Principi fondamentali di farmacocinetica

Applicati al salvataggio del paziente intossicato

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Compartimenti

extravascolari

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.

Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :

1. Il paziente ha ingerito sostanze fortemente alcaline/acide con

azione erosiva sulla mucosa gastrica ed esofagea.

- Stimolare il vomito aumenterebbe il rischio di perforazione gastrica e

necrosi esofagea.

- In questi casi conviene intervenire con acqua o latte. La

neutralizzazione di alcali con bevande acide (succhi di agrumi o

aceto) porterebbe allo sviluppo di calore. D' altra parte, la

neutralizzazione di acidi con bicarbonato porta allo sviluppo di anidride

carbonica, con potenziale rischio di distensione gastro-esofagea fino

alla perforazione

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.

Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :

2. Il paziente ha perso conoscenza

Il vomito potrebbe causare una polmonite ab ingestis

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.

Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :

3. Il paziente ha ingerito farmaci che stimolano il sistema nervoso

centrale

Il vomito potrebbe precipitare convulsioni

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.

Questo non puo’ essere fatto nel caso in cui :

4. Il paziente ha ingerito derivati del petrolio (cherosene, benzina,

pulisci-mobili)

Il vomito potrebbe provocare una polmonite chimica (necrotico-

emorragica) da inalazione.

In genere, derivati ad alta viscosita' (olii, creme) hanno un basso

rischio di polmonite. Derivati molto fluidi (pulisci- mobili) hanno un

rischio piu' elevato

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

La prima cosa da fare e’ stimolare il vomito per svuotare lo stomaco.

Se esistono le condizioni puo’ essere indotto con sciroppo di ipecacuana

- Disponibile in dosi da 15 cc (per bambini dai 6 mesi ai 12 anni) o 30 cc (dai 12

anni in su), e’ somministrabile per via orale e induce vomito in 20-30 minuti.

- Deve essere dato con acqua, perche’ il vomito non puo’ aver luogo se lo

stomaco e’ vuoto.

- Agisce con due meccanismi : (a) stimolazione del centro del vomito (b) azione

diretta irritante sul tratto gastro-enterico (quest’ ultimo meccanismo e’ utile nel

caso in cui il paziente ha ingerito farmaci che sopprimono il centro nervoso del

vomito)

Contiene emetina (amebicida), potenzialmente cardiotossica. Questo non e’ un

problema in circostanze acute. Puo’ diventarlo se un individuo assume

ipecacuana cronicamente per stimolare il vomito a scopo dimagrante. In questi

casi si puo’ avere cardiomiopatia con fibrillazione ventricolare e morte.

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

Lavanda gastrica

Consiste nell’ irrigare lo stomaco con acqua o soluzione salina

(normotonica o ipotonica al 50%, a temperatura corporea per evitare

ipotermia)

Ha lo scopo di diluire e successivamente rimuovere il

farmaco/tossico/veleno. Particolarmente indicata nei pazienti che non

cooperano.

Ogni singolo lavaggio non deve superare i 150-200 cc, poiche’ volumi

superiori spingerebbero il farmaco/veleno/tossico nell’ intestino. Questa

procedura va ripetuta fino a quando il refluo e’ limpido. Cio’ puo richiedere

10-15 lavaggi

Nei bambini piccoli e’ consigliabile l’ impiego di soluzioni saline, per

scongiurare la possibilta’ di una intossicazione da acqua (convulsioni

tonico-cloniche seguite da coma)

Alla fine del tutto, se non ci sono antidoti specifici, si puo’ fare una

medicazione locale con carbone o altri catartici.www.slidetube.it

Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

Adsorbimento chimico

Il carbone attivato si prepara sciogliendone circa 10 cucchiaini da the in

un bicchiere d’ acqua, somministrabile per os o per intubazione gastrica.

Il ruolo del carbone e’ quello di (a) prevenire l’ assorbimento della

sostanza tossica; (b) bloccarne il recircolo entero-epatico (es., nel caso di

intossicazione da antidepressivi triciclici/Adepril, Laroxyl, Nortimil) ; (c)

facilitarne la scorrimento lungo il tratto gastroenterico.

