Dipartimento di Psicologia GeneraleUniversità degli Studi di Padova

L.I.RI.P.A.C. - Laboratori Interdipartimentali per la Ricerca Psicologica Applicata e ClinicaVia Belzoni, 80-35121 Padova TEL. 049/8278450

Servizio per i disturbi dell’apprendimentohttp://sda.psy.unipd.it

SEMINARIO DI FORMAZIONE

Il trattamento della dislessia evolutiva basato sulle evidenze28 Settembre 2007

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Obiettivi formativi

• Aggiornamenti sulle procedure divalutazione (Vio)

• Aggiornamenti sulla metodologia e leevidenze di efficacia dei trattamenti(Tressoldi)

• Metodologia per la definizione di unprogetto riabilitativo (Tretti)

• Esempi di procedure e strumenti per iltrattamento (Tretti, Englaro, Cazzaniga)

2

3

Aggiornamenti sulla metodologiae le evidenze di efficacia dei trattamenti

Patrizio E. Tressoldi

(Dipartimento di Psicologia Generale, Università diPadova)

27/9/07

4

I disturbi specifici di lettura (velocità ecorrettezza) possono migliorare con un

trattamento specifico?

Se la risposta fosse “NO”, non ci rimarrebbe che:

Aiutare l’alunno a gestire:

- disagi emotivi (ansia, disistima, aggressività, demotivazione…)-insuccesso e scarso rendimento scolastico;

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Adattando le proposte didattiche alle loro difficoltàutilizzando misure compensative e dispensative,magari non come suggerito qui sotto:

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Per fortuna la risposta è “SI”

In questi ultimi anni, sono stati pubblicati diversi studirealizzati in Italia, sull’efficacia di trattamenti per questoscopo

Ricerche sul trattamento della dislessia

• Allamandri, V., Brenbati, F., Donini, R., Iozzino, R., Ripamonti, I., Vio, C., Mattiuzzo, T. e Tressoldi, P.E.(2007). Trattamento della dislessia evolutiva: un confronto multicentrico di efficacia ed efficienza.Dislessia, 143-162.

• Facoetti A. (2000). Sperimentazione del metodo Geiger-Lettvin. Convegno "Le nuove frontiere delriabilitare: La dislessia, metodologie d'intervento", 13-14. Bosisio Parini.

• Lorusso M.L., Facoetti A., Molteni M. (2004). Hemispheric, attentional and processing speed factors inthe treatment of developmental dyslexia. Brain and Cognition,55,341-348.

• Lorusso, M.L.; Facoetti, A.; Toraldo, A.; Molteni, M. (2005). Tachistoscopic Treatment of DyslexiaChanges the Distribution of Visual-Spatial Attention. Brain and Cognition, 57,135-142.

• Lorusso,M.L., Facoetti A., Paganoni, P., Pezzani, M. and Molteni, M. (2006). Effects of VisualHemisphere-specific Stimulation versus Reading-focused Training in dyslexic children.Neuropsychological Rehabilitation, 2,194-212.

• Lorusso, M. L. e Cattaneo, C. (2007). Stimolazione emisfero-specifica secondo il metodo Bakker per iltrattamento della dislessia evolutiva: risultati e followup. Saggi, 2 …..

• Judica, A., De Luca, M., Spinelli, D & Zoccolotti, P. (2002) Training of developmental surface dyslexiaimproves reading performance and shortens eye fixation duration in reading. NeuropsychologicalRehabilitation, 12,3,177-198.

• Tressoldi, P.E., Lonciari, I. & Vio, C. (2000) Results of the treatment of specific developmental readingdisorder, based on the single and dual-route models. Journal of Learning Disabilities, 33,3,278-285.

• Tressoldi, P.E., Vio, C., Lorusso, M.L., Facoetti, A.,Iozzino, R.. (2003) Confronto di efficacia ed efficienzatra trattamenti per il miglioramento della lettura in soggetti dislessici. Psicologia Clinica dello Sviluppo,7,3,481-493.

• Tressoldi, P.E., Iozzino, R., Vio, C. (2007). Ulteriori evidenze sull’efficacia dell’automatizzazione delriconoscimento sublessicale per il trattamento della dislessia evolutiva. Psicologia Clinica delloSviluppo,27-37.

• Tressoldi, P.E., Iozzino, R., Vio, C. (2007). Efficacy of an intervention to improve fluency in children withdevelopmental dyslexia in a regular orthography. Journal of Learning Disabilities,40,203-209.

• Riccardi Ripamonti I., Truzoli R. e Salvatico T. (2004), Analisi di efficacia dell'approccio fonologico-lessicale nel trattamento delle difficolta' di letto-scrittura, Dislessia, 1, 3, 309-338.

