16/03/2008

Dislessia evolutiva: dall’identificazione del disturbo

all’intervento

Claudio Vio, UOC di Neuropsichiatria Infantile – San Donà di Piave

Facoltà di Psicologia – Università degli Studi di Padova

16/03/2008

I Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento:

DSA (DA)

Disturbo Specifico della lettura

Disturbo dell’Espressione scritta

Lettura decifrativa

Comprensione del testo

Scrittura

Espressione scritta

CONSENSUS CONFERENCE 2007sui DISTURBI EVOLUTIVI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

AREA 1

DEFINIZIONE, CRITERI DIAGNOSTICI ED EZIOLOGIA

Uso Terminologico e Campo di Applicazione

La categoria dei Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento viene convenzionalmente identificata con l’acronimo DSA.

La Consensus Conference 2007

Prove di tipo VI:

Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensusconferences, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida.

Con il termine Disturbi evolutivi Specifici di Apprendimento:

• Ci si riferisce ai soli disturbi delle abilitàscolastiche, e in particolare a: DISLESSIA, DISORTOGRAFIA, DISGRAFIA, e DISCALCULIA.

Caratteristiche che definiscono il DSA

• La principale caratteristica di definizione di questa “categoria nosografia”, è quella della “specificità”, intesa come un disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale.

In questo senso, il principale criterio necessario per stabilire la

diagnosi di DSA è quello

• della “discrepanza” tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica).

Dal riconoscimento del criterio della “discrepanza”come aspetto cardinale della definizione e della diagnosi di DSA, derivano alcune fondamentali

implicazioni sul piano diagnostico:

1) necessità di usare test standardizzati, sia per misurare l’intelligenza generale, che l’abilità specifica;

2) necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi test, come:a) menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera emotiva; b) situazioni ambientali di svantaggio socio-culturale che possono interferire con un’adeguata istruzione.

Particolare cautela andrà posta in presenza di situazioni etnico-culturali particolari, derivanti da

immigrazione o adozione.

Anche se esistono alcune difformità (anche a livello internazionale) su come concettualizzare, “operazionalizzare”, e applicare il criterio della discrepanza, esiste un sostanziale accordo sul fatto che:

1. la compromissione dell’abilità specifica deve essere significativa, che “operazionalizzato”significa inferiore a -2ds dai valori normativi attesi per l’età o la classe frequentata (qualora non coincida con l’età del bambino)

2. il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che operazionalizzato significa un QI non inferiore a -1ds rispetto ai valori medi attesi per l’età.

.

• Viene riconosciuta la possibile esistenza di un Disturbo di Apprendimento (non categorizzabile come specifico) in presenza di altre patologie o anomalie, sensoriali, neurologiche, cognitive e psicopatologiche, che normalmente costituiscono criteri di esclusione, quando l’entità del deficit settoriale è tale che non può essere spiegata solo sulla base di queste patologie.

• In tali casi, poiché lo stato attuale delle conoscenze non consente di distinguere in modo compiuto le relazioni etiopatogenetiche fra i disturbi compresenti, si esprime la raccomandazione ad estendere e ad approfondire la valutazione diagnostica su tutte le aree implicate

La dislessia è una disabilità specifica dell'apprendimento di

origine neurobiologica.

Essa è caratterizzata dalla difficoltà a effettuare una lettura

accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella

decodifica.

Queste difficoltà derivano tipicamente da un deficit nella

componente fonologica del linguaggio, che è spesso inattesa

in rapporto alle altre abilità cognitive e alla garanzia di

un'adeguata istruzione scolastica.

Gruppo di lavoro dell'lntemational Dyslexia Association, formata tra gli altri

da G. Reid Lyon, SaLLy E. Shaywitz e Bennett A. Shaywitz (2003)

Conseguenze secondarie possono includere i problemi di

comprensione nella lettura e una ridotta pratica della

lettura, che può impedire la crescita del vocabolario e della

conoscenza generale.

Dislessia, Vol. 1, n. 3, ottobre 2004 (pp. 265-275)

Difficoltà vs Disturbo

DISTURBO

- Innato (Reid-Lyon et

al., 2003; DeFries et

al.,1987; Grigorenko,

2001; Olson, 1999 );

- Resistente all’

intervento;

- Resistente

all’automatizzazione;

-………………….

DIFFICOLTA’ O

RITARDO

-Non innato (influenza

dell’ambiente…

”empiristi”)

-Modificabile con interventi

didattici mirati;

-automatizzabile, anche se

in tempi dilatati rispetto

alla classe;

- …..

Due esempi….per quanto riguarda la velocità in lettura

?