Il trattamento raggiunge la sua massima efficacia quando il rapporto

carbone:tossico e’ circa 10:1.

Eventuali antidoti o catartici non dovrebbero essere somministrati con il

carbone, in quanto verrebbero adsorbiti ad esso con annullamento di

eventuali effetti terapeutici.

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

Adsorbimento chimico

Recenti studi dimostrano che il carbone attivato e’ in grado anche di

aumentare l’eliminazione sistemica di alcuni farmaci (es.,

carbamazepina/TEGRETOL, teofillina/AMINOMAL) tramite un

meccanismo definibile come “dialisi peritoneale”

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Prevenire l’ ulteriore assorbimento del farmaco/tossico/veleno

Altre forme di adsorbimento chimico

Resine a scambio ionico

Colestipol, Colestiramina

Colestid Questran

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LIMITI

• Sgradevoli (tensione addominale, flatulenza, stipsi)

Interazioni con farmaci

• Prevengono l’assorbimeno di molti farmaci (digitale,

furosemide, statine, fibrati, etc.)

• Eventuali farmaci devono essere somministrati 1h

prima o 4h dopo le resine

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Aumentare il transito e l’eliminazione intestinale del tossico

- Si basa sui cosiddetti catartici osmotici, che minimizzano l’

assorbimento del tossico accelerandone il transito lungo il tubo

gastroenterico.

- Privi di rischi particolari, trovano controindicazioni nel caso di

lesioni erosive della mucosa gastrointestinale

- Si usano sorbitolo, solfato di sodio o di magnesio.

Particolarmente utili nelle intossicazioni da idrocarburi volatili o

preparazioni enteric-coated il cui assorbimento richiede

almeno un’ ora dal momento dell’ ingestione.

Purga!

- Fare attenzione al solfato di magnesio nei pazienti con

disfunzioni renali e a solfato di sodio nei pazienti con

insufficienza cardiaca.

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Aumentare l’eliminazione sistemica

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Aumentare l’eliminazione sistemica

Renale?

- In realta’ non esistono modi per aumentare la filtrazione

glomerulare o la sua eliminazione attiva dalle cellule tubulari nel

lume.

- Quello che si puo’ fare e’ modificare (aumentare) la polarita’ del

farmaco/tossico, prevenendone in tal modo il riassorbimento

passivo nella forma non ionizzata. Questo si puo’ fare modificando

il pH delle urine.

- I farmaci acidi/basici che rispondono meglio alla

alcalinizzazione/acidificazione delle urine sono quelli con pK 3-7.5

o 7.5-10, rispettivamente.

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uso il bicarbonato

(gardenale, luminale)

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uso ac. ascorbico o

cloruro d’ammonio

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Una certa quota di eliminazione puo’ essere perseguita con l’ uso

di diuretici dell’ ansa (furosemide/LASIX), che agiscono

diminuendo il gradiente di farmaco/tossico esistente tra lume e

cellula tubulare

A questo scopo si possono anche usare diuretici osmotici

(es, mannitolo/ ISOTOL, MANNISTOL)

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Compartimenti

extravascolari

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Un’ alternativa all’ emodialisi e’ rappresentata dall’emoperfusione,

che consiste nel far passare il sangue su una colonna di carbone o

resina adsorbente per trattenere il farmaco/tossico.

Questo metodo ha lo svantaggio di provocare una perdita di

piastrine, che potenzialmente espone il paziente ad un rischio

emorragico.

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Aumentare il metabolismo del farmaco/tossico

Indurre il citocromo P-450 richiede troppo tempo (giorni)

Si puo’ seguire una strada alternativa nel caso in cui

esistono sostanze che competono per altri enzimi

metabolizzanti

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Il caso metanolo-etanolo

Il metanolo si usa come liquido refrigerante, diluente di vernici e

colori, ecc.

