21 settembre 2012 11° CONVEGNO INTERNAZIONALE

"Imparare: questo è il problema“

Dislessia, mille modi per crescere

Repubblica di San Marino

I trattamenti della dislessia

Claudio Vio, ASL 10 – San Donà di Piave (Ve) Patrizio E. Tressoldi – Università degli Studi di Padova

Documenti recenti

Legge 170/10

Art. 2 … favorire la diagnosi precoce e percorsi didattici riabilitativi. Art. 3 La diagnosi dei DSA e' effettuata nell'ambito dei trattamenti specialistici gia' assicurati dal Servizio sanitario nazionale a legislazione vigente ed e' comunicata dalla famiglia alla scuola di appartenenza dello studente.

La Riabilitazione è “un processo di soluzione dei problemi e di

educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il

miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed

emozionale, con la minor restrizione possibile delle scelte operative”

(LG Riabilitazione Nazionali GU 124 30/05/98 Ministero Sanità).

La riabilitazione si pone come obiettivi:

a) la promozione dello sviluppo di una competenza non

comparsa, rallentata o atipica;

b) il recupero di una competenza funzionale che per ragioni

patologiche è andata perduta;

c) la possibilità di reperire formule facilitanti e/o alternative.

Primo documento di Consenso 2007

L’Abilitazione è l’insieme degli interventi volti a favorire

l’acquisizione ed il normale sviluppo e potenziamento

di una funzione.

Riferita ai disturbi di apprendimento (difficoltà di

lettura, scrittura e calcolo) può essere intesa sia come

un insieme di interventi di carattere clinico che

pedagogico in senso lato

Trattamento

Si definisce “Trattamento” l’insieme delle azioni dirette

ad aumentare l’efficienza di un processo alterato.

E’ gestito da un professionista sanitario, ha

caratteristiche di specificità sia per gli obiettivi a cui si

indirizza, sia per le caratteristiche metodologiche e le

modalità di erogazione.

Conferenza di Consenso ISS 2011

1. Esistono interventi in grado di modificare la storia naturale del Disturbo rivolti a soggetti in condizioni di rischio DSA?

2. Esistono prove di efficacia sugli esiti di interventi abilitativi e/o riabilitativi sui DSA?

Raccomandazione 1:

Dagli studi identificati attraverso la ricerca di letteratura condotta, emerge che

gli unici dati a disposizione sull’efficacia degli interventi su popolazioni a

rischio di DSA sono quelli sull’efficacia immediata nel modificare le

capacita di apprendimento di lettura, ortografia e calcolo.

Tali studi non forniscono alcun dato di follow-up né di breve né di lungo

termine necessario a quantificare il mantenimento nel tempo degli esiti

osservati.

Inoltre non sono disponibili studi che valutano l’efficacia degli interventi

rivolti a popolazioni a rischio in termini di riduzione del rischio stesso di

sviluppare DSA. Pertanto le evidenze fornite dagli studi individuati non sono

sufficienti a stabilire se effettivamente gli interventi rivolti a soggetti in

condizioni di rischio di DSA siano o meno efficaci nel modificare la storia

naturale del disturbo (intendendo con questa espressione una riduzione del

rischio di sviluppare DSA).

Esistono interventi in grado di modificare la

storia naturale del disturbo?

Raccomandazione 2: Gli studi a disposizione, sia revisioni sistematiche con meta-

analisi sia studi clinici randomizzati, sono concordi nel sostenere nell’immediato

un’efficacia di entità moderata di interventi mirati a migliorare l’apprendimento

della lettura e dell’ortografia.

Questi interventi sono condotti sia durante la scuola d’infanzia sia durante il primo

anno di scuola primaria e sono erogati prevalentemente da insegnanti formati allo

scopo. Le caratteristiche di questi interventi sono:

-le abilita da insegnare devono essere rese esplicite;

- devono essere intensivi: sessioni di circa 15-30 minuti l’una, possibilmente tutti i

giorni e comunque non meno di due volte alla settimana, individuali o in piccoli gruppi,

per un totale di 1-2 mesi;

-devono comprendere: attività per favorire le abilita meta-fonologiche (es.

segmentazione e fusione fonemica) e l’associazione tra grafemi e fonemi, esercizi

per lo sviluppo del lessico e la lettura di testi.