Prestazioni di M

1,6

2,1

2,6

3,1

3,9

4,44,6

2,1

3

3,3

3,8

4,2

4,9

5,3

1,1

1,5

1,9

2,2

2,6 2,6

1,3

0

1

2

3

4

5

2a el. 3a el. 4a el. 5a el. 1a med. 2a med. 3a med.

classe

sill/s

ec

Prestazioni di L

1,6

2,1

2,6

3,1

3,9

4,44,6

2,1

3

3,3

3,8

4,2

4,9

5,3

1,1

1,5

1,9

2,2

2,6 2,6

1,3

0

1

2

3

4

5

2a el. 3a el. 4a el. 5a el. 1a med. 2a med. 3a med.

classe

sill/s

ec

Dalla segnalazione all’invio allo specialista

• La scuola (cosa osservare)

• Anamnesi

• Le prove

• Il referto scritto

Errori nella pratica clinica dei DSA

• Non raccogliere le informazioni e le documentazioni essenziali

• Non scegliere le prove giuste e sceglierne di superflue o insoddisfacenti

• Non riuscire ad inquadrare il caso, né a tenere in considerazione la sua situazione complessiva

• Non riuscire a stabilire priorità nè a proporre un progetto d’intervento chiaro e coerente

• …..

Vio, Zamperlin e Cornoldi, 2007

Lyytinen e al. (2004)Early Development of Children at Familial Risk

for Dyslexia-Follow-up from to school Age

• Jyvaskyla Longitudinal study of Dyslexia(JLD) (3°studio presentato)

• n=107 a rischio familiare• N=93 di controllo• Tre valutazioni per anni dalla nascita fino

al compimento della terza classe della scuola primaria (circa 9 anni)

• La contemporanea presenza di difficoltà in ambito motorio e linguistico in bambini a rischio può essere interpretata come un segno precoce di un problema nell’apprendere nuove abilità

• Una lenta acquisizione di abilità grosso o fini motorie non è indicativa di ritardo nell’acquisizione del linguaggio: un ritardo isolato non implica necessariamente difficoltànell’apprendere nuove abilità

I predittoridella

lettura

Linguaggio e fonologia:

lettori vs non lettori,a rischio vs non rischio

Quali segni sono importanti da controllare

• Presenza di ritardo di acquisizione del linguaggio; competenze fonologiche a 5 anni

• Qualche problema nell’organizzazione della motricità

• Presenza nella storia familiare di difficoltàdi linguaggio e/o di apprendimento (es. una o più bocciature, abbandoni scolastici, difficoltà nella lettura)

Sintesi operativa (1)• Informazioni perinatali. Livello clinico: basso peso alla

nascita e basso indice di Apgar (< 7)

• Tappe motorie (grossa e fine motricità): dal controllo del capo (???), all’acquisizione della posizione eretta, ???

• È suggerita attenzione quando ad una iniziale lenta acquisizione delle tappe motorie si registrano problemi di linguaggio a 2,5 anni.

• all’uso del gesto deittico e referenziale.

• Acquisizione del linguaggio (comparsa della prima parola)Livello linguistico: ritardo nella comparsa del “babbling”

canonico; a 24 mesi lessico espressivo inferiore a 50 parole, assenza di combinazione di parole.

Il terzo anno di vita è un momento cruciale per evidenziare differenti traiettorie di sviluppo, momento nel quale è bene valutare:

1. Ampiezza di vocabolario se inferiore a 50 parole;2. La presenza/assenza di linguaggio combinatorio

• Informazioni sullo sviluppo cognitivo attraverso la descrizione del gioco simbolico

• Presenza nella storia familiare di difficoltà di linguaggio e/o di apprendimento (es. una o più bocciature, abbandoni scolastici, difficoltà nella lettura)

• Percezione sul tempo di acquisizione di nuove abilità• Ritmo lento di apprendimento in più domini specifici• Difficoltà nell’apprendimento di sequenze legate

Sintesi operativa (2)

In breve, dall’anamnesi personale familiare …

• Presenza di ritardo di acquisizione del linguaggio

• Qualche problema nell’organizzazione della motricità

• Presenza nella storia familiare di difficoltàdi linguaggio e/o di apprendimento (es. una o più bocciature, abbandoni scolastici, difficoltà nella lettura)

VALUTAZIONE

CLINICACRITERI DIAGNOSTICI

CLASSIFICAZIONE

DIAGNOSTICA

NECESSARIA(per nosografia)

APPROFONDIMENTO (clinico-funzionale)

DI INCLUSIONE

DI ESCLUSIONE

ALTRO

DI FUNZIONAMENTO O QUALIFICAZIONE

ALTRO

QUALIFICAZIONE FUNZIONALE

COMORBILITA’

FATTORI AMBIENTALI

Diagnosi nosografica

Diagnosi provvisoriao di orientamento

Diagnosi e profilo clinico funzionale

Soddisfa?

Soddisfa?