• Saracino, S., Stella, G. (2007). Analisi dell’efficacia di un trattamento lessicale nella dislessia. Dislessia,4,223-240

• Vio, C., Mattiuzzo, T. (2005). Il trattamento dei disturbi specifici della lettura e della scrittura: uncontributo metodologico. In P.Bisiacchi e P.E. Tressoldi (a cura di). Metodologia della riabilitazione dellefunzioni cognitive. Carocci. Roma

• Zoccolotti.P., De Luca. M., Judica, A.e Spinelli, D. (2007). Un progetto di studio ed intervento sui disturbispecifici dell’apprendimento della lettura in bambini italiani. Saggi, 2, …… 7

Ricerche sul trattamento dell’ortografia

• Bigozzi, L., de Bernart, D., Falaschi, E. (2007). Uno studiosull’efficacia di un intervento di potenziamento lessicale-ortografico sul trattamento del disturbo di apprendimentodell’ortografia, Dipav, 18, 1-3.

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NOTE METODOLOGICHE

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E’ tempo che anche le scelte educative e riabilitativesiano BASATE SULLE EVIDENZE e non solo sulle

opinioni!!

Come si controllano le evidenze?

- Leggendo le fonti e non solo la pubblicità o ladivulgazione e cercando:

- I criteri di selezione dei soggetti (casuale, scelti,autoselezione….)- Come è stata valutata la situazione iniziale (provestandardizzate, ad hoc, descrizione soggettiva …..)

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- C’è una descrizione dettagliata (riproducibile) deltrattamento (materiali, procedure, istruzioni, …)?

- Alla fine del trattamento sono stati applicati gli stessistrumenti applicati all’inizio?

-Come sono documentati gli eventuali cambiamentiindotti dal trattamento?

- i cambiamenti osservati (se presenti) sono maggioririspetto a quanto stimato senza interventi specifici?

- i cambiamenti sono compatibili con quanto previsto?

- i cambiamenti sono clinicamente significativi?

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25 Marzo 2001 (Corriere Salute)

Come si scopre e si cura la dislessia nel bambino

Uno studio pubblicato di recente da un gruppo diricercatori dell'Ospedale San Raffaele di Milano ha

aperto nuove frontiere nella conoscenza di undisturbo abbastanza frequente tra i bambini, la

dislessia. Gli scienziati sono riusciti a individuare laparte di cervello che, nei dislessici, non si attiva

durante la lettura e la scrittura. Svelando così la basebiologica del disturbo. E aprendo la strada della

ricerca per una cura farmacologica.

Esempio di divulgazione

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Qual’era invece il contenuto della ricerca?A cultural effect on brain function

E. Paulesu1, E. McCrory, F. Fazio, L. Menoncello, N. Brunswick, S. F. Cappa,M. Cotelli,

G. Cossu, F. Corte, M. Lorusso, S. Pesenti, A. Gallagher, D. Perani, C. Price,C. D. Frith,

and U. Frith. Science 16 March 2001:Vol. 291. no. 5511, pp. 2165 - 2167

Figure 3. Brain areas activated in normal and dyslexic readers fromthree countries: United Kingdom, France, and Italy. The first rowshows the activations revealed by conjunction analysis of theindependent effects of reading minus baseline in the six groups ofnormal controls (A) and in the six groups of dyslexics (B) . (C) Thefigure shows the brain areas that were significantly more active in all

l d t ll d l i d

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Livelli di prova

Prove di tipo I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o darevisioni sistematiche di studi randomizzati.

Prove di tipo II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegnoadeguato.

Prove di tipo III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlliconcorrenti o storici o loro metanalisi.

Prove di tipo IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o lorometanalisi.

Prove di tipo V Prove ottenute da studi di casistica ("serie di casi") senzagruppo di controllo.

Prove di tipo VI Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati diesperti come indicato in linee guida o consensus conferences, o basata suopinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida.

Vedi esempi nel sito www.LineeGuidaDSA.it

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Lo stato delle evidenze inItalia

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Per quanto riguarda velocità e correttezza di lettura, daqualche anno è possibile confrontare i risultati di diversiapprocci riabilitativi perché si utilizzano gli stessistrumenti di valutazione e precisamente:

-Prove di lettura di brani della batteria MT(Cornoldi, gruppo MT, Edizioni OS);

- Prove di lettura di liste di parole e nonparole dellabatteria per la valutazione della dislessia edisortografia evolutiva (Sartori, Job, Tressoldi,Edizioni OS).

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amicizia

a mi ci zia

amicizia

Con riferimento ad un modello di lettura sostanzialmente condiviso

Quali sono le caratteristiche dei trattamenti più efficaci?

