidi in pazienti a rischio di deficit nutrizionale
Se sospetto di intossicazione da oppioidi ( storia di dipendenza, bradipnea / apnea , pupille miotiche ) Naloxone 0.04-0.4mg e v , ripetuto,ove necessario fino a 4 mg max
Eventuale somministrazione di fisiostigmina se si considera una tossicità da anticolinergici
Controllare l’agitazione
Proteggere gli occhi
Arrestare le Crisi epilettiche
•Attenzione ad ogni elemento che possa indirizzare la ricerca delle cause del coma.
• Abiti lacerati nelle aggressioni;
•Vomito nell’ipertensione endocranica;
•Incontinenza urinaria o fecale nelle crisi epilettiche;
•Stato cachettico nelle neoplasie nelle infiammazioni croniche, nell’Addison, nelcoma tireotossico;
•l’habitus Cushingoide può essere correlato a rischio di crisi surrenalica;
• nell’alcolista la ginecomastia, gli spider nevi, l’atrofia testicolare;
• la riduzione della peluria pubica ed ascellare indirizzano verso la cirrosi epatica;
ESAME OBBIETTIVO GENERALEValutazione dell’aspetto generale:
ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI
Valutazione dell’aspetto generale:
Ispezione generale, in particolare di testa e collo:
Un attento esame per ricercare:• Traumi;• Fratture;• Ematomi caratteristici; • Cicatrici chirurgiche di pregressi interventi (tiroide,
carotide); • Gozzo tiroideo;
ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI
PA : Iniziare l’idratazione ed avviare la ricerca della causa
Valori < cut-off di autoregolazione del flusso cerebrale (<60 mmHg- o anche più elevati in pazienti solitamente ipertesi), possono determinare sofferenza cerebrale fino coma da ipoperfusione .
Cause di ipotensione possono essere: Emorragia massiva, Tamponamento cardiaco, Infarto del miocardio, Aneurisma dissecante dell’aorta, Intossicazione da alcool o barbiturici, Stato settico, Malattia di Addison, Encefalopatia di Wernicke.
ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNIVITALI
PA: può essere espressione di Ipertensione Endocranica o di Stroke da
identificare e trattare rapidamente
Ricercare segni di trauma o di altra condizione che potrebbero richiedere untempestivo intervento chirurgico o medico è mandatorio nell’inizialevalutazione
Il rilievo di danni simmetrici o focali è cruciale nella valutazione del COMA
Danni focali o asimmetrici suggeriscono una lesione o una problematicacerebrale
ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI
Frequenza cardiaca:
Bradicardia:ipertensione endocranica in alcuni blocchi di conduzioneintossicazione da farmaci (ad es beta bloccanti)
Tachicardia:ipovolemia ipertiroidismo febbre anemia assunzione di cocaina
ESAME OBBIETTIVO GENERALE E VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI
Frequenza respiratoria:Bradipnea:
narcosi da anidride carbonica, intossicazione da farmaci inibitori del SNC
Tachipnea:ipossia, acidosi, ipercapnia, ipertermia, epatopatia, sepsi, farmaci, embolia polmonare, patologia psichiatrica
Glasgow Coma Scale1 2 3 4 5 6
Apertura occhi NessunaAllo stimolo doloroso
Allo stimolo verbale
Spontanea N/A N/A
Risposta verbale(In caso di paziente intubato la funzione verbale non può essere valutata e viene indicata con V1t.)
Nessun suono emesso
Suoni incomprensibili
Parla e pronuncia parole, ma incoerenti
Confusione, frasi sconnesse
Paziente orientato, conversazione appropriata
N/A
Risposta motoria Nessuna rispostaEstensione allo stimolo doloroso
Anormale flessione allo stimolo doloroso
Flessione / Ritrazione allo stimolo doloroso
Localizzazione dello stimolo doloroso
Obbedisce ai comandi
Grave, con GCS ≤ 8 Moderata, GCS 9-13 Minore, GCS ≥ 14.
Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS;In alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati.L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6). E(occhi) V (risposta Verbale) M ( Motilità)
Valutazione del livello di COSCIENZA
Risposte oculari
APERTURA DEGLI OCCHI, SEGUE IL MOVIMENTO, AMMICCA A COMANDO = 4
OCCHI APERTI MA NON SEGUE MOVIMENTO = 3
APERTURA DEGLI OCCHI AL RICHIAMO VERBALE = 2
APERTURA DEGLI OCCHI ALLA STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1
OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 0
MOVIMENTO VOLONTARIO = 4
LOCALIZZA IL DOLORE = 3
RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 2
RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 1
NESSUNA RISPOSTA O STATO MIOCLONICO = 0
SCALA FOUR RIFLESSI TRONCOENCEFALICI
PRESENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE = 4
UNA PUPILLA MIDRIATICA E FISSA= 3
ASSENZA DEL PUPILLARE O DEL CORNEALE = 2
ASSENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE= 1
ASSENZA DEL PUPILLARE, DEL CORNEALE E DEL RIFLESSO DELLA TOSSE = 0
SCALA FOUR RESPIRAZIONE
NON INTUBATO, RESPIRO REGOLARE= 4
NON INTUBATO, RESPIRO DI CHEYNE - STOKES= 3
NON INTUBATO, RESPIRO IRREGOLARE= 2
RESPIRA AL DI SOPRA DEL RITMO DEL VENTILATORE = 1
REPSIRO AL RITMO DEL VENTILATORE O APNEA = 0
SCALA FOUR GCSAPERTURA DEGLI OCCHI, SEGUE IL MOVIMENTO, AMMICCA A COMANDO = 4 APERTURA SPONTANEA DEGLI OCCHI = 4
OCCHI APERTI MA NON SEGUE MOVIMENTO = 3 APERTURA DEGLI OCCHI AL COMANDO VERBALE = 3
APERTURA DEGLI OCCHI AL RICHIAMO VERBALE = 2 APERTURA DEGLI OCCHI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 2
APERTURA DEGLI OCCHI ALLA STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1 OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 1
OCCHI CHIUSI DOPO STIMOLAZIONE DOLOROSA = 0
Score E4 indica almeno 3 escursioni volontarie ( apre degli occhi, segue un oggetto, ammicca a comando); questo riconoscerà una locked – in ( paziente totalmente consapevole); E3 indica assenza di escursioni volontarie ad occhi aperti; E2 indica apertura degli occhi al richiamo verbale; E1 indica apertura degli occhi allo stimolo doloroso; E0 indica nessuna apertura degli occhi
SCALA FOUR GCS MOTORIA GCS RISPOSTA VERBALEOBBEDISCE AI COMANDI = 6
LOCALIZZA IL DOLORE = 5 ORIENTATA = 5
MOVIMENTO VOLONTARIO = 4 EVITAMENTO DEL DOLORE = 4 CONFUSA = 4
LOCALIZZA IL DOLORE = 3 RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 3 PAROLE INAPPROPRIATE = 3
RISPOSTA IN FLESSIONE AL DOLORE = 2 RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 2 SUONI INCOMPRENSIBILI = 2
RISPOSTA IN ESTENSIONE AL DOLORE = 1 NESSUNA RISPOSTA MOTORIA= 1 NESSUNA RISPOSTA = 1
NESSUNA RISPOSTA O STATO MIOCLONICO = 0