NO

SÌ

SÌ

NO

CONDIZIONI EMOTIVEE RELAZIONALI

Attività, emotività, relazionalità,

partecipazione

Disturbo dell’apprendimento(non specifico)

Bambino con difficoltà di lettura e\o scrittura e\o calcolo

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

DI INCLUSIONE

DI ESCLUSIONE

ALTRO

DI FUNZIONAMENTO O QUALIFICAZIONE

ALTRO

QUALIFICAZIONE FUNZIONALE

COMORBILITA’

FATTORI AMBIENTALI

NO

SÌ

SÌ

NO

CONDIZIONI EMOTIVE RELAZIONALI

DIRETTIVE DIAGNOSTICHEDIRETTIVE DIAGNOSTICHE

-Discrepanza tra abilità nel dominio specifico interessato e l’intelligenza generale

-Domini specifici dei DSA: lettura, ortografia, grafia, numero, procedure esecutive del numero, calcolo

- Disturbi sensoriali- Disturbi neurologici- Disturbi cognitivi- Disturbi psicopatologici (gravi)- Inadeguato ambiente apprendimento

Abilità e menomazioni collegate con l’apprendimento scolastico

Co-occorrenza di DSA e\o altridisturbi evolutivi o generali

Ambiente di insegnamento. Famiglia. Possibilità ambientale

Caratteristiche personali. Attività Patecipazione. Socialità

Disturbo dell’apprendimento(non specifico)

SEGNI PRECOCI, CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSI

SEGNI PRECOCI• Le difficoltà nelle competenze comunicativo-linguistiche,

motorio-prassiche e visuospaziali in età prescolare sono possibili indicatori di rischio di DSA, soprattutto in presenza di una storia familiare positiva.

• Tali difficoltà devono essere rilevate dal pediatra nel corso dei periodici bilanci di salute, direttamente o su segnalazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti della scuola dell’infanzia e del primo anno della scuola primaria.

• Se persistenti nel tempo vanno segnalati ai servizi sanitari dell’età evolutiva per un approfondimento.

CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSIDisturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento Consensus Conference

Montecatini Terme, 22-23 settembre 2006 Documento finale

• La prognosi dei DSA può essere considerata a diversi livelli non necessariamente interconnessi:

• a) evoluzione a distanza dell’efficienza del processo di lettura, scrittura e calcolo,

• b) qualità dell’adattamento, • c) presenza di un disturbo psicopatologico (vedi

comorbilità), • d) avanzamento nella carriera scolastica,

• Cruciali sono i fattori di vulnerabilità e di protezione aggiuntivi rispetto all’entità del disturbo.

• L'evoluzione dei diversi tipi di prognosi può essere dissociata ed influenzata da fattori diversi quali la gravità iniziale del DSA, la tempestività e adeguatezza degli interventi,

• il livello cognitivo, l'estensione delle compromissioni neuropsicologiche, l’associazione di difficoltà nelle tre aree (lettura, scrittura, calcolo),

• la presenza di comorbilità psichiatrica e il tipo di compliance ambientale.

• raccolta delle informazioni necessarie per valutare la presenza di un DSA secondo i criteri diagnostici di inclusione ed esclusione:

• raccolta di informazioni minime (familiarità, sviluppo del linguaggio, storia scolastica)

• valutazione dello stato degli apprendimenti

• valutazione dell’impatto sull’adattamento scolastico e/o per le attivitàdella vita quotidiana

In sintesi,

1° livello di diagnosi:

L’intervento

• Come identificare il problema

• Scelta del modello di riferimento e introduzione delle tecniche di intervento congruenti

• “L è seguito presso il Servizio di xxxxxxx …. dalmaggio del 2005, con sedute bisettimanali di 45 minuti. La presa in carico è coordinata dalla dr.ssa ...In L si sono riscontrate fin da subito difficoltà nella letto-scrittura che impediscono un normale apprendimento, accanto a difficoltà collegate agli aspetti emotivo-relazionali. Altri elementi importanti da considerare sono il persistere di difficoltà nella produzione verbale, ancora presenti all’ingresso della I elementare, e la separazione dei genitori. In un’ottica globale, che tenesse conto di tutti questi aspetti, si è deciso per un approccio con L che non avesse solo un’impostazione tecnica basata sul lavoro specifico di riabilitazione della letto-scrittura, ma per un approccio basato sulla relazione ed il rafforzamento del livello simbolico… Attualmente si riscontra un miglioramento nella lettura, nella scrittura anche se permangono difficoltà di confusione di suoni omofoni, delle doppie e difficoltàortografiche, nonostante si sia lavorato con training specifici. L ha però elaborato delle strategie interne che riesce a mettere a frutto, nei momenti in cui la velocità o l’ansia da prestazione sono contenute.”

Problemi tipici che si incontrano nel lavoro clinico

coi DSA sono, in effetti, i seguenti:

• L’impossibilità nello stabilire quali cambiamenti siano dovuti alla maturazione del bambino, o piuttosto agli effetti dovuti all’intervento, dalle particolari tecniche utilizzate per la riabilitazione all’intervento sugli aspetti emotivo - relazionali.

• Lo scollamento fra diagnosi e linee seguite per l’intervento.• La valutazione delle problematiche emotive – relazionali (“approccio

basato sulla relazione ed il rafforzamento simbolico”) come aspetti principali dell’evoluzione del Disturbo

• Il debole coinvolgimento dei genitori nella consulenza, se non addirittura, come nel secondo caso, l’induzione di un sentimento di colpa per le difficoltà scolastiche del figlio;

• La mancata acquisizione di sufficienti informazioni utili per la scuola al fine di mettere in relazione le difficoltà di apprendimento con le cause funzionali del Disturbo e scegliere di conseguenza quali misure compensative e/o dispensative utilizzare.