La misura degli esiti ottenuti in seguito a questi interventi (la cosidetta “Risposta

all’Intervento”, ossia Response to Intervention o Response to Treatment)

costituisce un elemento utile e importante per individuare quei soggetti che

permangono “resistenti” cioe che non manifestano miglioramenti significativi.

Questi soggetti si confermerebbero come maggiormente a rischio, presentando le

caratteristiche che raccomandano un invio ai Servizi Specialistici

Esistono interventi in grado di modificare la

storia naturale del disturbo?

Raccomandazioni per attivare un trattamento riabilitativo

1- motivazione e disponibilità da parte dell’utente e dei suoi genitori 2- quando c’è una condizione clinica che limita in modo grave l’autonomia nell’utilizza dell’abilità 3- nelle situazioni “a rischio”

Raccomandazioni per attivare un trattamento

abilitativo

Adozione dei criteri per stabilire se un trattamento consente di ottenere un cambiamento clinicamente significativo della prestazione Definizione dei criteri per interrompere il trattamento Quale frequenza e durata deve avere il trattamento Quale modello di programma si raccomanda (obiettivo, procedure, strumenti, operatore) Trattamento ambulatoriale, domiciliare, misto?

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2a el 3a el 4a el 5a el 1a med 2a med 3a med 1 sup

sill

/sec

stima velocità attesa lettura di parole

Iozzino

Tressoldi

Stella et al.2001

Normolettori

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2a el 3a el 4a el 5a el 1a med 2a med 3a med

sill

/sec

stima velocità attesa lettura di brano

Tressoldi

Stella et al.2001

Iozzino, Campanini

Normolettori

Tressoldi, Vio (2012). Il trattamento dei DSA” – nuova edizione Ed. Erickson

Trattamento: prima di iniziare!

Prima di impostare un trattamento è importante:

• Considerare le “priorità”

• Favorire una corretta comprensione del problema da

parte di genitori ed insegnanti

• Condividere con il bambino/ragazzo gli scopi per

farlo sentire parte attiva

• Valutare le risorse a disposizione

Trattamento: presupposti

• si deve basare su un modello chiaro e evidenze

scientifiche

• è efficace se migliora l’evoluzione del processo più

della sua evoluzione naturale attesa

• va regolato sulla base dell’effettiva efficacia

dimostrabile

• deve essere erogato quanto più precocemente

possibile

Trattamento: scopi principali

Scopi del trattamento:

• favorire la migliore evoluzione possibile

• fornire gli strumenti per imparare ad utilizzare “strade

alternative” per poter risolvere un determinato

compito di apprendimento

• aiutarli a “gestire ” nel modo migliore la situazione di

difficoltà

• evitare che si sviluppino altre forme di disagio

INTERVENTI SULLE ABILITA’ GENERALI

Parola chiave: intervenire su abilità visuopercettive, linguistiche e psicomotorie perché se un bambino non impara è per un deficit a carico di queste.

Logica: bambini con DSA presentano deficit in abilità di base (memoria, linguaggio, percezione visiva, pensiero..) che a loro volta sono implicate negli apprendimenti scolastici.

Limiti approccio:

• stretto nesso causale deficit abilità generali DSA

• psicomotricità per riabilitazione lettura?

Interventi

INTERVENTI SULLE COMPONENTI DEL PROCESSO

Parola chiave: identificazione dell’abilità deficitaria

Metodo: esercitare la prestazione deficitaria e promuovere gli elementi che la costituiscono

Errori fonologici nella lettura

Manipolazione di suoni

Consapevolezza fonologica

Processi di conversione

G-F

Vantaggio: compiere operazioni più sottili e creare interventi mirati

Rischio: operare arbitrarie scomposizioni e semplificare eccessivamente il compito, perdendo la visione d’insieme

Interventi

Consapevolezza fonologica

Abilità visive

Consapevolezza fonologica

PROVE ESERCIZI

Ripetizione di non parole (PRCR 2)

Analisi/sintesi uditiva (CMF)

Denominazione veloce di oggetti (RAN)

Discriminazione uditiva (BVN)

Perrotta “Giocare con le parole”

Orsolini “Esercizi di consapevolezza fonologica”

Gruppo MT: “La prevenzione e il trattamento delle difficoltà di lettura e scrittura”

Pinto e Bigozzi: Laboratorio di lettura e scrittura

Abilità visive

Ricerca visiva di (PRCR 2)

Ricerca di sillaba (PRCR 2)

Moresco: “Occhio alla lettera”