Score M4 indica movimento volontario; questo riconoscerà una locked – in ( paziente totalmente consapevole); M3 indica localizzazione del dolore; M2 indica qualunque movimento di flessione degli arti superiori; M1 indica postura in estensione; M0 indica nessuna risposta motoria o stato epilettico mioclonico
SCALA FOUR RIFLESSI TRONCOENCEFALICI
PRESENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE = 4
UNA PUPILLA MIDRIATICA E FISSA= 3
ASSENZA DEL PUPILLARE O DEL CORNEALE = 2
ASSENZA DEL PUPILLARE E DEL CORNEALE= 1
ASSENZA DEL PUPILLARE, DEL CORNEALE E DEL RIFLESSO DELLA TOSSE = 0
Score B4 indica presenza sia del corneale, sia del pupillare; B3 indica una pupilla midriatica e fissa; B2 indica assenza del pupillare OPPURE del corneale; B1 indica assenza del pupillare e del corneale; B0 indica assenza del pupillare, del corneale e del riflesso della tosse
SCALA FOUR RESPIRAZIONE
NON INTUBATO, RESPIRO REGOLARE= 4 (R4)
NON INTUBATO, RESPIRO DI CHEYNE - STOKES= 3 (R3)
NON INTUBATO, RESPIRO IRREGOLARE= 2 (R2)
RESPIRA AL DI SOPRA DEL RITMO DEL VENTILATORE = 1 (R1)
REPSIRO AL RITMO DEL VENTILATORE O APNEA = 0 (R0)
Score R4 indica respiro regolare; R3 indica respiro di Cheyne - Stokes; R2 indica respiro irregolare; R1 indica presenza di respiro generato dal paziente sotto ventilatore meccanico; R0 indica paziente che respira al ritmo del ventilatore e test di apnea positivo
Se Pensare a
CuteCianosi labbra regione malare Intossicazione da CO , Ipossiarosso ciliegia
Pallore intenso Emorragia acuta
Ittero Coma epatico
Iperpigmentazione scura Addison
Sudata , Fredda Chetoacidosi ,Uremia , disidratazione, Iperosmolarità
Segni di iniezione Overdose da oppiacei
Se Pensare a
Lingua Morsus Sofferto episodio critico ( epilessia)
Collo Rigidità nucale Meningo-encefalite , Emorragia cerebrale
Soluzioni di continuo cuoio capelluto Trauma cranico Lesioni traumatiche
SE…. PENSARE A….. COSA CERCARE
Precedenti psichiatrici Sovradosaggio farmaci Ipotermia (clorpromazina); alterazioni pupillari (TCA)
Associata disionia Crisi addisoniana
Mixedema
Ipertermia, ipotensione
Ipoglicemia ipotermia ipotensione
Associata bradicardia Oppiacei Miosi/ipotonia (ripetere sempre Naloxone -Narcan - almeno 2 volte!)
Associata tachicardia Tireotossicosi ipertermia
Urlo, rigidità iniziale,Emoftoe; emiplegia (post critica); deviazione di sguardo
Comizialità Effetti personali (blister AED),morsus, rapida attenuazione spontanea dei segni di lato
SE…. PENSARE A…. COSA CERCARE
Cefalea iperacutaall’esordio
ESA TC-angioTC
Esordio iperacuto Trombosi basilare FR vascolari? Iperdensità del vaso in TC (spesso TC falsamente negativa!)
Sintomi infettivi recenti Sepsi
ADEM(tronco)
Meningoencefalite
Ematochimici (MOF); procalcitoninaRMN
Puntura lombare (dopo TC !?)