Un po’ di teoria…

Ipotesi accreditate

• Deficit fonologico• Deficit della rapida processazione dello

stimolo uditivo • Deficit visivo, del sistema magnocellulare,

di attenzione visiva• Deficit di automatizzazione del

comportamento motorio

Le ipotesi in breve

Deficit di accesso diretto

Deficit nella lettura indiretta

Deficit di attenzione visiva

Deficit CF ---- MFRAN (doppio deficit)

Deficit visivo, movimenti oculari, eff. crowding

(sistema magnocellulare)

Deficit nella percezione della risoluzione temporale, PAS

vistauditoCanale sensoriale

• 16 soggetti studenti universitari (8=maschi e 8= femmine)

• Tutti presentavano un disordine fonologico, associato anche ad un problema percettivo uditivo o visivo, oppure ad un deficit nel sistema magnocellulare

• 2 soggetti tre distinti disordini: fonologico, uditivo, visivo

• 3 ragazzi accanto al deficit fonologico, anche un problema uditivo e motorio

Ramus, Rosen, Dakin, Brian, Castellote, White e Frith (2003), Theories of developmental dyslexia:

insight from a multiple case study of dyslexicadults, “Brain”, 126 841-865

• Conclusioni:• Il deficit fonologico è quello che spiega meglio la

dislessia evolutiva• Il deficit fonologico può manifestarsi

indipendentemente da altri deficit sensoriali e/o motori• Un numero elevato di dislessici soffrono anche di

problemi anche di natura uditiva, visiva, motoria• Il deficit uditivo può aggravare il disordine fonologico,

il motivo di questo non è ancora chiaro.• La natura del deficit uditivo non è consistente con un

deficit di elaborazione rapida dello stimolo visivo (sistema magnocellulare)

White, S., Milne, E., Rosen, S., Hansen, P., Swettenham, J., Frith, U., & Ramus, F. (2006).

The role of sensorimotor processing in dyslexia: a multiple case study of dyslexic children.

Developmental Science, 9, 237-269

• 23 bambini tra gli 8 ed i 12 anni• Le stesse ipotesi della precedente ricerca,

con prove molto simili

Risultati

• 12 soggetti presentano un deficit fonologico importante, in assenza di difficoltà visive, uditive, o motorie

• 6 soggetti presentano un deficit di natura visiva

• 5 soggetti difficoltà solo nelle prove di apprendimento e non in quelle fonologiche o sensoriali o motorie

Conclusioni degli autori

• Il deficit fonologico spiegherebbe la maggioranza delle problematiche presenti nei soggetti dislessici,

• Ma, aggiungono, i dati sono insufficienti per scoprire l’esatta origine del Disturbo in lettura

Ipotesi del doppio deficit (Wolf e Bowers,1999) ipotizza che il deficit possa

essere possa essere distinto in:

�una compromissione della componente fonologica �ed una specifica inefficienza nel recupero rapido di informazioni fonologiche

I processi sottostanti la velocità di denominazione potrebbero spiegare il problema della lettura, come l’acquisizione di tutti quegli automatismi riconducibili all’apprendimento delle sequenze legate

questa difficoltà appare predittiva di un disturbo della lettura nelle lingue trasparenti, come l’italiano

Rappresentazione schematica del passaggio tra

apprendimento del linguaggio orale a quello scritto

Linguaggio Lettura

Parola

fonema

grafema

parola

Tressoldi, Cornoldi (2007) in Cornoldi, C. (a cura di), Difficoltà e Disturbi dell’apprendimento, Ed. Il Mulino, cap. 3

Tressoldi, Cornoldi (2007) in Cornoldi, C. (a cura di), Difficoltà e Disturbi dell’apprendimento, Ed. Il Mulino, cap. 3

Tressoldi, Stella, Faggella, 2001

1,6

2,1

2,6

3,1

3,9

4,44,6

2,1

3

3,3

3,8

4,2

4,9

5,3

1,11,3

1,5

1,9

2,2

2,6 2,6

0

1

2

3

4

5

2a el. 3a el. 4a el. 5a el. 1a med. 2a med. 3a med.

classe

sill/

sec

Il caso di Federico • Alcuni dati informativi raccolti dalla cartella clinica di Federico: • Familiarità a Disturbo Specifico della Lettura (fratello maggiore con

diagnosi di dislessia evolutiva)• Prima consulenza richiesta quando Federico aveva 2,7 anni, perché

possedeva pochissime parole.• A 5 anni: sul piano della produzione spontanea l’organizzazione

linguistica appare sufficientemente evoluta; a livello fonetico-fonologico residuano difficoltà nel controllo dei gruppi consonantici (/l/ /r/); il gruppo /sk/ viene sostituito con /st/; presenti processi di desonorizzazione (es. /b/ pronunciato come /p/). Rilevate numerose inversioni sillabiche riconducibili a difficoltà nella memoria fonologica.

• La comprensione linguistica da ascolto evidenzia un profilo medio per età.