Viene metabolizzato dagli stessi enzimi che metabolizzano l’

etanolo.

Tuttavia, il metanolo ha 1/100 dell’ affinita’ dell’ etanolo per

l’ alcol deidrogenasi.

Poiche’ il metanolo non provoca ebbrezza ed impone

lesioni/ sintomi che derivano dalla conversione metabolica

ad acido formico, l’ avvelenamento da metanolo e’

preceduto da una latenza di 8-36 ore.

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metanolo

aldeide

formica

Acido

formico

Infiammazione e necrosi

delle cellule gangliari della

retina. Questo risulta in

cecita’ permanente.

Acidosi metabolica e

simultanea depressione dei

centri nervosi del respiro

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L’ avvelenamento da metanolo puo’ essere trattato con

etanolo per competere con l’ acol deidrogenasi e

prevenire la formazione di acido formico da aldeide

formica.

Si fa un loading immediato di 0.6 g/kg non appena si e’

accertata l’ ingestione di metanolo, seguita da un’

infusione prolungata di 10 g/h (negli adulti).

Nei casi molto gravi (metanolemia 0.5 g/l e acidosi

resistente a neutralizzazione con bicarbonato) bisogna

anche procedere a emodialisi per (a) rimuovere metanolo,

(b) rimuovere acido formico e corpi chetonici, (c)

rimuovere acido acetico derivante da etanolo

Poiche’ la dialisi rimuove anche etanolo, la dose di etanolo

andra’ aumentata da 10 a 16g/h.

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Il caso glicole etilenico-etanolo

Il glicole etilenico si tova nel liquido antigelo delle macchine

Provoca una depressione generalizzata del sistema nervoso

centrale nonche’ una grave forma di nefrite e glomerulonefrite con

insufficienza acuta.

Ancora una volta c’e’ di mezzo l’ alcol deidrogenasi

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glicole

aldeide

glicolica

Acido

glicolico

ac. gliossalico e

ossalato www.slidetube.it

glicole

aldeide

glicolica

Acido

glicolico

ac. gliossalico e

ossalato

Depressione SNC.

chelazione Ca2+,

ipocalcemia, spasmi

muscolari.

Ostruzione tubuli,

insufficienza renale ed

uremia . www.slidetube.it

Il trattamento si basa sull’ emodialisi (per rimuovere il glicole

etilenico e gli acidi glicolico, gliossalico e ossalico, nonche’

corpi chetonici)

Possono essere anche somministrati :

- etanolo (per competere con l' alcol deidrogenasi)

- bicarbonato i.v. (per correggere l’ acidosi metabolica)

- sali di calcio, per via parenterale, per correggere gli spasmi

muscolari da ipocalcemia

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- Lega e inibisce la citocromo-ossidasi, bloccando la

respirazione e inducendo una condizione simil-ipossia.

- Questo avviene anche a livello dei chemocettori aortici e

carotidei, provocando un aumento della frequenza

respiratoria

- Successivamente si hanno convulsioni ipossiche e morte

per arresto respiratorio.

Il caso cianuro

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- Un possibile intervento consiste nel trasformare l’

emoglobina in metemoglobina, che reagisce col cianuro

formando cianmetemoglobina

- La metemoglobina puo’ essere formata inalando

amilnitrito o iniettando i.v. sodio nitrito (10 ml di una

soluzione al 3%) Alternativamente, si puo’ ossidare l’

emoglobina con il 4-dimetilaminofenolo (3 mg/kg i.v.)

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Una strategia metabolica e’ quella di accelerare l’ eliminazione

del CN convertendolo in un derivato non tossico.

Questo si puo’ fare sfruttando un enzima mitocondriale (rodanasi,

una trans-sulfurasi) che utilizza CN e sodiotiosolfato (50 ml i.v. di

una soluzione acquosa al 25%) per formare tiocianato,

rapidamente eliminabile con le urine.

Na2S2O3 + CN- SCN- + Na2SO3

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