Vannini ed: “Lectras”

Andrich e Miato: “Lettura di base 2”

NO

NO

Lettura fonologica

Lettura lessicale

Lettura fonologica

Lettura di parole vs non parole (Batteria dislessia e disortografia)

Moresco: “Fondiamo le letterine”

Cazzaniga e al.: “Dislessia e trattamento sublessicale”

Reading Trainer

Lettura lessicale

Valutazione lessico posseduto, accentazione parole irregolari e comprensione di omofone (Batteria dislessia e disortografia)

Vannini ed. : “Flash word”

Anastasis ed. “Battaglia Navale”, “Il gioco della rana”, “Tachistoscopio”

PROVE ESERCIZI

Rivedere la diagnosi e verificare le cause secondarie alla spiegazione delle difficoltà

NO

NO

A partire dall’anno 2000, in Italia, diversi gruppi di ricerca hanno condotto studi di efficacia di trattamenti per la dislessia e dopo circa 10 anni è possibile fare una sintesi di quanto emerso da questi contributi.

Oltre alle misure di efficacia, vale a dire dei cambiamenti delle prestazioni di lettura osservati dopo il trattamento, sono state ricavate anche misure di efficienza, ricavate dal calcolo del cambiamento osservato rispetto al numero di ore medio del trattamento ricevuto. La misura di efficienza risponde quindi alla domanda: «quante ore sono necessarie per ottenere un certo cambiamento della lettura?»

Tressoldi e Vio (2011) Studi italiani sul trattamento della dislessia evolutiva: una sintesi quantitativa. Dislessia, Vol. 8, n. 2, pp. 163-172.

Da Tressoldi, Brenbati, Donini, Iozzino e Vio, (2012) Treatment of dyslexia in a regular orthography: efficacy and efficiency (cost-effectiveness). Comparison between home vs clinic-based treatments.

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Clinic Home-1 Home-2 Treatments

Text

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Clinic Home-1 Home-2 Treatments

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EFFICACIA

EFFICENZA

Sintesi delle evidenze di efficacia ed efficienza degli studi condotti in Italia

-0,1

6E-16

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Brano Parole Nonp

sill

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Balance

Neurops

Lessicale

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Brano Parole Nonp

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/sec

Subless

Balance

Neurops

Lessicale

Confronto efficacia (miglioramenti pre – post trattamento

Confronto efficienza (miglioramenti per ora di trattamento)

Modello Ore medie

DS

Sublessicale n.21

19,4 9,8

Lessicale n.4 23,6 14,6

Balance n.5 24,4 0,9

Neuropsicologico n.5

56,8 39,3

la maggiore efficacia dei trattamenti sublessicali e neuropsicologici, i primi perché permettono una maggiore generalizzazione di quanto appreso, i secondi perché probabilmente potenziano abilità cognitive trasversali alla lettura stessa di brani, parole e non parole. Dalle misure di efficienza si evidenzia però che questi risultati sono ottenuti con tempi più rapidi dai trattamenti sublessicali, quasi la metà rispetto a quelli neuropsicologici

Considerazioni conclusive

TRT dei Centri

1. Abilmente: due sedute settimanali ambulatoriali, durata 1 h; lavoro al computer 25 minuti (Winabc 15 minuti; tachistoscopio, tiro al bersaglio, invasori.

2. NPI – San Donà di Piave: 8-10 min per cinque giorni, trt domiciliare con wianbc ver 4

3. NPI – Savigliano, lettura con Winabc per 20-30 minuti tutti i giorni a domicilio

4. Centro Regionale Roma: trattamento domiciliare con Reader, 10 minuti ogni giorno

5. Centro Ripamonti: trattamento ambulatoriale (una volta la settimana per un periodo di 8/12 mesi), con proposte di lavoro a domicilio; il TRT comprende specifici esercizi fonologici, metafonologici, visuo-percettivi, di decodifica, lessicali e di riconoscimento rapido della parola.

Trattamento della dislessia evolutiva: un confronto multicentrico di efficacia ed efficienza, Dislessia, Vol. 4, n. 2, maggio 2007 (pp. 143-162)

Quali considerazioni?

Il TRT ambulatoriale può personalizzare l’intervento

Il TRT ambulatoriale può fornire sostegno agli aspetti emotivo motivazionali del bambino

Questo però rende difficile l’individuazione degli elementi critici che producono il cambiamento

Come procedere al

Trattamento

Ambulatoriale Vs

Domiciliare

Le variabili

Gravità quadro clinico (come definirla?)