• L’organizzazione cognitiva rientra nei limiti di norma (Wisc-R: QIT=99 QIP=105 QIV=94)

Velocità di lettura

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

Secondaelementare

Terzaelementare

Quartaelementare

Quintaelementare

Primamedia

Secondamedia

sill/sec

normali dislessici Federico

N° errori

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Secondaelementare

Terzaelementare

Quartaelementare

Quintaelementare

Prima media Secondamedia

n°

err

ori

Il caso di Marco

• Marco giunge in consulenza all’età di 7 anni e 7 mesi, quando frequenta la seconda elementare, per un sospetto Disturbo Specifico di Apprendimento della lettura.

• Dall’anamnesi emerge che tutte le tappe evolutive sono state raggiunte nei termini previsti, con un’eccezione per il linguaggio: sebbene inizialmente venga riportata un’evoluzione regolare, emerge qualche restrizione fonetica (es. non presenti alcuni fonemi, in tutti i contesti, nella produzione spontanea), risolta successivamente con l’ingresso alla scuola materna.

• L’organizzazione cognitiva è superiore alla media (Wisc-R: QIT= 121; QIV= 116; QIP= 122)

Velocità di lettura

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Seconda elementare Terza elementare Quarta elementare

sil

l/sec

normali dislessici Marco

N° errori

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Seconda elementare Terza elementare Quarta elementare

n°

err

ori

Prime considerazioni: fattori protettivi

• Federico proviene da un DSL di tipo fonetico-fonologico che ha richiesto un lungo trattamento, ed un fratello con DSA

• Marco invece un modesto ritardo (riferito dai genitori), tale da non richiedere interventi specialistici

Un modello di intervento

• Dall’analisi dei requisiti prossimi

• Alla verifica delle competenze fonologiche e visive della lettura

• Allo stadio alfabetico e lessicale

Fase preliminare

Avvio della decodifica

Considerazioni empiriche sul trattamento (1)

• Lettura, così come la scrittura, possono modificarsi spontaneamente, anche se di poco rispetto ai parametri attesi: questo fenomeno viene identificato come “storia naturale del Disturbo

• Si tratta di abilità che evolvono in modo lineare dalle prime fasi di alfabetizzazione, probabilmente fino alla terza classe della scuola primaria di secondo grado

Considerazioni empiriche sul trattamento (2)

• Con quale frequenza proporre gli esercizi• Per quanto tempo vanno ripetuti (mesi,

anni?)• Come scegliere le stimolazioni, gli esercizi

da proporre, in relazione al quadro clinico, per il recupero delle abilità del bambino

Il trattamento dei Disturbi della lettura dovrebbe prevedere (3)

• Esercizi svolti frequentemente• Strumenti diversi, ma orientati verso il

medesimo obiettivo • Scelta degli strumenti in base alle

caratteristiche del bambino e dell’interesse che questi riescono a suscitare

Obiettivo del software:

favorire il riconoscimento di lettere e sillabe in modo sufficientemente veloce ed automatico, per approdare ad un processo di lettura sublessicale(riconoscimento sillabe per la lettura delle parole)

La tecnica prevede:

una “guida” al movimento dell’occhio

(cursore luminoso o sottolineatura)

che procede a diverse velocità(programmabili)

stimolando una efficace scansione oculare da sinistra a destra nel riconoscimento di lettere e sillabe

associando il suono dello stimolo (lettera o sillaba)

si stimola pertanto l’analisi delle lettere e delle sillabe sulla base di alcune loro caratteristiche distintive

�utilizzando i due codici di processazione dell’informazione:

�quello visivo (analisi delle caratteristiche visive)“A” ed “A” sono uguali per identità fisica

�quello verbale (suono)“A” ed “a” sono uguali per identità verbale

sono stati inseriti anche esercizi di memoria visiva di lettere:

gli esercizi, suddivisi in 3 livelli dal piùsemplice al più complesso, prevedono la presentazione tachistoscopica di sequenze di lettere, progressivamente piùlunghe, che dopo breve esposizione scompaiono

compito del bambino è quello di ricordare la lettera (livelli 1 e 2) o le due lettere (livello 3) precedentemente visualizzate nelle posizioni evidenziate in rosso.

Lo scopo degli esercizi per la memoria visiva è quello di stimolare il mantenimento della traccia visiva necessaria al riconoscimento della lettera.

Questo è utile soprattutto per i bambini dislessici che presentano difficoltà a questo livello (ci sono studi relativi alle problematiche di elaborazione percettiva dello stimolo in molti studenti dislessici, per una rassegna cfr Vio e Toso, 2007)

Sperimentazione N=9

• La caratteristiche dei soggetti sottoposti a trattamento possono essere così sintetizzate:

• risorse cognitive nella norma• ritardo nell’acquisizione delle capacità di lettura:

lettura di brano (assente o sill/sec. <.3), lettura di parole isolate e non-parole (assente o limitate: massimo 3/8 parole bisillabe piane)

• incapacità o estrema lentezza nel riconoscimento delle lettere

• prestazioni inferiori alla norma nelle prove di ripetizione di parole senza senso

Per valutare l’efficacia del trattamento, sono state utilizzate le seguenti prove prima e dopo il

trattamento:

• prova di lettura di brano MT per la scuola elementare-2 (Cornoldi e Colpo, 1998)

• prove di lettura di parole e non-parole della BVN 5-11 (Bisiacchi et al., 2005)

• PRCR 7 : ricerca di due lettere (B/L)delle PRCR-2 (Cornoldi e Gruppo MT 1992)

• PRCR 8 : ricerca di sequenze di lettere (TOC) delle PRCR-2 (Cornoldi e Gruppo MT 1992)

• PRCR 9 : prova di ripetizione di parole senza senso delle PRCR-2 (Cornoldi e Gruppo MT 1992)

O,15 sill/sec.0,39 sill/sec0,68 sill/sec0,29 sill/secLettura di non-

parole

0,29 sill/sec.0,43 sill/sec0,64 sill/sec0,21 sill/secLettura di

parole

O,30 sill/sec0,46 sill/sec.0,75 sill/sec.0,29 sill/secLettura di

brano

Evoluzione naturale in 1

anno

Incremento velocità con trattamento

in 4 mesi

Velocità postVelocità preProva di

lettura

Incremento del gruppo di soggettinella velocità di lettura di brano,

dopo il trattamento:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Brano pre Brano post

1 anno

4 mesi

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .3 sill/sec.

(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

sill/sec.

Incremento del gruppo di soggettinella velocità di lettura di non- parole,

dopo il trattamento:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

let np pre let np post

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .15 sill /sec.(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

sill/sec.4 mesi

1 anno

Miglioramento dei singoli soggettinelle prove di ripetizione di parole senza senso,

dopo il trattamento:

sup critinf crit9

sup critsup crit8

sup critsup crit7

sup critinf crit6

sup critinf crit5

sup critinf crit4

sup critinf crit3

sup critinf crit2

sup critinf crit1

postpre

RIP par ssRIP par ssSOGG.

Miglioramento dei singoli soggettinelle prove di ricerca visiva di lettere,

dopo il trattamento:

0,2-2,6+1,6+1,59

-0,5-1,5+1,2+0,48

0,2-6,5+1,2+1,17

1,5-1+1,2+0,76

-0,2-0,7+1,0+0,45

-0,5-2,1+0,4+0,24

1,5-0,7+0,9+0,23

1,5-2,1+0,4+0,22

-0,5-1+0,3+ 0,11

postprepostpre

B/L corr.B/L corr.B/L vel.B/L vel.SOGG.

Miglioramento dei singoli soggettinelle prove di ricerca di sequenze di lettere,

dopo il trattamento:

+1,1+0,4-0,109

+1+1-0,4-1,58

+0,4-1,8-0,8-1,27

+1,1-0,8-0,2-1,16

+1,2-1-1,1-2,05

+0,8-1,5-1,8-2,34

+1-1-2,4-2,93

+1,1-1,1-2,9-3,72

-0,2-1,4-0,8- 1,61

postprepostpre

TOC corr.TOC corr.TOC vel.TOC vel.SOGG.

2elena3alberto2marco2geva3rico

classesoggetti

Prova di lettura (MT)

Velocità di lettura del brano: • VL0: prima dell’inizio del trattamento con

“Occhio”• VL1: alla fine del trattamento con “Occhio” e

inizio trattamento con WINABC• VL2: alla fine del trattamento con WINABC• e0: errori nella lettura del brano prima dell’inizio

della sperimentazione• e1: errori come in VL1• e2: errori come in VL2

WINABC 5

RisultatiVL (sillabe/tempo)

1,20,60,48elena

1,330,570,2alberto

1,230,620,3marco

10,60,28geva

1,40,970Rico

VL 2VL 1VL 0soggetti

0

0,5

1

1,5

vl 0 vl 1 vl 2

rico

geva

marco

alberto

elena

Errori nella lettura del brano

0

2

4

6

8

10

e 0 e 1 e 2

rico

geva

marco

alberto

elena

Diff1= VL1-VL=0Diff2= VL2-VL1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1 2 3 4 5

diff 1

diff 2

Incremento atteso .25 per anno

1- Rico 2- Geva 3- Marco 4- Alberto 5- Elena

• L’intervento integrato è efficace, in misura diversa a seconda delle prestazioni dei soggetti.

In particolare: “OCCHIO”• consente di raggiungere in un soggetto (Rico)

dei miglioramenti molto consistenti, mantenendo inalterati gli errori (4), in altri 3 soggetti incrementa la prestazione in lettura di un valore superiore al livello atteso per evoluzione naturale

• Solo in un soggetto i risultati sono modesti nella velocità (Elena), anche se diminuiscono gli errori nella lettura del brano.

Conclusioni

• WINABC: consolida ed aumenta oltre ai valori attesi la velocità; solo in un caso (Elena) aumentano gli errori.