18

19

-I cambiamenti sono possibili dalla 3a elementare alla 3a media;

- Il livello di miglioramento non dipende dal livello di gravitàiniziale;

- I trattamenti più efficaci sono quelli che richiedono unaautomatizzazione del processo di riconoscimentosublessicale e lessicale dopo una normalizzazione dellacorrettezza;- I trattamenti più efficaci normalizzano la correttezza dilettura;

- I trattamenti più efficaci ottengono in quattro mesi omeno, un miglioramento della velocità di lettura pari aquello atteso in un anno;

- I trattamenti più efficaci possono essere realizzati siaambulatorialmente che a domicilio;

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Numerosità e percentuali di soggetti che raggiungono il criterio dinormalità

nella correttezza di lettura

Allamandri, Brenbati, Donini, Iozzino, Ripamonti, Vio, Mattiuzzo eTressoldi , 2007. Dislessia, 143-162.

21Allamandri, V., Brenbati, F., Donini, R., Iozzino, R., Ripamonti, I., Vio, C., Mattiuzzo,T. e Tressoldi, P.E. (2007). Dislessia, 143-162.

Tressoldi, P.E., Vio, C., Lorusso, M.L., Facoetti, A.,Iozzino, R.. (2003).Psicologia Clinica dello Sviluppo, 7,3,481-493.

22

23

Stima dell’evoluzione annuale “spontanea” della lettura

Normolettori = .42 (brano) .52 (parole) .28 (nonparole) sill/sec x Classe

Dislessici = .3 (brano e parole); .14 (nonparole x Classe

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Allamandri, V., Brenbati, F., Donini, R., Iozzino, R., Ripamonti, I., Vio, C.,Mattiuzzo, T. e Tressoldi, P.E. (2007). Dislessia, 143-162.Descrizione sintetica delle principali differenze tra i trattamenti inclusi nellostudio

Centro Sede trattamento Duratasessioni(min)

Correttezza Velocità Generalizzazione

Abilmente Ambulatoriale 45 Uso Softwareed esercizi adhoc

Uso softwarediversi

SI

San Donà Domiciliare 8-10 OpzionisoftwareWinABC

SoftwareWinABC[1]

NO

Savigliano Domiciliare 20-30 OpzionisoftwareWinABC

SoftwareWinABC

NO

Roma Domiciliare 10 OpzionisoftwareReader

SoftwareReader[2]

NO

Ripamonti Ambulatoriale 45 Esercizi adhoc

Esercizi adhoc

SI

[1] www.impararegiocando.it[2] Per informazioni: dr. Iozzino

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Confronto tra trattamenti ambulatoriali e domiciliari

Tressoldi, P.E.,Iozzino, R., Vio, C.(2007). PsicologiaClinica delloSviluppo,27-37.

Allamandri, V., Brenbati, F.,Donini, R., Iozzino, R.,Ripamonti, I., Vio, C.,Mattiuzzo, T. e Tressoldi,P.E. (2007). Dislessia,143-162.

Medie e intervalli di fiducia del cambiamento della velocità di letturarispetto all’intensità (ore al mese) dei diversi trattamenti.

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Confronto tra dislessici dalla 2a alla 4a elementare e dislessici dalla 1a alla3a media

(Tressoldi, Lorusso, Brenbati, Donini, Dyslexia , inpubblicazione)

27

Cosa succede se si ripete il ciclo di trattamento ?

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Esiti dopo due e tre cicli di trattamento

(Tressoldi, Iozzino, Vio, 2007).

n. 17. Cicli di sedute di 45 min. bisettimanali per 3 mesi

Evoluzione della velocità di lettura dopo 2 cicli ditrattamento

1,04

1,42 1,42

1,72

0,881,03

1,161,31

0,680,81 0,85

0,95

0,5

1

1,5

2

2,5

Pre 1° ciclo Post 1° ciclo Pre 2° ciclo Post 2° ciclo

sill

/sec Brano

Parole

Nonparole

29

Evoluzione della lettura di 27 soggetti dislessici, dopotre cicli di circa tre mesi l’uno intervallati da circa tre

mesi

1,15

1,72 1,61 1,65

2,03 2 2

2,36 2,42

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

pre-trattamento

ciclo 1

pre-trattamento

ciclo 2

pre-trattamento

ciclo 3

sill/

sec Evol. Osservata

Evol. Attesa

30

Dati individuali cambiamenti lettura di brano

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Pre 1° ciclo Post 1° ciclo Pre 2° ciclo Post 2° ciclo

sill

/se

c

Esiti dopo due cicli di trattamento

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

Abilmente Ripamonti Savigliano San Donà Roma

sill

/sec

31

Ulteriori evidenze delle notevoli differenze individuali in risposta al trattamento (da Allamandri ecoll. 2007)

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- ogni ciclo di trattamento ottiene in media uncambiamento simile;

-nel periodo di non trattamento, l’evoluzionespontanea è quasi nulla,ma non c’è regressione;

-I miglioramenti con due cicli di trattamentoall’anno raggiungono e superano il doppiodell’evoluzione spontanea attesa, e raggiungonoquello dei normolettori;

In sintesi:

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La comorbidità con altri disturbidell’apprendimento è un fattore

penalizzante?