Comorbidità e/o specificità del Disturbo

Età dei pazienti

Disponibilità computer (vs. altre procedure)

Costo economico del trattamento

Caratteristiche e dinamiche familiari (organizzazione del tempo, impegni pomeridiani, ecc.)

Caratteristiche dei genitori

Come procedere?

Liste d’attesa o tentare il trattamento domiciliare?

Definire la scansione ed i tempi di trattamento

Contratto con il paziente

Coinvolgimento dei genitori e condivisione degli obiettivi

Scelta degli strumenti di riabilitazione

… il trattamento domiciliare sortisce gli effetti desiderati…

Ma se il trattamento domiciliare non funziona?

Modalita’ di effettuazione del trattamento:

Soggetti 29 di 3^, 4^ e 5^ elementare

- Domiciliare (N= 14)

- Ambulatoriale (N=15)

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1

1,5

2

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1 2

prima e dopo

vl

(sil

l/t)

DOM

AMB

MT lettura prima e dopo il trattamento (velocità)

0

2

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16

errori 1 errori 2

DOM

AMB

MT lettura prima e dopo il trattamento (errori)

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VL1 VL2 VL3

DOM

AMB

MT lettura prima, dopo il trattamento e dopo un anno

(velocità)

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DOM

AMB

MT lettura prima, dopo il trattamento e dopo un anno

(velocità)

MT lettura prima, dopo il trattamento e dopo un anno

(errori)

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9

err1 err2 err3

DOM

AMB

Confronto tra trattamenti ambulatoriali e domiciliari

Tressoldi, P.E., Iozzino, R., Vio, C. (2007). Psicologia Clinica dello Sviluppo,27-37.

In generale è possibile osservare che

I soggetti con TRT domiciliare ottengono migliori risultati nella velocità

I soggetti sottoposti a TRT ambulatoriale ottengono migliori risultati in accuratezza nella lettura del brano.

Dopo un anno, si verifica una diminuzione degli errori di lettura nel gruppo di bambini trattati a domicilio (anche se in misura inferiore rispetto al gruppo AMBU).

IL TRT DOMICILIARE

Si dimostra efficace indipendentemente dal livello di gravità iniziale e dall’età

in tempi relativamente brevi,

con intensità di trattamento non superiori alle 8 ore al mese

Resta sempre da approfondire le motivazione per le quali alcuni soggetti non modificano le prestazioni inziali.

Per quanto tempo riabilitare?

Esiti dopo due e tre cicli di trattamento

(Tressoldi, Iozzino, Vio, 2007).

n. 17. Cicli di sedute di 45 min. bisettimanali per 3 mesi

Evoluzione della velocità di lettura dopo 2 cicli di

trattamento

1,04

1,42 1,42

1,72

0,881,03

1,161,31

0,680,81 0,85

0,95

0,5

1

1,5

2

2,5

Pre 1° ciclo Post 1° ciclo Pre 2° ciclo Post 2° ciclo

sil

l/sec

Brano

Parole

Nonparole

Evoluzione della lettura di 27 soggetti dislessici, dopo tre cicli di circa tre mesi l’uno intervallati da circa tre mesi

1,15

1,72 1,61 1,65

2,03 2 2

2,36 2,42

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

pre-

trattamento

ciclo 1

pre-

trattamento

ciclo 2

pre-

trattamento

ciclo 3

sill/sec

Evol. Osservata

Evol. Attesa

Sviluppi del TRT DOM

Definizione di un contratto con il paziente?

Controlli ravvicinati sul lavoro (es. una volta la mese?), con la verifica degli esercizi svolti

Il progetto RI. DI. (reading trainer, sillabe…)

Riabilitazione a Distanza

La riabilitazione a distanza dovrebbe creare sistemi che offrono vantaggi sia ai clinici che ai pazienti. Ai clinici perché consentono tanto di prendere in carico un maggior numero di pazienti senza aumentare le risorse quanto di aumentare l'efficacia della terapia, monitorando a distanza l'attività e le performance del paziente. Ai pazienti perché l'accurato monitoraggio dell'attività domestica consente di diminuire i disagi di un'alta frequenza di visite in studio.

Anastasis ha sviluppato due diversi sistemi di riabilitazione a distanza: Reading Trainer e Ri-Di & Sillabe.