Grave ipertensione Encefalopatia ipertensiva
Papilledema; recente cefalea ingravescente; lesioni posteriori simmetriche (RM>>TC)
Disfunzione neuronale diffusa
Ipoglicemia Destrosio 50% Osservare e trattare se peggiora
Iperglicemia o chetoacidosialcolica
Fisiologica, insulina Osservare e trattare se peggiora
Iponatremia Soluzione ipertonica Osservare e trattare se peggiora
Ipercalcemia Fisiologica, furosemide Osservare e trattare se peggiora
Iperammoniemia Trattare condizione Osservare e trattare se peggiora
Disfunzione renale Dialisi Investigare la causa
Encefalopatia epatica Lattulosio Osservare e trattare se peggiora
Tempesta tiroidea Farmaci anti tiroide e betabloccanti
Osservare e trattare se peggiora
Coma mixedema Rimpiazzo ormone Osservare e trattare se peggiora
Crisi adrenergica Rimpiazzo ormone, fluidi Osservare e trattare se peggiora
Apoplessia ipofisaria Possibile chirurgia,rimpiazzo ormone
Osservare e trattare se peggiora
Encefalopatia di Wernicke Tiamina ev Osservare e trattare se peggiora
Screening di base : emocromoglicemiacreatininemia, sodiemia, potassiemia, cloremia, calcemiaAlcolemia Ogni Eventuale indagine indicata da riscontro clinico anamnestico
Eventuali Test tossicologiciEventuali esami microbiologici
Emogasanalisi:
-Acidosi respiratoria (ipercapnia) causa frequente di perturbazione della coscienza L’ipossiemia ( da insufficienza respiratoria periferica, depressione respiratoria da farmaci, depressione respiratoria da alcool) peggiora il quadro.
-Acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, shock settico avanzato, coma iperosmolare, encefalopatia uremica, paraldeide, metanolo, glicole etilenico, isoniazide salicilati)
-Alcalosi respiratoria (vomito prolungato, assunzione di alcali encefalopatia epatica, intossicazione iniziale da salicilati, iperventilazione psicogena).
In assenza di informazioni sicure sospettare sempre :
• ipoglicemia
• ingestione di farmaci
• esposizione a tossici (carbossiemoglobina, anticolinesterasici....)
• traumi cranici recenti
Cause Neurologiche e Strutturali di Coma • Patologie Strutturali
(neurochirurgiche)
Ipertensione endocranica
• Masse occupanti spazio
• Edema cerebrale
• Idrocefalo
• Vasodilatazione
Ernie cerebrali•Ernia sub-falcina o cingolata•Ernia centrale o trans-tentoriale•Ernia uncale•Ernia cerebello-mesencefalica•Ernia tonsillare
Traumi cranio-encefalici•Contusioni cerebrali •Emorragie intracraniche post-traumatiche•Ematoma epidurale•Ematoma sottodurale acuto e cronico•ESA post-traumatica•Ematoma intracerebrale post-traumatico•Idrocefalo ( ostruttivo, ipersecretivo, aresorptivo)•Tumori cerebrali•Metastasi cerebrali•Ascessi cerebrali•Emorragie cerebrali spontanee•Emorragia sub-aracnoidea
Infezioni SNC•Meningite•Encefalite •Ascesso
Neuroinfiammazioni•Encefalomielite acuta disseminata•Encefalite autoimmune•Meningite carcinomatosa
Crisi •SE non convulsivo•Stato post-ictale
Neurovascolari
Altre cause •Encefalopatia reversibile posteriore•Sindrome da demielinizzazione osmotica•Encefalopatia anosso ischemica
Cause tossico-metaboliche di Coma
Encefalopatie Metaboliche•Ipoglicemia•Ipossia, ipercapnia•Ipossia da IMA,iperviscosità,M polmonari,insuff Cardiaca•Cheto-acidosi diabetica iperglicemia iperosmolare non chetosica•Encefalopatia epatica•Uremia•Ipo-ipernatriemia•Acidosi metabolica e respiratoria -Alcalosi •Ipo-ipercalcemia•Ipo-iperfunzione endocrina•Mixedema –tireotossicosi •Paratiroide (ipo-iper)•Disfunzione surrenalica(Addison,Cushing,Feocromocitoma) •Ipercalcemia•Malattia di Wernike•Sepsi•Insufficienza epatica-renale• Disturbi equilibro acido-base
Overdose Farmaci/droghe•Abuso di Droghe (Oppiodi,alcool,•Anfetamina , Cocaina,metanolo)•Sedativi –•ipnotici barbiturici e non •Narcotici•Aspirina•Acetominofene•SSRI, tranquillanti•Triciclici•Anticonvulsivanti•Antipsicotici
Cause ambientali /intossicazioni
• Coma da alterazione della termoregolazione• Colpo di calore•Ipotermia•Monossido di carbonio•etilene glicole, bromuri,paraldeide, cloruro d’ammonio,cianuro,fosfati organici metalli pesanti•Altro
Encefalopatia anosso-ischemica , crisi , endocrinopatie , alterazioni metaboliche, turbe elettrolitiche , infezioni sistemiche, encefalopatie associate a sepsi (SAE ) , infezioni CNS, “overdose” di farmaci, abuso di droghe/alcool, esposizione a tossine) Antidoti !