Suggerimenti a genitori ed insegnanti

• In relazione al livello di acquisizione della prestazione in lettura

Indicazioni per genitori ed insegnanti in base al livello di acquisizione della lettura

e della scrittura

• significativa lentezza in compiti di

dettato,

• numerosi errori fonologici,

• non conoscenza dei grafemi

complessi,

• errori visivo-ortografici,

• fusioni illegali

• Assenza di grafemi all’interno della

parola

• Numerosi

• Molte non parole,

• Inesatta lettura delle parole

funzione,

• molte /e/ confuse con /a/, e di altri

grafemi simili per luogo e modo di

articolazione (es. /t/-/d/…)

• raramente lessicalizzazioni

<.6

Scrittura (da verificare attraverso

specifiche prove): difficoltà

possibili

Errori nella letturaVelocità di lettura

Cosa consigliare agli Insegnanti

• Evitare la lettura ad alta voce in classe• Evitare verifiche scritte a scelta multipla• Evitare di assegnare i compiti per casa attraverso il dettato• Utile valorizzare la verifica orale che deve essere programmata• Lo studio di materie (come la storia, la geografia) può essere affrontato solo

oralmente, con l’ausilio di molte immagini; può essere utile la registrazione della lezione dell’insegnante attraverso il registratore.

• Lo studio dell’inglese dovrebbe prevedere forme di apprendimento orali e non scritte.• Nel caso in cui l’insegnante verifica il materiale scritto dell’alunno deve tener presente

che gli errori non sono frutto di scarso impegno, di assente motivazione all’apprendimento, ma di un vero e proprio disturbo su base biologica e quindi regolarsi di conseguenza.

• I bambini della scuola primaria che rientrano in questo gruppo sono ancora lontani dall’autonomia nell’organizzare il proprio materiale di lavoro attraverso istruzioniscritte; a questo proposito, potrebbe essere utile affidarsi alle istruzioni impartite a memoria o alla possibilità di registrare la lezione in forma digitale, così da poterla trasferire anche al computer.

Cosa consigliare ai genitori

• Questo livello di prestazione prevede molti aiuti nello studio, che in questa fase non potrà (a meno di strumenti compensativi) essere autonomo.

• Evitare di richiedere per lo studio la lettura a prima vista di testi di storia, geografia …

• Enfatizzare il canale uditivo – orale per lo studio (es. l’adulto legge ad alta voce sempre i testi più volte prima di consegnarlo al bambino; all’alunno viene richiesta la ripetizione orale del testo udito)

• Effettuare a domicilio esercizi specifici di recupero (assegnati dallo psicologo clinico, dal ri-abilitatore) che dovrebbero essere eseguiti quotidianamente per il tempo concordato

•non vi dovrebbero essere

sostanziali modificazioni

rispetto alla precedente

valutazione

•Numerosi>.6 e < 1

Scrittura(da verificare

attraverso specifiche prove):

difficoltà possibili

Errori nella letturaVelocità di lettura

Cosa consigliare ai genitori e agli insegnanti

• Le indicazioni sono le stesse proposto per la fase precedente.• Il bambino che si avvicina ad una velocità di lettura di circa una sillaba al

secondo dà l’impressione che sia sufficiente l’esercizio per uscire dal Disturbo. Infatti, generalmente la rilettura dello stesso brano diviene un po’più veloce e più scorrevole della lettura a prima vista. In realtà, è bene ricordare che il processo non è ancora automatico e quindi suscettibile di regressioni (es. lo stesso brano letto alcuni giorni dopo viene decodificato quasi come se fosse del tutto nuovo, oppure durante le vacanze scolastiche la prestazione in lettura rallenta e diviene meno accurata). Questo livello di prestazione, poiché i processi di lettura non sono ancora sufficientemente automatici, richiede un costante controllo del processo di decodifica e quindi comporta un elevato consumo di energia (stanchezza, rifiuto della lettura); il bambino evidenzia in ogni caso estrema lentezza nell’esecuzione di compiti che utilizzano elaborazione di materiale linguistico, spesso anche di natura numerico (es. calcoli a mente, lettura dell’orologio, ecc.).

• E’ importante aggiungere che si considera il valore di 1 del rapporto sillabe/tempo raggiunto in terza elementare come un quadro clinico di Disturbo di grado lieve (Stella, Cerruti e Biondino, 2002)

•Errori misti (fonologici, visivi,

fonetici)

•Profilo lento e con molti errori

specie per parole a bassa frequenza

•Pochi errori•Profilo lento ma accurato>1 e < 1,5

ScritturaErrori nella letturaVelocità di lettura

Profilo lento ma accurato

• E’ una eventualità poco frequente e può essere giustificata dal fatto che il bambino utilizza in modo esclusivo la via non lessicale della lettura (si tratta del Disturbo percettivo secondo il modello di Bakker, 1992); la scrittura potrebbe essere caratterizzata da pochi errori, ma da lentezza esecutiva.

• Si consiglia quindi di far eseguire (meglio se a domicilio) cicli di 3/6 mesi di esercizi specifici per velocizzare la lettura (es. Winabc con cicli ripetuti fino a quando vi è un guadagno che supera l’evoluzione spontanea come sopra indicato).