Dai dati finora raccolti (Allamandri e coll.2007), non si evidenzia nessunadifferenza negli esiti tra alunni con esenza comorbidità

Interventi con alunni di 2° elementare con ritardo marcato

Vio, C., Tretti L. (in preparazione)

caratteristiche dei soggetti: 9 bambini diclasse 2° della scuola primaria

�risorse cognitive nella norma

�ritardo nell’acquisizione delle capacità dilettura: lettura di brano (assente o sill/sec.<.3), lettura di parole isolate e non-parole(assente o limitate: massimo 3/8 parolebisillabe piane)

�Poca accuratezza o estrema lentezza nelriconoscimento delle lettere

�prestazioni inferiori alla norma nelle prove diripetizione di parole senza senso

il trattamento:- Utilizzo prevalente software “Occhio alla

lettera”durata : 4 mesi5 bambini in contesto ambulatoriale, 4 in

contesto domiciliare

frequenza: due sedute settimanali di 30’ incontesto ambulatoriale; 15’ al giorno peralmeno sei giorni alla settimana, in contestodomiciliare

Incremento del gruppo di soggettinella velocità di lettura di brano,

dopo il trattamento:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Brano pre Brano post

1 anno

4 mesi

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .3 sill/sec.

(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

sill/sec.

Incremento del gruppo di soggettinella velocità di lettura di parole,

dopo il trattamento:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

let par pre let par post

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .29 sill/sec.(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

sill/sec.

4 mesi

1 anno

Incremento del gruppo di soggettinella velocità di lettura di non-parole,

dopo il trattamento:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

let np pre let np post

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .15 sill /sec.(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

sill/sec.4 mesi

1 anno

Incremento dei singoli soggettinella velocità di lettura di brano,

dopo il trattamento:

incremento atteso per evoluzione naturale in un anno = .3(Tressoldi, Stella, Faggella, 2001)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

sill/sec.

1 anno

41

Questioni aperte

- Integrazione trattamento – strumenti compensativi;- Comprensione delle ampie differenze individuali;- Definizione condivisa di “cambiamento clinicamentesignificativo”;-……..

Proposta di criteri per stabilire quando uncambiamento può considerarsi clinicamente

significativo(Tressoldi, Vio: Significatività clinica negli studi di efficacia dei trattamenti per i disturbidell’apprendimento: una proposta. Psicologia Clinica dello Sviluppo, in pubblicazione)

Indici qualitativi:- percezione soggettiva dell’utente di sentirsi miglioratocorrelata ad un aumento dell’uso autonomo e non indottodall’esterno della lettura;- giudizio di miglioramento da parte degli insegnanti con laconferma di un uso più autonomo della lettura.

Indici quantitativi.Per la velocità: un cambiamento che superi quella attesa dallacosiddetta evoluzione naturale, quantificandone la percentuale disuperamento. Ad es. se il miglioramento atteso è di .3 sillabe alsecondo ed il trattamento ha ottenuto un miglioramento di .6 sillabeal secondo, si può affermare che si è ottenuto un cambiamento del100% superiore a quello atteso.

Per la correttezza: una riduzione di almeno il 50% del numero dierrori.

Per la lettura

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Per l’ortografia e la velocità di scrittura

Indici qualitativi:- il giudizio di sentirsi migliorato da parte dell’utente;- il giudizio di miglioramento da parte degli insegnanti con la conferma diuna riduzione evidente anche da una ispezione visiva dei quaderni;- una più efficiente capacità di revisione autonoma degli errori anche consegnalazione esterna degli stessi es. da parte dell’insegnante.

Indici quantitativi:Per l’ortografia: una riduzione di almeno il 50% degli errori evidenziatiprima dell’intervento;

Per la velocità: un recupero superiore a quello atteso dal passaredel tempo rispetto alla situazione iniziale. Ad esempio, se la velocità discrittura di numeri di un alunno di quarta elementare è di 40 grafemi primadell’intervento e quindi nella norma per la fine della seconda elementare (Media= 69 - due deviazioni standard (14x2) = 41). Alla fine di un intervento durato seimesi dovrebbe almeno aver superato quanto atteso alla metà della terzaelementare che equivale a 48 (Media = 76 – due deviazioni standard (14x2) =48).

Esempi di domande per raccogliere la valutazione soggettiva

Per l’utente:

Rispetto all’inizio del trattamento, come giudichi attualmente la tua velocità

(accuratezza) di lettura ?

Per genitori ed insegnanti:

Rispetto all’inizio del trattamento, come giudica attualmente la velocità

(accuratezza) di lettura di …….?

peggiorata invariata un po’ migliorata molto migliorata

peggiorata invariata un po’ migliorata molto migliorata