Talora un’encefalopatia metabolica può evolvereverso un danno strutturale(Insuff epatica acuta ,edema - erniazione) RM
Nel sospetto di meningite batterica th poi PL
Non strutturali
Utlizzo comune del termine “coscienza” ( conscire : sapere conoscere )
con significati multipli (polisemia)
Essere coscienti/essere coscienti di qualcosa
o “coscienza morale” significato etico
o “essere coscienti di se stessi” autocoscienza come consapevolezza
o “essere coscienti di ciò che accade” sinonimo di stato di veglia
o “ciò che conosco e ciò che non conosco di me stesso” di conscio Vs inconscio
o “comportarsi da incoscienti” comportamenti non guidati dalla ragione.
Definizione clinica
Stato di continua consapevolezza che il soggetto ha di sé e del proprio ambiente,
con conservata reattività alle stimolazioni esterne . Plum e Posner
Il coma è un deficit acuto dei sistemineuronali che governano la veglia(vigilanza) e la consapevolezza (coscienza) e rappresenta una emergenza medica.E’ caratterizzato dall’assenza dello stato diveglia e di consapevolezza del sè e dell’ambiente che duri più di un’ora.
La valutazione clinica generale ,in assenza di informazioni può essere preziosa ai fini diagnostici
Se Pensare a Bradicardia severa Ipertensione endocranica ,BAV III°gradoAritmia acuta con bassa portata FV
Ipotensione Intossicazione alcoolica, PB ,triciclici Addison Shock settico,
cardiogeno,ipovolemia
Ipertensione Ictcus ischemico /Emorragia cer.Ipertensione endocranica, Encefalopatia ipertensiva
SE…… PENSARE A……
Se Pensare aTemperatura elevata Sepsi , Meningite,colpo di calore,intossicazione
anticolinergici
Temperatura bassa Perfrigerazione , Ipoglicemia , marcata ipotensione
intossicazione da alcool, barbiturici , fenotiazine
Respiro lento,regolare ,superficiale Intossicazione da alcool,oppiacei,barbiturici
Cheyne Stokes Ipertensione endocranica, Anossia ,Uremia grandi lesioni emisferiche
Se Pensare a Iperpnea o Tachipnea Acidosi metabolica
Respiro atassico Lesioni ponto mesencefaliche- pontino bulbari
Alito acetonemico Chetoacidosialcoolico Intossicazione alcoolica acutauremico Coma Uremicofetor hepaticus Coma epatico
Se Pensare a
Pupille miotiche reagenti Encefalopatia metabolica ,idrocefalo ,lesioniemisferiche profonde, emorragia talamica
puntiformi Emorragia pontina, overdose da oppiacei ,PBColliri/pomate ad azione miotica
midriatiche non reagenti Anossia intossicazione massiva da barbituricianticolinergici
SE…. PENSARE A….. COSA CERCARE
Anisocoria(rigida) Ernia uncale TC (Emorragia Cerebrale ; ESA; processi espansivi )
Soggiorno “esotico” Malaria cerebrale Ematochimici; PL (tipica la assenza di pleiocitosi!)
Epatopatia nota Scompenso acuto Emorragia GE, diuretici,analgesici, benzodiazepine, aumentato apporto proteico
Insufficienza renale nota Scompenso (acidosi; disionia)
EGA; funzione renale (comparativa)
Diabete Chetoacidosi; iperglicemia;ipoglicemia
HGT (immediato!); EGA