Profilo lento e con molti errori

• Siamo in una fase di lettura che può essere definito di fonologia intermedia: il bambino è in grado di leggere alcune parole velocemente (soprattutto se ad alta frequenza), per le altre invece è costretto a ricorrere al sistema di conversione grafema – fonema; la scrittura ècaratterizzata da errori misti (fonologici, visivo- ortografici, fonetici)

Cosa consigliare agli Insegnanti

• la lettura ad alta voce è ancora sconsigliata, a meno che il bambino non si sia preparato adeguatamente (ad esempio, letto un po’ prima della richiesta della lettura)

• le verifiche scritte dovrebbero essere semplificate e dovrebbero prevedere un minor numero di domande per compensare la lentezza di decodifica;

• può essere utile, se vi sono le condizioni, un aiuto strategico per favorire le procedure di accesso diretto alla lettura

Cosa consigliare ai genitori

• lo studio autonomo non è ancora possibile, materie come la storia e la geografia dovrebbero essere affrontate dopo una lettura ad alta voce dell’adulto o grazie all’ausilio di una sintesi vocalica dopo assunzione delle pagine da studiare da parte del computer

• la lentezza esecutiva di qualsiasi compiti scolastico è ancora apprezzabile e non dipende dalla motivazione del bambino, ma dal fatto che l’alunno deve utilizzare molti processi controllati per eseguire le richieste; la comprensione del testo può essere pertanto compromessa.

Livello di velocità di lettura del brano compresa tra 1,5 – 2

sillabe/secondi

• Questo livello di prestazione dovrebbe indicare l’ingesso nella fase di lettura lessicale: il bambino infatti dovrebbe leggere le parole attraverso un riconoscimento immediato della parola, e questo, a sua volta, favorirebbe successivamente il recupero delle forme ortografiche e fonologiche dello stimolo posseduto nel lessico mentale. E’ la cosiddetta via diretta della lettura (cfr Coltheart, 1985; Sartori, 1984)

• Siamo in una fase in cui il processo di lettura si sta automatizzando, diviene quindi più veloce la decodifica della parola e l’adulto ha l’impressione che la lettura sia sufficientemente avviata. Solo parole lunghe e/o poco frequenti rallentano la lettura e possono determinare un vero e proprio inceppo tale da richiedere l’intervento dell’insegnante o del genitore.

• L’esercizio di lettura ad alta voce di testi interessanti per il bambino, in questa fase, è utile.

• Dal punto di vista abilitativo: si dovrebbe verificare quali errori sono presenti nella scrittura e

Livello di velocità di lettura del brano uguale o superiore a 2

sillabe/secondi

• Raggiunte le 2 sillabe al secondo, o poco più, si considera la prestazione come sufficientemente automatica. Regressioni in assenza di stimolazioni specifiche sono possibili, anche se non frequenti. In questa fase è bene proporre dei cicli di esercizi specifici almeno due volte l’anno.

• Se l’attività di recupero non supera il guadagno atteso come evoluzione spontanea del Disturbo (stimata in .25-.3 l’anno) è bene sospendere gli esercizi

Cosa consigliare agli insegnanti

• è possibile la lettura ad alta voce in classe anche a prima vista

• è possibile assegnare i compiti per casa, dettandogli le consegne sul diario

• è possibile assegnare verifiche scritte, anche se dovrebbero assegnare più tempo al bambino dislessicooppure ridurre il numero delle domande

• è bene completare il lavoro di recupero delle specifiche difficoltà del bambino attraverso interventi ad indirizzo metacognitivo sul metodo di studio e, nei casi in cui ènecessario, sulla comprensione del testo scritto.

• Si possono ripresentare in alcuni momenti dell’anno scolastico errori nella scrittura che apparivano risolti e/o nella lettura: questa evenienza non va interpretata come non motivazione, rifiuto dell’impegno da parte del bambino, ma come un problema dovuto al fatto che il “substrato neurobiologico” che determina il deficit non èmodificato, è stato possibile modificare il funzionamento attraverso l’esercizio (Stella, 2001); ma appena lo studente è affaticato, meno in grado di controllare i processi richiesti dal compito, ricompare l’errore.

• Lo studio della lingua straniera, in particolare l’inglese, resta problematico: per questo è opportuno non richiedere l’apprendimento della lingua in forma scritta.

Cosa consigliare ai genitore

• è possibile pensare all’avvio dello studio autonomo• è possibile considerare il processo di decodifica

sufficientemente automatizzato• non sono però risolti tutti i problemi nello studio:

vengono infatti sempre riferite dai genitori le caratteristiche di lentezza e di affaticabilità nel comprotamento del figlio; vi può essere una ripercussione delle difficoltà di lettura e di scrittura in generale sulle conoscenze del bambino, es.sull’ampiezza del lessico, e, soprattutto, sulle strategie più ionee da utilizzare quando deve affrontare un compito scolastico

• Per lo studio è preferibile la lettura silente.

• Infine, si considera una lettura funzionale allo studio e comprensibile da chi ascolta quando la velocità si aggira attrono le 2-2.5 sillabe/secondo. A questo livello di acquisizione, generalmente, non si dovrebbero registarre regressioni in assenza di stimolazione e si considera il livello di acquisizione della tecnica della lettura cone sufficientemente automatica per affrontare le richieste della scuola.